11整理ppt慢性心衰診療新進(jìn)展

—2012年ESC心衰指南解讀2整理ppt2012年ESC心衰指南解讀新指南的基本特點(diǎn)新指南的基本要點(diǎn)新指南推薦的診斷流程新指南主要變化新指南推薦的治療流程3整理ppt新指南基本特點(diǎn)

內(nèi)容豐富表述清晰實(shí)用性強(qiáng)4整理ppt內(nèi)容豐富涵蓋慢性和急性心衰，收縮性和舒張性心衰心衰診斷、檢查及心功能評估心衰治療方法推薦：藥物、外科手術(shù)及器械心衰并發(fā)癥和基本病因及其對預(yù)后影響和處理要點(diǎn)，內(nèi)容幾乎涉及心衰的所有臨床領(lǐng)域5整理ppt表述清晰推薦藥物或其他方法均有獲益證據(jù)支持慢性收縮性心衰推薦主要基于預(yù)后指標(biāo)每一項(xiàng)推薦均說明推薦水平和證據(jù)等級復(fù)習(xí)了迄今為止所有心衰臨床試驗(yàn)及結(jié)果幾乎看不到含糊其辭、模棱兩可的說法6整理ppt實(shí)用性很強(qiáng)詳細(xì)介紹了慢性心衰診斷及治療流程急性心衰處理流程各種藥物及方法推薦表格7整理ppt新指南基本要點(diǎn)8整理ppt定義心衰是一種臨床綜合征，由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，患者有典型癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。9整理ppt心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF)收縮性心衰典型心衰癥狀典型心衰體征LVEF<40%射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-PEF)舒張性心衰

典型心衰癥狀典型心衰體征LVEF正?；蜉p度降低左心室未擴(kuò)大有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病10整理ppt心衰患者推薦檢查項(xiàng)目12導(dǎo)聯(lián)心電圖胸部X線超聲心動圖心臟核磁共振成像（CMRI）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液生化檢測甲狀腺功能BNP、

NT-proBNPMR-proANP新指南建議用中間區(qū)域心房利鈉肽前體（MR-proANP）11整理pptBNP的價(jià)值急性起病或癥狀惡化與癥狀緩慢發(fā)作患者，排除域值不同新指南建議用中部心房利鈉肽前體（MR-proANP

）來排除可疑急性心衰患者，其排除閾值為120pmol/L急性起病患者最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為300pg/mL，BNP為100pg/mL。在非急性患者，診斷心衰敏感性和特異性較低，最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為125pg/mL

，BNP為35pg/mL

。BNP能否指導(dǎo)心衰的治療尚存爭議12整理ppt疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG胸片超聲心動圖超聲心動圖BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPECG正常和NT-proBNP<300或BNP<100pg/mlECG異常或NT-proBNP≥300或BNP≥100pg/mlECG異?；騈T-proBNP≥125或BNP≥35pg/mlECG正常和NT-proBNP<125或BNP<35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖若證實(shí)心衰，則明確病因和啟動必要的治療治療可降低BNP，BNP升高見于多種原因選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率對急診患者推薦超聲心動圖優(yōu)先(藍(lán)色)對非急診患者推薦BNP優(yōu)先(紅色)心衰診斷流程圖13整理ppt新指南主要變化MRAs適應(yīng)癥擴(kuò)大；竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定獲治療心衰適應(yīng)癥CRT適應(yīng)癥擴(kuò)展；冠脈血運(yùn)重建對心衰治療作用的新評價(jià)，更積極地推薦用于冠心病伴心衰患者；心室輔助裝置不斷增長，推薦用于嚴(yán)重心衰經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入術(shù)獲得肯定。14整理ppt治療心衰證據(jù)確鑿藥物推薦獲益證據(jù)確鑿藥物用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ級患者，主要包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（ⅠA），以降低心衰住院和早亡的危險(xiǎn)。15整理ppt在有癥狀收縮性心衰患者中，MRA已替代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），成為三種關(guān)鍵神經(jīng)激素受體阻滯劑之一。EMPHASIS-HF研究擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰范圍(從NYHAⅢ-Ⅳ級擴(kuò)大至Ⅱ-Ⅳ級)醛固酮受體拮抗劑（MRA）16整理ppt醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)證擴(kuò)展

建議經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑充分治療后仍有癥狀(NYHAClassII-IV)

心衰患者以及射血分?jǐn)?shù)≤35％患者，應(yīng)用

MRA如安體舒通或依普利酮以降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。17整理ppt獲益證據(jù)稍欠藥物

18ARB對EF≤40％(NYHAII-IV級)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推薦應(yīng)用ARB(應(yīng)接受β-阻滯劑和MRA)以降低心衰住院和早亡危險(xiǎn)

IAARB對EF≤40％(NYHAI-IV級)、盡管用了ACEI和β-阻滯劑仍持續(xù)存在癥狀、不能耐受MRA患者，推薦用以降低心衰住院危險(xiǎn)

IA18整理ppt伊伐布雷定（ivabradine）首次寫進(jìn)指南

伊伐布雷定竇性心律、EF≤35％、用最大耐受量β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA治療，心率仍≥70bpm，且癥狀持續(xù)存在

(NYHAII-IV級)患者，考慮應(yīng)用以降低心衰住院危險(xiǎn)IIaB

伊伐布雷定對竇性心律、EF≤35％、心率≥70bpm，不能耐受β-阻滯劑患者，可考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn)

IIaC新指南將降低心率列為心衰特定治療目標(biāo)

19整理ppt其他可以考慮藥物利尿劑：用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留患者

雖然尚無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀地高辛：用以降低心衰住院危險(xiǎn)(Ⅱb，B)肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類：長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA）：用以降低心衰住院和早亡危險(xiǎn)(Ⅱb，B)20整理ppt不予推薦藥物

有害不予推薦的藥物噻唑烷類降糖藥鈣拮抗劑非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑ACEI和醛固酮拮抗劑加ARB3種藥合用未證實(shí)有益不推薦藥物他汀類腎素抑制劑口服抗凝藥,除伴房顫伴房顫心衰患者中，伴嚴(yán)重腎功能不全者禁用新型口服抗凝藥。21整理ppt有癥狀心衰、左室功能障礙伴高血壓：在ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑3種藥中先選擇1-2種應(yīng)用，血壓仍未控制者，可依序加噻嗪類利尿劑（Ⅰ/C）、氨氯地平（或）非洛地平（Ⅱa/B）、肼苯達(dá)嗪（Ⅰ/A）。22整理ppt有癥狀心衰伴穩(wěn)定型心絞痛治療推薦①首先考慮β受體阻滯劑；②仍有心絞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯類（Ⅰ/A）、氨氯地平（Ⅰ/A）、尼可地爾（Ⅱb/C）；③兩藥合用仍有心絞痛，考慮冠脈血運(yùn)重建，或加用第3種藥（可在上述藥物中選擇）；④不推薦尼可地爾、硝酸酯類聯(lián)用23整理ppt尼可地爾24整理ppt非外科器械治療新指南建議，癥狀較輕、維持竇性心律的HF-REF患者應(yīng)考慮接受心臟再同步化治療（CRT）。伴房顫和非左束支QRS波形患者，CRT作用仍不明確。對于不適合行傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換手術(shù)的嚴(yán)重主動脈狹窄患者，TAVI是一種全新治療選擇。

25整理ppt2012年ESC心衰指南—CRT

對竇性心律、EF

≤35％、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年，優(yōu)化藥物治療的NYHA

III-IV級且EF持續(xù)降低患者，推薦CRT以降低因心衰住院和早亡危險(xiǎn)LBBBQRS波圖形：QRS間期≥120msIA非LBBBQRS圖形：無論QRS圖形如何，QRS間期≥150msIaA

對竇性心律、EF

≤30％、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年，優(yōu)化藥物治療的NYHA

II級且EF持續(xù)降低患者，推薦CRT以降低因心衰住院和早亡危險(xiǎn)LBBBQRS波圖形：QRS間期≥130msIA非LBBBQRS圖形：無論QRS圖形如何，QRS間期≥150msIIaA26整理ppt新指南建議CRT證據(jù)不確定的臨床情況：優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性心衰(NYHAII-IV級)和持續(xù)EF降低的房顫患者，有常規(guī)起搏適應(yīng)癥用CRT證據(jù)不明確，沒有CRT指征在伴房顫和非左束支QRS波形患者中，CRT作用仍不明確。27整理ppt2012年ESC指南：慢性心衰伴左室收縮功能障礙對于終末期心衰患者血運(yùn)重建新信息CABG：適用于左主干病變或雙支、三支病變患者預(yù)期壽命應(yīng)＞1年P(guān)CI：適用于上述患者，但不宜行外科手術(shù)者無心絞痛或無存活心肌者，不宜做血運(yùn)重建術(shù)STICH研究顯示冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）獲益28整理ppt對左室輔助裝置使用增加的認(rèn)識左室或雙心室輔助裝置（

LVAD）推薦用于選擇性心衰終末期患者中。盡管給予最佳藥物和器械治療，患者仍需要心臟移植以改善癥狀及降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和過早死亡風(fēng)險(xiǎn)，在等待移植期間進(jìn)行左室或雙心室輔助裝置治療（I-Brecommendation）。這種推薦僅限于有兩個(gè)月以上嚴(yán)重心衰癥狀患者。29整理ppt經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）首次寫進(jìn)指南如果患者不適合外科主動脈瓣置換手術(shù)伴有心衰的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者應(yīng)考慮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI），是一種全新治療選擇。繼發(fā)性二尖瓣返流患者不能進(jìn)行外科手術(shù)或有難以接受高心外科風(fēng)險(xiǎn)患者，為改善癥狀可考慮經(jīng)皮緣至緣（edge-to-edge）修補(bǔ)（二尖瓣修剪）。30整理ppt生活方式建議既往對心衰患者生活方式上的建議并沒有證據(jù)基礎(chǔ)新指南僅保留兩個(gè)建議：心衰患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)律有氧運(yùn)動，以提高體能和改善癥狀；此外，心衰患者應(yīng)參與到多學(xué)科管理項(xiàng)目中，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。31整理ppt心衰治療流程圖利尿劑緩解充血性心衰的癥狀和體征ACEI，如不耐受用ARB加β受體阻滯劑仍為NYHAⅡ-Ⅳ級？是否加MRA否是是否LVEF≤35%竇性心律≥70次/分仍為NYHAⅡ-Ⅳ級？不需要進(jìn)一步治療維持疾病管理方案32整理ppt竇性心律≥70次/分是否加伊伐布雷定仍為NYHAⅡ-Ⅳ級且LVEF<35%是否QRS間期≥120ms？是是否否仍為NYHAⅡ-Ⅳ級？考慮C