非一般常法治療慢性難治性腸病的研究進展

《梅丸》是仲景治療厥陰病、止痛痛的著名經典方劑。根據《傷寒論》的說法，“蛔蟲是梅勝的主要成分。又主久利?！北痉饺谒釘?、苦寒、辛溫、補氣、養(yǎng)血于一體,將性味作用不同甚或相反的藥物組合于一方,寒溫并投、補瀉兼施,以適應復雜病癥的治療。筆者取烏梅丸組方立法之意,即寒熱互用,補瀉并施,于臨床化裁治療慢性難治性腸病,屢獲效驗,茲述心得如下。1克羅恩病的病機慢性難治性腸道疾病首先表現(xiàn)是慢性遷延,反復發(fā)作,癥狀較一般功能性腸病嚴重而復雜,有腹痛腹瀉、里急后重、便下膿血等消化道癥狀,甚至有少數嚴重病例發(fā)生關節(jié)炎、皮膚紅斑等腸外癥狀,個體差異較大。目前臨床多見于潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)以及少數胃腸腫瘤手術后患者。前兩個病統(tǒng)稱為炎癥性腸病(IBD),病變主要侵襲直腸和結腸,首先是腸黏膜淺層的彌漫性炎癥改變,多數膿瘍形成并融合后可產生小潰瘍?？肆_恩病以遠端回腸和結腸多見,呈節(jié)段分布的全壁炎癥,也有部分行裂隙樣潰瘍以及肉芽腫和纖維組織增生,由于發(fā)病機理不明,現(xiàn)代醫(yī)學治療亦頗為棘手,因此是臨床重點研究的消化系統(tǒng)疾病。從中醫(yī)角度分析,慢性難治性腸道病變,雖然病名不同,但在癥狀表現(xiàn)上確有很多相似之處,在病機形成上有本虛標實、虛實并見的共同特點,即發(fā)作時以標實為主,病機為濕熱瘀結,腸腑血腐肉敗,癥見便下膿血。不發(fā)作時以脾虛為主,脾胃運化功能薄弱,癥見便溏多瀉;或表現(xiàn)為虛中夾實,腸腑積滯未凈,癥見大便夾有黏液,腹部隱痛。另一個共同特點是寒熱錯雜,尤其在發(fā)作與未發(fā)作之間,有相當一部分病人在證候上既有脾陽不振,中焦虛寒,久瀉脾虛的一面,癥見腹部怯寒怕冷,大便溏而不實,同時又見有舌紅苔黃,肛門墜脹,大便黏液,滯而不爽等濕熱蘊結的一面,表現(xiàn)為“胃熱腸寒”或“上熱下寒”之證。面對紛紜的癥狀、寒熱錯雜的表現(xiàn),常常使辨證論治難以入手。根據“異病同治”的經旨,筆者認為取效關鍵在于從該病的基本病機特點出發(fā),抓住主癥,在疾病發(fā)作時重點要分清濕與熱的偏勝,在不發(fā)作時要明確虛和實多少以及寒和熱孰輕孰重。詳析病機,精細辨證,斟酌配伍,方能對這類復雜腸病的治療獲得意想不到的效果。2醫(yī)療方以宏觀藥養(yǎng)腸病為主,治療腸病分析烏梅丸藥物配伍,具有以下三個特點。一是酸苦合法:取烏梅之酸和黃連之苦寒,既能酸斂柔肝,又能清熱燥濕;二是寒溫并用:既取干姜、附子辛溫助陽,又伍以黃連、黃柏苦寒清泄;三是寓瀉于補:在祛邪消導的方藥中,加上人參、當歸補氣調血?？此啤昂疅犭s合”,實則配合巧妙,頗有章法,緊扣病證特點,正合慢性難治性腸病寒熱錯雜、虛實并見的病機規(guī)律。烏梅丸治療慢性腹瀉,古今醫(yī)籍文獻不斷見諸記載。我院已故著名中醫(yī)臨床家、清代御醫(yī)后裔曹鳴高先生善治腸病,他用烏梅丸法治療頑固性腸病有著豐富的臨床經驗和深刻見地,療效卓著。筆者雖未能有幸侍診于側,但每遇此類難治纏綿之腸病,研溫曹老先生的醫(yī)案醫(yī)話,總能從中受到啟發(fā),結合自己的臨床實踐,獲益良多。曹老先生運用烏梅丸治療腸病,主要是取其組方之旨意大法,所謂“師法而不執(zhí)方”,根據不同病程和臨床表現(xiàn)進行化裁。如曹老先生云:“干姜可改用炮姜,因干姜主散,炮姜主守,且能止血。大黃(制或炭)每亦配用,因大黃除清陽明瘀熱濕濁之外,并有化瘀止血的作用。至于大黃、附子用量的比例,則按陰陽寒熱的偏勝而定,如白多于紅,附子之量重于大黃;紅多于白,大黃之量重于附子?！苯淮踉?靈活變通。筆者參用之,也每有心得,益深信矣。蓋姜、附、大黃藥性雖剛,但由于寒熱虛實辨之確切,炮制劑量合于法度,并無孟浪。查烏梅丸中并無大黃一味,但曹老先生每用制附片配制大黃,因《本經》所載大黃功能“推陳致新”,確有深意,作用完全不同,對大量脾虛中陽不運,而濕熱積滯未凈的慢性腸病十分相宜,故臨床用之多效。這也是吾師在長期應用烏梅丸法治療該類腸病總結出來的一個重要的藥物配伍關系,尤值借鑒效法。3腸生成熱血壓病機,因年制宜,中運無效例1.張某某,男,54歲,安徽馬鞍山人,潰瘍性結腸炎。2005年3月14日初診?；悸愿篂a十余年,時作時止,發(fā)作時膿血便較多,呈果醬色。近3月來,右下腹疼痛不已,甚則影響睡眠,大便溏而不爽,夾有多量黏液,每日7~8次,肛門墜脹,腹部畏寒,猶如“冷風“鉆腹。舌苔薄黃而膩,脈細弦。分析其病機,良由久瀉脾陽已虛,中運無權,腸腑濕熱積滯未清。擬溫運脾陽,清化濕熱,佐以消導積滯。處方:炒黨參10g,炒白術10g,制附片5g,制軍5g,炮姜炭3g,川連3g,煨木香6g,川樸6g,烏梅炭5g,炒陳皮6g,地榆炭15g,炙甘草3g。日1劑,水煎,分2服。327日第二次訪問藥后大便漸已成形,便次減少,腹痛明顯緩解,偶有少量黏液便。原方加炙升麻3g、焦楂炭15g。4患慢性疼痛,大起血肉案迭進寒溫并投、健脾升清治法,腹部較舒,大便較實。此后以上方為主加減調治至5月底,2年余未復發(fā)。例2.馬某某,男30歲,省外貿職工,克羅恩病。2008年5月22日初診。患慢性腹痛,大便帶血2年。在省人民醫(yī)院診斷為克羅恩病,反復發(fā)作,下腹疼痛,有時難以忍受,工作時斷時續(xù)無法正常,因多方治療少效(包括住院和灌腸),遂尋中醫(yī)治療。診時下腹疼痛作脹,喜暖喜按,大便溏滯不爽,夾有果醬色黏液,舌質淡紅、苔薄黃膩,脈細弦。其病機仍屬寒熱虛實夾雜之候,治擬健運消導。處方:炒黨參10g,炒白術10g,制附片3g,制軍6g,山苦參10g,木香10g,檳榔10g,川連3g,炮姜炭3g,小茴香3g,烏藥10g,炙烏梅10g。日1劑,水煎,分2服。6化療后腹瀉服藥后,第三天起大便排出黏液甚多,此后逐漸減少,腹痛有所緩解,大便仍未成形。原方去小茴香、檳榔,加云茯苓15g、淮山藥15g。6月25日三診:經寒溫并用、補瀉兼施治療,腹痛基本緩解,大便成形,后以此方加減調治鞏固。例3.卞某某,女,48歲,儀征化纖廠職工,結腸癌化療后腹瀉。2007年10月5日初診?；颊呓Y腸癌手術后4月余,因化療致腹瀉不止,每日二十余次,有多量白色黏液及絮狀膜樣物,伴下腹隱痛、腸鳴,雖經中西多種藥物治療,除腹瀉次數略有減少外,癥狀未見改善,化療中斷。食納甚差,惡心欲嘔,形寒怕冷,肛門墜脹,肛周潮濕紅腫。舌質偏淡、苔白薄膩,脈沉細。考慮術后脾胃受損,化療引起胃腸道毒副反應。是以脾虛為本,腸道濕熱瘀滯未盡,運化功能失司。姑擬健脾溫運,清化導滯,補瀉兼施。處方:炒黨參15g,炒白術10g,制附片10g,大黃炭5g,炮姜炭5g,川連3g,炙烏梅5g,煨木香10g,川樸10g、炒防風10g、香曲12g、半枝蓮30g。每天1份，煮沸加熱兩次1018日第二次診斷藥后癥狀明顯改善,大便次數已減為每日1~2次,黏液已不多,腹痛緩解,略有痞脹。原方加砂仁(后下)3g、臺烏藥10g。11瀉熱除滿,消滯陰病—月1日三診:大便已成條,偶有少許黏液,食欲轉振,后以香砂六君湯加減調理,繼續(xù)完成化療。按:以上3則案例均為慢性難治性腸病,共同的病機是虛實并見、寒熱夾雜,以烏梅丸化裁治療。均用附子、干姜溫運脾陽,黃連、大黃清化濕熱,黨參、白術健脾益氣,烏梅酸斂止瀉,或配以木香、檳榔行氣導滯,升麻升清。然而在藥物配伍劑量上,例1脾虛與濕熱偏勝不著,故附子與大黃藥量相當;例2濕熱積滯較之脾虛略重,則大黃藥量多于附子;例3脾陽已虛,排出以白凍為主,故附子用量又重于大黃。如在發(fā)作期出血多者可加白頭翁、地榆炭等,不發(fā)時若挾有肝郁,腸鳴、腹痛也可合痛瀉要方加減。根據個人臨床體會,腸腑濕熱是該類腸病發(fā)作期的主要病理因素,在緩解期也可見到不同程度的濕熱積滯未盡的癥狀。對濕熱的治療,雖以清利為主,但不可過用苦寒之品。因其病程長,纏綿難愈,大多脾虛,苦寒冰遏脾陽,效果并不理想。故此,治療上必須兼顧,既不可一味溫補兜澀,使邪滯不盡,脾運難復;也不可專事苦寒清化