評估報告--PEP心理教育量表1范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價功能發(fā)展仿模16優(yōu)勢：知覺13小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15劣勢：認知理解26認知表達27評分合計131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反應L語言異常1281211評分：AMS評分：AMS評分：AMS評分：AMS兒童姓名： 出生日期:實際年齡： 發(fā)展年齡：

教育訓練綱要:受試者合作程度:評估員： 評估日期:教育訓練綱要:受試者合作程度:評估員： 評估日期:評估總結(jié)PEP心理教育量表--兒童姓名： 評估員：評估日期:范圍已有能力（P分）部分能力E分）（未達到的能力（F分）功能發(fā)展仿1模覺P知小肌肉GM大肌肉FA

手眼協(xié)調(diào)EH認知理解CP認知表達CV行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反應L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望2PEP心理教育量表一測試項目測試員 發(fā)展評分:第一頁項目生日期：姓名：出'R12M8S12L11項總1I16P13FM16GM18EH'15CP26CV27總分A測試時間：PM性另1」：齡：偏用：利眼年EF合PEF

項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好M物感覺反應S語言_異常L項目編模號仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾?（無/輕/重）5萬花筒6?操作萬花筒6無 左 7.表現(xiàn)岀使用慣用眼：右7手按鈴8?按兩次： 第一次 第二次8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒 （若12=P給P）1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作（3）:喂食 飲水15

刷牙 抹鼻16.指岀手偶的身體部位（3）:眼 耳鼻嘴1617.指岀自己的身體部位（3）眼耳鼻嘴17圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：APM得分小計：ES得分小計：F3PEP心理教育量表一測試項目 第二頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展材料及任務關(guān)系情感R游品戲及好物M感覺反應S語言_異常L項目編模號仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV13=F,18.與手偶作復雜的交往游戲 （若給F）18幾何形狀拼版:3）指岀拼板位置（19. 三角形圓形方形19:20.完成拼板（3） —三角形正方形—圓形—21.說岀形狀名稱3）:三角形—正方形圓形202122.挑選形狀（3）:正方形角形圓形—22四件式拼板23.拼岀圖形（4）:梨子—雨傘—蝴蝶小雞2324.跨越中線，取拼塊（＞1）24大小拼板：手模型（3）:25.指示岀拼塊的正確位置 中小大2526.完成拼板（3）: —小中—大—2627.說岀物件大?。?）:—小大―第1次：—小大—第2次：2728.挑選大小物件（4） 小次：大第1小第2次：大28［相連拼圖：貓］29.指示岀拼塊應放的位置（4）,示范/*自行完成塊數(shù)： （若23=F，給F）2930.緊扣拼塊（4）: ）F23=F塊（若，給緊扣30［6塊拼圖：牛］31、完成拼圖（6） 需示范/*自行完成塊數(shù)：，給F） （若23=F31［顏色碟及積木］32.在碟上將顏色積木配對（5） 不明白指示？示范？ 綠黃藍白紅3233.說岀顏色名稱（5）（積木） 白：綠：紅黃： 藍：3334、挑選顏色（5）（紙碟） 白綠紅黃藍34［響板］35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應： 怪異反應無反應/*36圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：APM得分小計：ES得分小計：FPEP心理教育量表一測試項目第三頁PEP心理教育量表一測試項目第三頁項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好物M感覺反應S語言_異常L項目編模號仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV］［體能活動37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立 F）23=F，給（若3940、雙腳離地跳躍 ）E，給F或（若37=F40341、模仿大肌肉動作（） :: 摸鼻舉手+摸鼻舉單手41）（342、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作42][球43、接球（1/3）次3第第1次第2次4344、拋球（1/3） 次3次第第1次第24445、踢球（1/3） 次3次第第1次第24546、表現(xiàn)岀使用慣用腳； 慣用腳4647、持球（4步） （）F,給若37=F4748、推球（4步） （）P若44=P,給48［梯級］49、雙腳交替地上梯級 ）F（若37=F,給49［兒童椅子］50、坐上椅子50［四輪車］51、用腳在地上推動四輪車51［杯子或毛巾及喜愛的玩具］52、嬰兒社交游戲 ）,給P（若18=P5253、找尋隱藏的物件 ），給P（若108=P53［鏡子］54、對鏡中自己影像的反應 過分興奮/*拒絕54［身體接觸］55、對身體接觸的反應 過分抗拒/*拒絕55

］［搔癢56、對被搔癢的反應 過分反應*拒絕/56(A/M/S)例圖RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計： AP得分小計：MES得分小計：F5PEP心理教育量表一測試項目 第四頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好M物感覺反應S語言_異常L項目編模號仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV哨子］［57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲57:*58、對哨子聲的反應無反應輕微/58］［手勢59、對手勢的反應：叫名字+ 招手其他：拿走積木交回顏色筆 坐下59］［杯子及果汁60、用杯子喝飲品 60］罐及喜愛的物件［61、示意求助61]PEP心理教育量表一測試項目PEP心理教育量表一測試項目第五頁［珠子、繩子及紡錘62、對繩子的反應 怪異反應/*無興趣6263、用繩子串珠子（1）粒完成6364、擺動串上珠子的繩子646）65、拿走包絨織線上的珠粒（ 粒完成65粒）完成66.使用紡錘串珠子（3）P（若63=p給6667.協(xié)調(diào)地運用雙手67將物件由一手交到另一手 68.68］識別自己［:69.你是誰?兒童答案69:70.你是男孩還是女孩 兒童答案70］［書寫簿自發(fā)地涂寫71.71表現(xiàn)岀使用慣用手 72.:慣用手72） （垂直線（1/3）73.仿寫F給若7仁F,73:74.仿書圓形（1/3））慣用手F71=F給（若74）75.仿寫正方形（1/3）F（若73=F給75（1/3）76.仿寫三角形）F（若73=F給7677.仿寫菱形(1/3))73=F給F(若7778.界內(nèi)著色F）71-F，給（若78） （79.沿線描書圓形 PE若74-77=P或給 ：菱形正方形圓形： 三角形79RMSLIPFMGMEHCPCVA得分小計：PM得分小計：ES得分小計：F行為表現(xiàn)能力發(fā)展行為表現(xiàn)項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好M物感覺反應S語言_異常L項目編模號仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［字卡］(9)80.生字配對 天火手田 口人上山刀80(9)81.說岀生字人 火手田天口上山刀81辨別生字(9)82.田手火天上山刀口人82［書寫簿］(7) 83.抄寫字母)給F(若73=F,83)84.繪畫1個完整的人形 (F給73=F若84)85.寫岀名字F83-F給(若85紙及剪刀［］用剪刀剪紙86.86］［5件物件及布袋87.辨別及交岀物件(4)鉛筆 積木蠟筆硬幣球8788.觸覺辨物⑷(無視覺提示) 球積木硬幣 蠟筆鉛筆88］絨板及絨塊［89.用絨塊拼岀男孩 身 頭發(fā)臉雙眼鼻口腳89］［自由活動單獨玩耍90.怪異行為無興趣*/9091.引發(fā)社會溝通 完全無反應/*被動91對測試員的聲音的反應 92.遲緩/無反應*9

2]小積木及盒子[93.(8)疊積木第塊次第1: 2塊次3第塊次：：93(1)94.將積木放進盒中 塊放入94塊塊 塊積木塊及數(shù)岀 95.27(1)2795塊積木62交岀96.塊及 塊6塊296部分的指令297.執(zhí)行塊積木放在杯子里，1把然后把杯子放在地上97例圖RMSLIPFMGMEHCPCVA 得分小計：PM得分小計：ES得分小計：F7PEP心理教育量表一測試項目 第六頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好物M感覺反應S語言_異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV][積木、籌碼及透明罐F) 98.2種物件分類(6)(若94=F,給完成積木塊完成籌碼塊981)(99.將積木投入罐內(nèi))P給(若98=P或E,投入塊99]

［數(shù)字背誦3個數(shù)字2100.重復數(shù)字及 5-7-95-379 2-4-11003個數(shù)字2101.重復數(shù)字及101個數(shù)字：4及5102.重復數(shù)字F)101=F給(若100或3-2-9-4-8 7-4-8-3-15-8-6-1 7-1-4-2102103.F)F給(若100或10仁重復數(shù)字：4及5個數(shù)字103］唱數(shù)［6,7,8,9,10 1,2,3,4,5,104.唱數(shù)104］數(shù)字卡［1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 105.認識數(shù)字(10)105］心算加減數(shù)［解答第二人稱數(shù)學問題 106.(2))給F(若95=F,1.你有1個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀?(3)你一共有多少錢呀?(6)2你有2元我再給你多4元，你吃了3.你有5粒糖,2粒，你還剩幾粒糖呀?(3)106107.解答第三稱數(shù)學問題(2)(若95=F,F)給我再給你2個球，你一共有幾個球呀?(3)個球1.小明有5,,他一共有多少錢呀?(6)42.大文有2元,媽媽再給他元，3.小珍有3只積木，爸爸再給他1只他一共有多少只積木?(4)107［3只杯子及糖果］108.杯下尋物(2)F)E,給若53=F或(3次第2次第第1次108利用前二指鉗法109.109物件功用圈卡］［(5)假裝使用物件110. 球鼓鑰匙雨傘哨子110圖例RMSLIPFMGMEHCPCVAP

得分小計：M得分小計：ES得分小計：F8PEP心理教育量表一測試項目 第七頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好物M感覺反應S語言_異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV][手搖鈴111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應：過分反應/ *無反應112手搖鈴、響板及匙子[]113.模仿使用發(fā)聲物(3) 匙子手鈴響板113形狀色卡][114F)32=F或E,給(12)(.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類若 張*自行完成/部分示范/全部示范完成114][實物及圓卡(5)115.實物配對圓卡 鉛筆匙子剪刀梳子杯子鞋子 牙刷115(5)說岀物件名稱116. 鉛筆匙子剪刀梳子鞋子杯子牙刷116在要求下交岀物件 (3)117.鉛筆剪刀梳子鞋子杯子牙刷匙子117(4)118PEP心理教育量表一測試項目PEP心理教育量表一測試項目第八頁118.示范使用物件 鉛筆剪刀梳子杯子匙子燈制][按鈕)119.開關(guān)燈制(119][測試用書120.對圖書感興趣120(14)121.辨認圖書121(14)122.說岀圖書名稱122][重復聲音、字詞及名子重復聲音123.(3)3.la-la2.ba-ba 練習：da-da;1.m-m-m123拜拜 124.重復字詞(2)街街車車124F)(2)(若124=F,給125.重復短句他大聲哭 1.BB看著2.我要餅干3.125126F)給若125=F或E,(.重復簡單句子(2) 2.我那架飛機飛得很高1.BB要紅色的球1輛車子3.小明要玩具娃娃和126127.F)E給(若126=F或重復復雜句子(2)127雖然我那只吃飯之前，我會洗手3.1.如果你坐得好，你就可以有一本書 2.例圖 狗叫得厲，但那只貓沒有走開RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：APM得分小計：ES得分小計：F行為表現(xiàn)能力發(fā)展行為表現(xiàn)項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好物M感覺反應S語言_異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV］［盒子、手偶、杯子、椅子及球128.對語言指令的反應（4）把杯站起來跳一下4.3.1.拍拍盒子 2.摸摸小狗 ，子放在合子里，然后坐下5.敲敲門然后摸摸墻128［模仿］）129.對他人模仿自己的動作的反應（若給P4仁P,129對他人模仿自己的聲音的反應130.P）（若124=P，給130指令］［3）131.對簡單指令的反應（ 其他： 放下手開門坐下起立過來給我131］［兒童的語言運用（3）132.運用只詞句子 兒童的語句：）（參考使用手冊132個或以上的詞語所組成的句子 133.運用3兒童的語句：）參考使用手冊（133（2）運用多數(shù)的字眼134.兒童使用的詞語：）參考使用手冊（134135.運用代名詞（1）兒童使用的詞語：）參考使用手冊（135［測試用書］）136.讀岀單字（3 狗貓 屋球136137.讀岀短句（1））（若136=F或E,給F137138.較少錯誤地誦讀 ）E,給F（若137=F或138））139.閱讀理解（2F（若137=F或E，給小明同小貓、小2.?1.小明有動物呀（狗、貓）？狗一齊玩什么？（球）3.什么跳過小明的皮球139

140.閱讀及遵從指令 ），給F137=F（若或E 拿起皮球 皮球放桌子上140［「完成」籃］141.預想常規(guī)141［揮手再見］（142.揮手再見）若P74=P,給142圖例RMSLIPFMGMEHCPCVA 得分小計：PM得分小計：ES得分小計：F10PEP心理教育量表一測試項目 第九頁行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項目及任務關(guān)系情感R游品戲及好物M感覺反應S語言_異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV］［輕掐對輕掐的反應 143.過分反應無反應/*143［行為觀察］144.探索測試房間的環(huán)境：怪異行為*無興趣/144145.