陸平民運用經(jīng)方治療脾胃病驗案3則

經(jīng)典方劑指的是“傷寒論”和“缺錢”所包含的方劑。古今醫(yī)家稱之為“活的書”，“好的食譜”，“好的食譜”的藥物體系非常嚴格，而且會發(fā)生變化。雖然它沒有死亡，但仍然活著，不會混亂，治療效果正確。陸為民系江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,師從徐景藩教授,臨床善用經(jīng)方治療脾胃病,效果顯著。筆者有幸隨師門診,頗有所得,今擇其驗案一二介紹如下,以饗讀者。1方以“虛、里急、不足”為治療大治療藥1.1黃芪建中湯治胃痛案陶某,女,36歲,2012年10月8日初診。主訴:胃脘疼痛間作兩月余,自述胃脘隱痛,以凌晨2~3時為甚,發(fā)作時面色蒼白伴汗出,進食或飲水可緩解,得溫則減,上腹部喜溫喜按,受寒時泛酸,無噯氣嘈雜,無灼熱感,大便時溏,小便可,夜寐欠佳,舌淡苔薄白,脈細弱。觀其形體瘦小,皮膚細膩,自述平素怕冷怕風(fēng),冬日易生凍瘡,查胃鏡示:慢性胃炎伴糜爛,診斷:慢性胃炎(胃痛),辨證為脾胃虛寒,擬甘溫補脾,緩急止痛,方選黃芪建中湯加減,藥用:炙黃芪15g,桂枝6g,炒白芍15g,炙甘草6g,大棗15g,海螵蛸30g,白及6g,莪術(shù)10g,黃連3g,吳茱萸3g,香附10g,高良姜2g,14劑,水煎服,日1劑。2012年10月22日二診,胃脘疼痛緩解,泛酸不著,舌脈同前,藥證合拍,守方續(xù)服,原方加當(dāng)歸10g,去黃連、吳茱萸。14劑,水煎服,日1劑。前后服藥1月余,后轉(zhuǎn)方予調(diào)中理氣湯善后,告知患者飲食禁忌,注意避寒保暖,隨訪諸癥皆除。按本例患者以胃脘痛兩月余為主訴,以凌晨發(fā)作,且以進食、飲水緩解為主要特點,其疼痛似消化性潰瘍,經(jīng)胃鏡排查,實為糜爛所致,根據(jù)其發(fā)作(凌晨為甚,面色蒼白汗出)及緩解特點(飲食、得溫則減),泛酸(受寒時發(fā)),腹部喜溫喜按,結(jié)合舌脈,陸師認為皆為一派虛寒之象,辨證抓住“虛寒”二字,以脾胃虛寒為主要病機,擬甘溫補脾、緩急止痛為治療大法,方選黃芪建中湯加減,《金匱要略》記載:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之”,陸師謂使用本方抓住“虛、里急、不足”即可,結(jié)合本患者,其形體瘦小,發(fā)作時汗出惡風(fēng)、面色蒼白、平素怕冷怕風(fēng),冬天易生凍瘡,舌質(zhì)淡,脈細弱均為“虛、不足”的表現(xiàn),亦是虛寒體質(zhì)的外在征象,其胃脘隱痛,纏綿不愈,為“里急”的表現(xiàn),據(jù)“有是證,用是方”,選用此方頗相合,故藥用黃芪、桂枝、炙甘草溫補陽氣、祛寒邪,倍白芍其意在清瀉肝木,緩急止痛,合甘草取芍藥甘草湯之意,加強緩急止痛之功,藥用香附、高良姜散寒邪,藥用海螵蛸、吳茱萸之溫,稍佐黃連之清,溫清并用以制酸止痛,白及護膜以治糜爛,服藥14劑后胃痛緩解,泛酸不著,故去黃連、吳茱萸,加當(dāng)歸取當(dāng)歸建中湯之意以增補益氣血之效,而療其“虛、諸不足”,胃痛明顯好轉(zhuǎn)后,轉(zhuǎn)方用調(diào)中理氣湯以治其本,健脾圖緩,故取佳效。1.2苓桂術(shù)甘湯治胃痞案韓某,女,35歲,2012年10月29日初診。主訴胃脘作脹半年余,加重1個月,患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘作脹,未予重視及治療,1個月前由于飲食不慎加之工作勞累,自覺痞脹加重,食后為甚,脘中轆轆有聲,惡心嘔吐,偶泛吐痰涎,飲食一般,無胃脘疼痛,無泛酸嘈雜,大便時溏,日行1~3次,小便可,夜寐一般,舌淡苔水滑,脈沉細,體重85斤,自述3年前體重100斤,查胃鏡示:淺表性胃炎。診斷:慢性胃炎(胃痞),辨證為脾胃虛弱,運化失職,飲停中焦,遏阻中陽,擬健脾和胃,運化水濕,方選苓桂術(shù)甘湯加減,藥用:茯苓30g,桂枝5g,炒白術(shù)15g,炙甘草3g,陳皮10g,姜半夏10g,黃連3g,干姜3g,雞內(nèi)金10g,佛手10g,建曲15g,仙鶴草15g,炒稻芽30g。7劑,水煎服,日1劑。2012年11月5日二診,服藥7劑后,自覺脘痞脹緩解,腸鳴轆轆已無,大便轉(zhuǎn)實,舌淡苔水滑,脈沉,藥已對癥,水飲漸消,繼予健脾運化水濕之法,原方去佛手、仙鶴草,加黨參10g。14劑,水煎服,日1劑。2012年11月22日三診:脘痞脹不顯,諸癥平,舌淡苔薄白,脈稍沉,觀其舌苔變化,已無水滑之象,水飲漸除,原方14劑續(xù)服,鞏固療效。3個月后隨訪,癥情平穩(wěn),體重增加。按本例患者平素脾胃虛弱,運化不及,痰飲內(nèi)生,飲停中焦,氣機升降失職,清陽不升,濁陰不降,彌漫于脾胃而覺痞脹,而痰飲與胃氣逆行于上而見惡心嘔吐,偶泛吐痰涎,痰飲下走腸間,故有腸鳴有聲,大便溏薄,其舌苔水滑,脈沉,皆責(zé)之于痰飲,陸師辨證脾失運化,飲停中焦,遏阻中陽,以脾胃虛弱為本,痰飲內(nèi)生為標,治以標本兼顧,擬健脾和胃,運化水濕,方選苓桂術(shù)甘湯加減,《金匱要略》16條明言:“心下有痰飲,胸脅支滿……苓桂術(shù)甘湯主之”,而《傷寒論》第67條、160條均有“心下逆滿、心下痞硬”,運用苓桂術(shù)甘湯的描述,其心下,即胃之所也,“心下逆滿、痞硬”可視為今之胃痞,仲景又云:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”,與本患者素盛(105斤)今瘦(85斤),脘中轆轆有聲主證相合,故藥用茯苓、桂枝溫陽化氣、利水平?jīng)_,茯苓用30g,既有健脾化痰之功,又有利水去濕之效,正如《金匱要略》云:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之”,藥用炒白術(shù)、炙甘草、陳皮、姜半夏健脾化濕,以絕痰濕之源,用佛手、陳皮理氣和胃消痞,配黃連、干姜辛開苦降加強除痞之效,藥用雞內(nèi)金、建曲、炒稻芽健脾消食,仙鶴草以止泄,諸藥合用,標本同治,服藥7劑后,痞脹緩解,腸鳴轆轆已無,大便轉(zhuǎn)實,此水飲漸消之象,繼予健脾化濕之法,故去佛手、仙鶴草,加黨參,合炒白術(shù)、干姜、炙甘草取理中湯之意,加強溫中化飲之功。14劑后痞脹不顯,諸癥已平,結(jié)合舌脈,水飲漸除,原方加減續(xù)服,諸癥緩解,體重增加。1.3小柴胡湯治嘔吐案余某,女,57歲。2012年3月17日初診。因嘔吐間作1年余就診。自述去年3月至今,每月嘔吐發(fā)作數(shù)次,嘔吐時伴發(fā)熱惡寒,顫抖,輸液治療后可改善,曾住鼓樓醫(yī)院及中大醫(yī)院檢查頭顱MRI、腦電圖及腸鏡檢查均無異常。刻下:右脅脹痛,心煩,納差,夜寐一般,舌淡紅,苔薄膩,脈細。診斷為:神經(jīng)性嘔吐(嘔吐),辨證為邪犯少陽,少陽失和,樞機不利,治以和解少陽之法,擬小柴胡湯加減,藥用:柴胡10g,黃芩10g,法半夏10g,太子參10g,生甘草6g,炒白術(shù)10g,川桂枝5g,炒白芍15g,大棗15g,郁金10g,川連3g,制香附10g,生麥芽30g,煅龍骨(先煎)30g。14劑,水煎服,日1劑。2012年3月31日二診。藥后癥狀未發(fā),其舌脈同前,原方加減鞏固續(xù)服,上方去川連、制香附,加陳皮10g,川芎10g,百合30g。14劑,水煎服,日1劑。2012年4月12日三診。藥后嘔吐未發(fā),納谷不多,仍感乏力,食后腹脹,舌淡紅,苔薄白,脈細。上方去川芎、百合,加神曲15g,雞內(nèi)金10g。14劑,水煎服,日1劑。按《傷寒論》第96條:“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,……或腹中痛,……或不渴,身有微熱者,或咳者,小柴胡湯主之”,陸師根據(jù)其典型表現(xiàn),右脅脹痛(胸脅苦滿)、心煩嘔吐(心煩喜嘔)、納差(嘿嘿不欲飲食),每月嘔吐發(fā)作數(shù)次,伴發(fā)熱惡寒、顫抖,輸液治療后可改善(惡寒發(fā)熱,發(fā)作有時,具有規(guī)律性),據(jù)“有是證,用是藥”,辨證為邪犯少陽,少陽失和,擬和解少陽之法,投小柴胡湯化裁,參仲景方后加減,腹中痛者加芍藥,外有微熱者加桂枝,故藥用柴胡配黃芩,外透內(nèi)泄,可疏解少陽半表半里之邪,用半夏降逆止嘔,參術(shù)草栆益氣和中,扶正祛邪,桂枝發(fā)散表邪,芍藥緩急止痛,二者相伍,外可調(diào)和營衛(wèi)以祛邪,內(nèi)可調(diào)和脾胃以扶正,配郁金,香附、生麥芽疏肝暢達氣機,加強少陽為樞之功,以達疏利三焦、調(diào)達上下,宣通內(nèi)外,和暢氣機之用,輔以黃連瀉心火、煅龍骨安心神以治心煩。二診患者服藥后癥狀未發(fā),心煩好轉(zhuǎn),藥已對癥,原方加減鞏固,去黃連,香附,加陳皮、川芎調(diào)理氣血,加百合增強養(yǎng)心安神之效,三診藥后嘔吐未發(fā),納谷不多,仍感乏力,食后腹脹,此脾胃虛弱,運化不及之象,加神曲、雞內(nèi)金健脾消食,減川芎、百合,前后服藥兩月余,隨訪半年嘔吐未再發(fā),諸癥已無。2立胃和體質(zhì):臨床對于患者“虛、不足”的表現(xiàn)以養(yǎng)經(jīng)方結(jié)構(gòu)嚴謹,藥味精練,配伍有度,煎服得法,歷來被后世醫(yī)家所推崇,其辨證論治的思想,是中醫(yī)必須遵循的準則,更是取得療效的關(guān)鍵［1］,陸師臨床使用經(jīng)方,主要有以下兩個特點:(1)善抓主證:陸師認為主證為決定全局而占主導(dǎo)地位的證候,是辨證的關(guān)鍵,抓住主證才是最可靠的臨床依據(jù),如案1抓其胃脘疼痛(里急)為主證,其疼痛發(fā)作及緩解特點為“虛、不足”的表現(xiàn),故立脾胃虛寒為病機,投黃芪建中湯而得效;案2抓住痞滿,腸鳴轆轆為主證,而立痰飲為病機,投苓桂術(shù)甘湯而愈;案3抓住嘔吐發(fā)作有時,具有規(guī)律性,且其臨床表現(xiàn)與小柴胡湯證相合,投之嘔吐未發(fā)。以上病案均是先抓主證而后立方,正是經(jīng)方“有是證,用是方”的體現(xiàn)。(2)重視體質(zhì):陸師臨床在抓主證的同時,亦重視體質(zhì)論治,他認為體質(zhì)是先天稟賦和后天獲得,表現(xiàn)為人體對某些病因和疾病的易感性,以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性,對機體疾病發(fā)生、發(fā)展和臨床治療有著重要的影響。細讀張仲景《傷寒雜病論》有“汗家”“濕家”“失精家”“素盛今瘦”“強人”“羸人”