氣管內(nèi)插管術(shù)N4-N5操作培訓(xùn)心內(nèi)科一病區(qū)目錄/Contents010203氣管內(nèi)插管術(shù)概述經(jīng)口氣管插管步驟呼吸囊

氣管插管概述定義適應(yīng)癥與禁忌癥分類并發(fā)癥AddYourTextinhere1、

含義

氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation）是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管（endobronchialintubation）。2、經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥

（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。?（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。?（3）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管漏等影響正常通氣者。（4）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。?（5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。?（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。?（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。?（8）?需機(jī)械通氣，因面部創(chuàng)傷無法佩戴面罩的患者。

氣管插管的禁忌癥

無絕對(duì)禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)；?嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主?動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)；如果有鼻息肉、鼻煙部血?除了緊急搶救經(jīng)鼻插管外，余同經(jīng)口插管。3氣管內(nèi)插管分類

根據(jù)插管徑路分為：

經(jīng)口氣管插管（oralendotrachealintubation）

經(jīng)鼻氣管插管（nasalendotrachealintubation）

根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門分為：

明視插管法(visualizedintubation)

盲探插管法（blindintubation）

4并發(fā)癥

（1）誤入食管。由于患者聲門暴露不清或呼吸道分泌物過多遮蓋咽喉部，使插管者看不清聲門致氣管插管誤入聲門。?（2）心律失常。插管時(shí)導(dǎo)管刺激會(huì)厭，反射性引起迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，而使一部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或心搏驟停。?3、導(dǎo)管堵塞。分泌物、痰液或異物堵塞。?（3）喉痙攣。是拔管時(shí)并發(fā)癥最重的一種。它易發(fā)生于未完全清醒的患者。?（4）聲嘶及喉水腫。插管經(jīng)過聲門，可使聲門創(chuàng)傷及聲帶受壓，引起聲帶及杓間黏膜水腫，影響聲帶運(yùn)動(dòng)而發(fā)生聲音嘶啞，多為短暫性的，拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療后可恢復(fù)。?（5）聲帶麻痹。有單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，一側(cè)聲帶麻痹可能由于麻醉插管位置不當(dāng)或氣囊膨脹過度，壓迫外展肌的神經(jīng)末梢造成。?（6）潰瘍和肉芽腫。插管后常在聲帶和杓間區(qū)形成潰瘍及肉芽腫，多為插管時(shí)傷及聲帶或杓間區(qū)黏膜，插管時(shí)間過長局部受壓缺血或感染，插管固定不穩(wěn)，使插管上下活動(dòng)摩擦，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣。?（7）聲門、聲門下及氣管狹窄。多發(fā)生在較長時(shí)間的插管者。癥狀可發(fā)生在拔管后數(shù)周或數(shù)月?？杀憩F(xiàn)為呼吸困難或無效咳嗽。???（8）氣管食管瘺。多發(fā)生在較長時(shí)間的插管者及氣囊壓力過高。?（9）鼻竇炎。多發(fā)生于經(jīng)鼻腔插管者。10經(jīng)口氣管插管流程

去枕平臥托雙下頜有心跳時(shí)體位——﹥開放氣道———﹥面罩給氧———﹥

保護(hù)口唇牙齒居中緩慢插入沿中線緩慢上翹進(jìn)入口腔

———﹥舌體———﹥懸雍垂———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深上提喉鏡壓喉結(jié)輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管會(huì)厭———﹥暴露聲門———﹥聲門裂———﹥（第二標(biāo)志）過聲門裂6cm確認(rèn)在氣管內(nèi)插入導(dǎo)管———﹥深度插到位———﹥固定導(dǎo)管11（一）插管前物品準(zhǔn)備1、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）2、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）3、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）4、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）5、10ml注射器（用于套囊充氣）6、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）127、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）8、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）9、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)10、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）11、插管鉗和噴霧器（必要時(shí)）12、纖支鏡（必要時(shí)）13（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，視線與喉軸線平行。142、開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。15（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂4、保護(hù)口唇：隨手將右手拇指與食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。165、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎型喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，保持頭后仰。176、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。187、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。19上提喉鏡的三個(gè)前提條件：只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。20（四）直視下插管并調(diào)整深度8、直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。219、撥出管芯后再前進(jìn)到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。10、調(diào)整并確認(rèn)插管深度后，往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；22（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯唬?）進(jìn)氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。23（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。24（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。2514、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣26（八）特別提示1、氣管插管要求動(dòng)作熟練、快速緊湊，時(shí)間在20秒鐘內(nèi)完成（從打開喉鏡到球囊通氣，不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。

273、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動(dòng)作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果是考試的話，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會(huì)再試；但如果檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機(jī)會(huì)，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了！284、插管成功以后，盡管當(dāng)時(shí)已經(jīng)確認(rèn)并固定了導(dǎo)管，但為了減少難以察覺的移位，在救護(hù)車上和患者移動(dòng)過程中，仍應(yīng)隨時(shí)確定氣管導(dǎo)管的正確位置（成人一般為20±2cm）。新指南推薦，急救人員應(yīng)該使用呼氣末CO2濃度或食道檢測器反復(fù)地確認(rèn)插管位置，簡單實(shí)用的方法為記住導(dǎo)管管身上的刻度、隨時(shí)觀察是否有移位。簡易呼吸囊送氣量成人:500～600ml/次兒童:150～200ml/次（8ml/每公斤）嬰兒:30～50ml/次送氣頻率成人：10-12次/分鐘（約5-6秒一次）8~10次/分鐘（已有高級(jí)氣道者）兒童、嬰兒：12-20次/分鐘（約3-5秒一次）

簡易呼吸囊輔助呼吸①接氧氣，調(diào)流量10L/分，確定管道通暢②一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D捏呼吸囊，時(shí)間>1秒，使胸廓抬起

u清潔不要將壓力閥彈簧拆開,可直接沖冼即可各部件依次拆開，用肥皂水擦洗，清水沖凈

u消毒1.面罩,連接導(dǎo)管浸泡于500m