臨床規(guī)范化查體步驟臨床規(guī)范化查體步驟孫海才體格檢查是醫(yī)師運用自已的感觀，并借助一些簡單的工具，了解身體狀況，發(fā)現患者陽性體征最基本的檢查方法。常用的器具有體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標記筆等。病房內查體，病人多取仰臥位。醫(yī)師步入病房，站在病人右側,向病人問侯,并作自我介紹，告之查體注意事項，希望病人予以配合。通過簡短的交流，消除其緊張情緒，增強信任感，并了解病人的應答和言語狀態(tài)。取體溫表,先檢查體溫表內水銀柱是否已甩至35C以下，然后把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊。檢查脈搏時右手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動脈近手腕處，至少計數30秒脈搏搏動次數。同時觀察病人呼吸，計算胸廓起伏頻率，計數30秒。測量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息510分鐘。先打開血壓計開關，檢查水銀柱液面是否與0點平齊。使病人右上肢裸露，伸直并外展約45，袖帶氣囊膠管避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上2～3cm,袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進1指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內側觸及肱動脈，將聽診器膜式體件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測量點與腋中線同一水平。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內注氣，待動脈搏動消失，再升高20～30mmHg（2.6～4.0kPa)。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2mm速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓；水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取最低值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內。向右側傾斜血壓計約45，使水銀柱內水銀進入水銀槽內后關閉開關。取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀,將體溫表放入托盤內。分別記錄每分鐘脈搏、呼吸次數、血壓和體溫。觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容、表情和體位。觀察頭發(fā)、頭顱外形。用雙手撥開頭發(fā)，檢查整個頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。觀察眉毛分布有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫。囑被檢者眼睛下視，用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉，翻轉上眼瞼。觀察眼瞼結膜和穹窿結膜。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉復原。按同樣方法檢查右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請受檢者向上看，同時向下牽拉瞼緣，觀察下眼瞼結膜、穹窿結膜、球結膜及鞏膜。觀察眼球的外形有否突出或下陷，雙側瞳孔是否等大等園。取手電筒，聚光圈后檢查對光反射。先查左瞳孔,手電光由外向內移動,直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。移開光源后，用手隔開雙眼,再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側瞳孔的動態(tài)反應。用同樣的方法檢查右側瞳孔的直接和間接對光反射。檢查者伸右臂,豎示指,距受檢者左眼前約30～40cm處。囑被檢者注視示指的移動，并告之勿轉動頭部,可用左手固定被檢者頭部。示指按水平向外、外上、外下，水平向內、內上、內下,共6個方向進行。檢查每個方向時均從中位開始，觀察有無眼球運動障礙和眼球震顫。同法檢查右側眼球運動。囑被檢者注視1m以外的示指,然后將示指較快地向鼻梁方向移動至距眼球約20cm處，觀察兩側瞳孔變化，即調節(jié)反射。再將1m外的示指緩慢移近,觀察兩側眼球的內聚，稱為輻輳反射。角膜反射檢查時，囑被檢者向對側上方注視,用棉簽毛由眼角外向內，輕觸被檢者的角膜邊緣,同時觀察兩側眼瞼閉合反應。先查左側,后查右側。清醒病人可不查角膜反射。檢查耳廓有無畸形、結節(jié)或觸痛。請被檢者頭部轉向右側，將左手拇指放在左耳屏前向前牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電，觀察外耳道的皮膚及有無溢液。檢查乳突有無壓痛。先左后右。觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。檢查者用手指壓閉一側鼻翼，請受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側。檢查額竇、篩竇和上頜竇有無壓痛。用雙手固定于病人的兩顳側，將拇指置于眶上緣內側同時向后按壓，詢問有無壓痛，兩側有無差別。將手下移，先用右拇指置于被檢者左側鼻根部與眼內眥之間，向后內方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓右側鼻根部與眼內眥之間，向后內方按壓，詢問有無壓痛。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時向后按壓，詢問有無疼痛，兩側有無差別。觀察口唇色澤，有無皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板,觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦，注意有無出血和溢膿。囑病人張大口并發(fā)“啊”音，手持壓舌板的后1/3，在舌前2/3與舌后1/3交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如果扁桃體增大，則須分度。請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運動、鼓腮、示齒動作。解開衣領，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無頸靜脈怒張、頸動脈搏動和頸靜脈搏動,先左后右。觀察甲狀腺是否突出，是否對稱。按順序由淺入深觸診頸部淋巴結。用雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結。請被檢者將頭轉向右側，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結。頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指尖在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結。同法觸摸右側頜下淋巴結。請被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部，檢查鎖骨上淋巴結。如觸摸到淋巴結時，應注意部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度，有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。雙手觸診法檢查甲狀腺,右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。然后用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側向對側輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣,右手拇指在氣管旁，使甲狀腺左葉在此四指間,以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫和震顫。請被檢者吞咽，腫大的甲狀腺可隨吞咽運動上下移動。同法檢查甲狀腺右葉。將示指與環(huán)指分別放在兩側胸鎖關節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環(huán)指間距離,判斷有否氣管移位。聽診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無連續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。甲狀腺無腫大則無須聽診。揭開被子，取枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動屈頸動作，測試頸肌抵抗力，有無頸項強直；再次快速屈頸數次，觀察兩膝關節(jié)和髖關節(jié)的活動，如有屈曲則為Brudzinski征陽性。解開衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運動是否均衡,節(jié)律是否規(guī)整,兩側是否對稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無曲張。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側乳房對稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對稱性，男性有無乳房增生。觸診腋窩淋巴結。檢查者左手扶著被檢查者左前臂，屈肘外展抬高約45,右手指并攏,掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部，將被檢者手臂放下靠攏身體，由淺入深滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內側壁、前壁。觸診腋窩前壁時，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,觸診腋窩外側壁。左手檢查右腋窩淋巴結，方法同前。注意事項同頸部淋巴結的觸診。用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無皮下氣腫，并詢問被檢者有無胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛。女性則常規(guī)觸診乳房,先查健側,后查患側。乳房檢查按內上、外上、尾部、內下、外下順序由淺入深觸診,最后觸診乳頭。檢查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹輕輕施加壓力，旋轉滑動觸診，一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側對應部位，注意有無硬結和分泌物。檢查胸廓擴張度，兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。將雙手掌置于被檢者胸部的對稱位置,囑其以同等強度發(fā)“yi”長音,并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側相應部位語音震顫的異同，注意有無增強或減弱。雙手掌置于被檢者胸廓下側部,囑其深吸氣,觸診有無胸膜摩擦感。檢查胸部叩診音分布,以胸骨角為標志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第4肋間，按由外向內、自上而下、兩側對照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動感。肺下界叩診,按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下,由清音叩到實音時翻轉板指，取板指中部用標記筆作標記，數肋間隙并作記錄。肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位。比較兩側的呼吸音有無異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時囑被檢者作深吸氣動作檢查語音共振。聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個部位，從內到外。囑被檢者以一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，作兩側對比，有無增強或減弱。囑被檢者深吸氣，在下側胸壁聽診有無胸膜摩擦音。檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起、觀察心尖搏動的位置、強弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動。手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動，確定心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時用手掌尺側（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。心臟叩診先叩左界,從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，沿肋間由外向內。叩診音由清變濁時，翻轉板指，在板指中點用標記筆作標記。如此自下而上，叩至第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線,自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界,于其上一肋間（一般為第4肋間）由外向內叩出濁音界，上移一個肋間，于第3、第2肋間由外向內叩出濁音界，并分別作標記。然后標出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離，并記錄。心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）聽診。注意A2與P2的強度比較，心音分裂與呼吸的關系。如聽到雜音，應認真辯別其最響的部位、時期、性質、傳導、強度及與體位、呼吸、運動的關系。在胸骨左緣3、4肋間聽診心包摩擦音。囑被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部,視診皮膚。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動作，比較兩手的動度是否一致。檢查者兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi”音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復發(fā)“yi”音，比較兩側語音震顫是否相等。背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點，先左后右。比較叩診音的分布是否正常。請被檢者上臂自然下垂貼于胸側壁，檢查者握其肘，稍作內收外展動作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置，通過此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下,叩出平靜呼吸時的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸,迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū),翻轉板指,在其中點作一標記?；謴推届o呼吸，再囑其深呼氣后屏氣,迅速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉板指,再作標記，囑被檢者恢復正常呼吸。數肋間，用直尺測量兩個標記間的距離，即肺下界移動范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數肋間，測量右肺下界移動范圍。作記錄。聽診肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點，注意雙側對稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕性羅音。囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側和肩胛下區(qū)左右共4點對比兩側語音共振有無增強或減弱。用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點（即肋脊點）和第12肋與腰肌外緣的夾角頂點（即肋腰點），同時詢問被檢者有無疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側有無叩擊痛。請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度，有無活動受限。檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當的壓力從上向下劃，觀察劃壓后皮膚出現的紅色充血線，判斷脊柱有無側彎。檢查者用拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛，則以第7頸椎棘突為骨性標記，計數病變椎體位置。囑被檢者躺下取仰臥位,充分暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部皮膚，呼吸運動是否存在或有無異常，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波等。請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應片刻。然后輕柔地進行腹部淺觸診，先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時針方向移動，同時觀察被檢者的反應及表情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處的McBurney點，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。再作深觸診，左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器。同淺觸診，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁的關系。雙手觸診法檢查肝臟。囑被檢者張口，檢查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸擴張，增加膈下移的幅度。右手三指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩，沿右鎖骨中線，患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復進行中，手指逐漸向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。觸及肝臟除測量肝臟的大小外，還應注意其質地、表面、邊緣、壓痛、搏動感等。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查，即用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。脾臟雙手觸診法，左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處，試從后向前托起脾臟，右手掌平放于腹壁，與肋弓大致呈垂直方向。一般從臍部開始，兩手配合，隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時，可囑被檢者右側臥位,右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛,再作觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應注意脾臟的質地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。被檢者仍取仰臥位，兩腿屈起稍分開。Murphy氏征檢查以左手掌平放于被檢者右季肋區(qū)下部,以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉。然后囑作深吸氣，同時注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。因疼痛而突然中止吸氣動作,為Murphy氏征陽性。雙手拇指依次深壓兩側肋弓第10肋下緣偏內（即季肋點）、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點），注意有無壓痛。檢查肝區(qū)叩擊痛，用左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背，詢問叩擊時有無疼痛。液波震顫檢查時，檢查者左手掌輕貼被檢者右側腹壁,右手四指并攏屈曲，用右手指指腹部叩擊左側腹壁。如左手掌有波動感,為排除腹壁本身振動的傳導，則請被檢者或助手用右手掌尺側緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對側腹壁,如貼于右腹壁的手掌仍有被液體沖擊的感覺，則為液波震顫陽性。檢查者左耳湊近被檢者上腹部，右手示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈70作數次急速有力的沖擊動作，如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。腹部叩診音分布檢查同淺觸診，從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現有無異常的濁音或實音。移動性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側方向移動。當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，板指位置固定，囑被檢者右側臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調是否變?yōu)楣囊?。然后向右側移動叩診，板指移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側翻身180呈左側臥位，停留片刻后再次叩診,聽取叩診音之變化。如出現濁音區(qū)隨體位移動而變動之現象，為移動性濁音陽性。右下腹聽診腸鳴音(1分鐘）。在臍部和臍上兩側聽診有無血管雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據?？魄闆r，腹部檢查改為視、聽、觸、叩的順序進行。雙手觸摸兩側腹股溝淋巴結。比較兩側股動脈的搏動是否存在，搏動強度是否一致，并將聽診器體件置于股動脈搏動處，聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無Duroziez雙重雜音。取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內輕劃刺激腹壁，先左后右，左右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。蓋好被子，視診上肢皮膚、關節(jié)、手指及指甲。檢查上臂內側肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結時，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約90，以右手小指固定在被檢者的肱骨內上髁，示指、中指及環(huán)指并攏，在其上2～3cm處肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結。同法檢查右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結。比較雙側橈動脈搏動是否一致，有無交替脈。請被檢者深吸氣，檢查有無奇脈。左手指掌側緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭，感覺橈動脈的搏動，判斷有無水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲末端，觀察有無紅白交替現象，即毛細血管征。請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常。右手置被檢者上臂內側，囑被檢者作屈肘動作；右手置被檢者前臂外側，囑其作伸肘運動，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側作比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側握力。以左手托被檢者屈曲的肘部，將