小柴胡治療溫病的認識

李毅的《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》說，小柴胡湯“具有安神解外邪、舒筋祛風(fēng)的功效”。此言不虛,從《古今醫(yī)案按》、《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》等來看,小柴胡湯治療傷寒的頻數(shù)頗高。在溫病學(xué)派形成之前,醫(yī)家們對小柴胡湯的認識沒有太多的異議。其后,尤其是張鳳逵提出“柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁”之論,葉天士引論之后,人們對柴胡和小柴胡湯的認識開始發(fā)生了很大的變化。不少醫(yī)家稟承張氏之說,發(fā)揮“柴胡劫肝陰”之理論,形成了溫病學(xué)派對小柴胡湯的獨特認識。1小柴胡湯,加石膏、知母、人參土湯雖有“柴胡劫肝陰”之說,但有些溫病學(xué)家并不完全禁用小柴胡湯,而是適當(dāng)加減,廣泛運用于多種疾病。就連張鳳逵本人治療溫暑,脈虛身熱,渴者用小柴胡湯加石膏、知母或者人參白虎湯。溫病大師吳又可用小柴胡湯變方治療溫疫下后,盜汗不止者。從以上可知,溫病的治療不是不可以用小柴胡湯,但必須適當(dāng)加減。從記載溫?zé)岵♂t(yī)案較多的《續(xù)名醫(yī)類案》來看,小柴胡湯治療溫病一般都合白虎湯或者梔子豉湯等,如萬密齋治療胡龍嘉身壯熱、自汗出、大渴、脈弦大而虛,用小柴胡湯合白虎湯等一劑而愈,說明小柴胡湯可以靈活運用治療溫?zé)岵　?治瀉余邪、和溫病后期的治療原則《傷寒論》中有小柴胡湯治療傷寒勞復(fù)后,更發(fā)熱者(第394條),而《溫病條辨》亦有青蒿鱉甲湯治療溫病后期,陰液耗傷,邪伏陰分,夜熱早涼,熱退無汗癥。寒溫之異如此,而法則一。傷寒瘥后,要祛余邪,更要扶正氣。柴胡、黃芩祛邪,以人參、甘草、大棗益氣,生姜、半夏開胃氣。對傷寒瘥后,身體羸弱,余邪不去或易感外邪者,這種配伍比較合適。而溫病熱邪已除十之八九,尚留余邪,陰液不足,則以青蒿清熱透絡(luò),引邪外出,更以鱉甲、知母、牡丹皮、生地黃養(yǎng)陰透熱。這樣的配伍,對溫?zé)岵『笃诘幕颊邅碚f,可以早日康復(fù),并可減少后遺癥的發(fā)生。因此,從傷寒和溫病后期的治療原則來看,兩者是一致的。都要祛余邪,顧護正氣,故吳鞠通“用小柴胡法而小變之,卻不用小柴胡之藥”,用青蒿代替柴胡是因為“青蒿領(lǐng)邪,青蒿較柴胡力軟,且芳香逐穢開絡(luò)之功,則較柴胡有獨勝”。3葉天士“小柴胡湯”小柴胡湯本是涼劑,以療熱邪。但有些溫病學(xué)家卻畏之如虎,關(guān)鍵在“柴胡劫肝陰”之弊。柳寶詒《溫?zé)岱暝础氛J為九味羌活湯、小柴胡湯等方“燥烈劫陰,于溫病尤非所宜”?！杜R證指南醫(yī)案》中葉天士治療傷寒無一劑小柴胡湯,柴胡亦不用。葉天士認為,“柴胡劫肝陰”,并反譏為“大凡目不識丁之醫(yī),只有小柴胡一味”,主張用青蒿,“青蒿減柴胡一等,亦是少陽本藥。另一位溫?zé)岽髱熗趺嫌⒄J為,“溫?zé)崾顫裰T,邪從口鼻而受,肺胃之氣,先以窒滯,……但執(zhí)小柴胡湯奉為圣法,則以參、甘、姜、棗溫補助邪,驟則液涸、神昏,緩則邪留結(jié)痞,且有耗傷陰血……”。以上醫(yī)家如此畏忌小柴胡湯治療溫病,小柴胡湯又有如此重的副作用,可能與這些醫(yī)家的臨證經(jīng)驗有關(guān),但也不排除“以訛傳訛”的可能。4小柴胡湯與胡湯的病變“柴胡劫肝陰,葛根竭胃汁”,張鳳逵的《傷暑全書》無此語,據(jù)說出自于張鳳逵的《治暑全書》,但我們多方找尋,在國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)此書。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》的確有此原話,而葉天上也未明說其引之于何處。從《臨證指南醫(yī)案》通篇來看,葉天士慎用柴胡,尤其是退熱方面,但在疏肝、升氣方面倒還是用的。有一點可以肯定,那就是此語一出,無論是外感熱病還是內(nèi)傷雜病,對柴胡的使用都帶來比較大的影響,左右了臨床醫(yī)師對該藥的使用。柴胡果真能劫肝陰嗎?到底是在哪些疾病中使用了柴胡而導(dǎo)致劫肝陰呢?首先,江南名醫(yī)徐靈胎對于“柴胡劫肝陰”的認識不屑一顧,可以用“杜撰”二字來概括徐靈胎對葉天士之柴胡副作用認識的看法,徐靈胎評說:“余向聞此老治瘧禁用柴胡,耳食之人相傳,以為秘法,相戒不用。余以為此乃妄人傳說,此老決不至此。今閱此案,無一方用柴胡,乃知此語信然。則此老之離經(jīng)叛道,真出人意表者矣”。徐靈胎針對葉天士引用“柴胡劫肝陰”時說:“此說何來,此老終身與柴胡為仇何也?”。那么,從文獻來看,小柴胡湯的確是有些副作用,這可能與小柴胡湯中柴胡劑量獨大而與其發(fā)散之力甚強有關(guān)。臨證資料表明,此類病情多發(fā)于素偏有氣虛或陽虛之人。從這一點看,也就不難理解《傷寒論》中要設(shè)少陽陽微結(jié)與少陰純陰結(jié)的比較,少陰純陰結(jié)為陽氣衰竭,絕對不可服用小柴胡湯。由溫病學(xué)派提出“柴胡劫肝陰”,根據(jù)這一點,我們可以推斷,在使用含柴胡的方劑治療溫?zé)岵∵^程中出現(xiàn)的“劫肝陰”的具體癥狀應(yīng)該是動風(fēng)抽筋、神昏等急癥,而不是肝陽上亢或肝陰、肝血虧虛等慢性病癥。小柴胡湯的主要功效是退熱,《傷寒論》、《金匱要略》中許多相關(guān)條文都與發(fā)熱有關(guān)。不典型的太陽病、陽明病發(fā)熱,包括一般的外感或內(nèi)傷發(fā)熱,我們都可以根據(jù)《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！倍捎眯〔窈鷾委?。但對溫病而言,由于邪氣性質(zhì)極其特殊,表現(xiàn)以“毒”為主,易傳變、病證重,故溫病的治療在早期就強調(diào)清熱解毒或急下祛毒等為主。而小柴胡湯方中除黃芩有較強的清熱解毒功效外,整方并不能充分體現(xiàn)清熱解毒或急下祛毒的溫病治療原則。因此,就溫病毒邪而言,單純用小柴胡湯治療恐有“病重藥輕”之嫌。隨著毒邪的傳變深入,邪熱越來越重則可能熱極動風(fēng)或熱閉心包等。這可能是“柴胡劫肝陰”認識形成的重要原因。這也很好解釋了為什么溫病學(xué)派有些醫(yī)家對小柴胡湯適當(dāng)加減治療溫病的現(xiàn)象(加清熱、解毒藥物)?！安窈俑侮帯边@種說法,從其出處來看,原意可能與暑熱等溫病有關(guān),但其后用柴胡治療瘧證,則加深了人們對“柴胡劫肝陰”的印象。瘧證表現(xiàn)為往來寒熱,但它不完全等同于瘧疾病。從占代文獻來看,這兩種概念的界限是相當(dāng)不明晰的,就連徐靈胎都分不清楚,他說:“何以名為瘧?乍寒乍熱是也。何以治寒熱?柴胡是也”。再如柯韻伯認為小柴胡湯“為脾家虛熱、四時瘧疾之圣藥”,而張景岳云:“小柴胡湯加常山二錢,截瘧如神”。前者可能不一定是瘧疾病,而后者因常山有截瘧特效,故截瘧如神。在古代醫(yī)家當(dāng)中,有人已經(jīng)認識到這種問題。如張畹香《張氏溫暑醫(yī)旨》中治瘧“誤服小柴胡湯愈治愈重”。汪謝城曰:“瘧妄用柴胡,必提成長熱不退或兩耳大痛,甚至神昏,更或引動肝風(fēng),痙厥立至”。溫病大師葉天士、吳瑭則明確了瘧疾病的寒熱與一般外感病證寒熱癥狀的差別。葉天士提出了風(fēng)寒正瘧與暑溫時瘧迥別,風(fēng)寒正瘧相當(dāng)于少陽病的往來寒熱,小柴胡湯乃正治之方,而暑濕時瘧雖亦有往來寒熱,但有明顯的季節(jié)性,且與暑濕有關(guān),故“不得用柴胡升發(fā),以劫真陰”。尤為可貴的是,葉天士治瘧不用柴胡而改為青蒿、常山、草果等。吳瑭也指出“伏暑濕溫,……或竟寒熱如瘧狀,不可誤認柴胡證”。韓善徵肯定了葉天士對瘧疾病的認識,指出“葉氏(指葉天士)禁用柴胡,是指時瘧而言,……,徐氏(指徐靈胎)但見一斑,未窺全豹,乃攻擊若此。然其謂瘧病總在少陽,必以小柴胡湯為主劑,膠柱鼓瑟,貽誤后人,罪實難逭,實由不知時瘧與正瘧相隔霄壤也”?？傊?從臨床實際情況來看