盆底功能障礙性疾病的康復治療

女性土壤功能障礙疾?。╬fd）主要包括三種類型的腔功能障礙（pfd），如骨盆關(guān)節(jié)炎（pop）、壓力性尿失禁（sy）和功能障礙。治療方案的選擇應根據(jù)患者的主觀癥狀、病情輕重、對生存質(zhì)量的要求以及治療的期待值等綜合考慮。非手術(shù)治療一般適用于輕、中度不能耐受手術(shù)、等待手術(shù)、手術(shù)治療前后和不愿意接受手術(shù)治療的患者。目前非手術(shù)治療包括:生活方式干預性治療、盆底肌鍛煉、康復器治療、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等。其中在SUI及POP的康復治療中,效果較為肯定、臨床廣泛應用的方法有盆底肌肉鍛煉、生物反饋法以及聯(lián)合電刺激治療。盆底康復治療有效的標準:(1)應根據(jù)患者生活質(zhì)量問卷(32-40分)。(2)體檢:①會陰中心腱>3cm、陰道口關(guān)閉。②陰道內(nèi)壓力檢查。③盆底肌肉與腹部肌肉協(xié)調(diào)運動。(3)電診斷:①肌電位圖上的最大電壓值(自身對比)提高50%。②測定深層及淺層的Ⅰ類和Ⅱ類肌力值(4~5級)。③疲勞度(-10~0)。(4)必要時結(jié)合護墊試驗和尿動力學檢查等綜合評價。1性收縮鍛煉1948年ArnoldKegel首次提出有意識地盆底肌肉自主性收縮鍛煉的方法,又稱凱格爾鍛煉(Kegel鍛煉),即指導患者自主地反復進行收縮肛門及陰道的動作,每次收縮3s后放松,連續(xù)15~30min為一單元,每天進行2~3個單元,4~6周為1個療程。1.1kegel在臨床試驗中的應用Kegel最初的觀察資料顯示,Kegel鍛煉對SUI的治愈率達84%。其他的研究發(fā)現(xiàn)SUI的治愈率為36.0%~46.7%;有效率為53%~67%。有關(guān)Kegel鍛煉對產(chǎn)后POP的治療效果,目前仍缺乏大樣本的、嚴格的臨床隨機雙盲對照實驗研究。Piya-Anant等一項隨機對照臨床試驗觀察了1336名婦女,年齡(67.0±5.6)歲。所有婦女70%患有POP,其中重度占30%,輕度占40%。隨機分為實驗組(682例)和對照組(654例),實驗組每天餐后30min進行Kegel鍛煉,對于不能掌握正確盆底肌收縮者,每月回訪1次直至能掌握正確盆底肌收縮為止,每6個月隨訪1次直至2年。結(jié)果顯示:實驗組與對照組比較POP癥狀加重率分別為27.8%和72.2%。但該試驗沒有描述有關(guān)盆底肌收縮功能評估方法及指標,缺乏對Kegel鍛煉的量化指標。在女性性功能方面,Kegel鍛煉也有明顯的療效。Zahariou等在2008年報道,在盆底肌訓練治療SUI患者時,同時使用女性性功能指數(shù)評價治療前后女性性功能的變化,發(fā)現(xiàn)漏尿事件減少了38.1%,且所有患者的性功能指數(shù)都有了顯著提高,性生活指數(shù)的中位數(shù)也從20.3升至26.8。1.2術(shù)后繼續(xù)治療鍛煉的療效的因素Kegel鍛煉是否有效關(guān)鍵在于患者是否學會正確地收縮盆底肌。Kegel鍛煉有4個階段的訓練:(1)檢查者用指檢鑒別患者恥骨-尾骨肌有無收縮,當恥骨-尾骨肌收縮時,檢查者放置陰道后壁中段的手指尖能向前向上抬舉。(2)指導患者體會恥骨尾骨肌收縮的感覺。也可以讓患者嘗試在排尿過程中,中斷排尿,放松后再繼續(xù)排尿的訓練,使患者能體會恥骨-尾骨肌收縮的部位,達到具有主動控制排尿的功能。(3)指導患者正確地進行盆底肌收縮,這比收縮強度更為重要。在盆底肌收縮時,應避免腹肌和臂大肌的收縮。另外,訓練過程強調(diào)個體化及收縮頻率的調(diào)整,收縮1~2s后放松,逐步增加至10s后放松,頻率調(diào)整為1∶1或1∶2。(4)當癥狀改善后仍應堅持訓練,直至完全建立場景反射為止。即在腹壓增加時能主動地收縮盆底肌,以預防突然的腹壓增加引起的尿失禁。另外,在Kegel鍛煉過程中聯(lián)合陰道康復器的方法,可提高患者的觸覺敏感性,增加盆底肌收縮強度的訓練。另外,合并過度肥胖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、老年癡呆癥、嚴重的糖尿病是影響Kegel鍛煉效果的相關(guān)因素,在評價其療效時應除外這些因素。2化場景治療,提高康復治療的療效生物反饋治療是通過電子生物反饋治療儀,將其探頭置入陰道或直腸內(nèi),以檢測盆底肌肉電信號活動,并采用模擬的聲音或視覺信號反饋給患者和治療者,使患者根據(jù)這些信號訓練,學會自主控制盆底肌的收縮和舒張,而治療者可通過反饋的信息找到正確的鍛煉方法。通過生物反饋治療可發(fā)現(xiàn)和糾正患者不正確的Kegel鍛煉方法,并且通過生物反饋的個體化場景方案治療,更有利與提高康復治療的療效。多數(shù)文獻報道生物反饋治療的有效率在70%~80%。2005年,Dannecker等報道了390例壓力性和混合性尿失禁患者接受生物反饋治療,總有效率達95%,隨訪3個月至7年,有效率仍達71%。Berghmans等報道了單獨使用盆底肌訓練和聯(lián)合盆底肌訓練和生物反饋治療,治療次數(shù)12次,使用48h護墊試驗評估,其有效率分別為54%和61%,并且聯(lián)合生物反饋和盆底肌訓練組,在治療的第6次就出現(xiàn)了顯著的效果,認為生物反饋聯(lián)合盆底肌訓練優(yōu)于單純的盆底肌訓練。但Sung等在一項隨機前瞻對照研究中,研究了94例患者,通過尿動力學檢查證實,聯(lián)合治療有效率為88.9%,單純盆底肌訓練的有效率為85.3%,差異無統(tǒng)計學意義。據(jù)此,有觀點認為生物反饋對于患者的益處,也許在于可以幫助那些無法正確盆底肌收縮的患者做到正確地收縮盆底肌。Davila等于2003年提出產(chǎn)前應用生物反饋盆底肌肉鍛煉并不能在短期內(nèi)(3個月內(nèi))明顯降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生,而產(chǎn)后結(jié)合生物反饋的盆底肌肉鍛煉能降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率,并提高盆底肌的收縮力。3電刺激的參數(shù)電刺激技術(shù)是應用生物反饋治療儀進行生物電興奮的治療。通過放置在陰道內(nèi)的電極傳遞不同強度的電流,刺激盆底肌肉和神經(jīng),使盆底肌肉收縮強度和彈性增強,同時可反射性抑制膀胱興奮,使尿失禁得到部分或完全控制。1963年第1次在尿失禁的治療中引入了電刺激治療概念。目前,臨床應用的電極有肛門或陰道探頭電極,可植入的袖狀或線性電極和皮膚表面電極等。對橫紋?、耦惡廷蝾惣±w維的電刺激為正負回路的低頻(0~2000ms)長方形雙相波,但頻率、脈寬、電流、每次治療總時間和療程總時間、每個電刺激的時間和休息時間等參數(shù)要因人而異。對膀胱平滑肌的電刺激為低頻長方形雙相波,但頻率、脈寬、電流、不間斷電流刺激、每次總治療時間20min左右等參數(shù)要因人而異。文獻報道電刺激治療對SUI癥狀改善率為35%~60%。Sand等對SUI患者設(shè)計了一項電刺激治療的前瞻性隨機的雙盲研究,并設(shè)計了安慰劑對照組。發(fā)現(xiàn)62%的患者經(jīng)電刺激治療后癥狀有客觀改善,顯著高于安慰劑對照組(19%),但只有27%的患者經(jīng)護墊試驗證實治愈。對于電刺激治療的長期效果,有作者進行追蹤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在電刺激后的9個月至3年間,有效率可達56%~91%,并有30%的患者能達正常尿控,特別對年輕的女性尿失禁患者效果較好,以間歇電刺激輔以功能鍛煉和行為治療,經(jīng)1年左右治療后,治愈率可達70%。但Brubaker等一項前瞻、雙盲、隨機的臨床研究中,121例急迫性尿失禁、SUI和混合性尿失禁的患者接受了8周的電刺激治療,急迫性尿失禁患者49%改善,但SUI患者治療前后的變化不大,提示電刺激治療對于治療急迫性尿失禁似乎更為有效。4盆底康復治療電刺激結(jié)合Kegel鍛煉有效率達56%~91%,并有30%的病人能達正常尿控,對年輕的女性尿失禁患者效果較好;但對于絕經(jīng)期老年患者,其療效相對年輕SUI患者較差,可能與老年患者對電刺激的反應性差有關(guān)。國外薈萃資料分析提示:Kegel鍛練、生物反饋及電刺激對于盆底康復都是有效的,可以改善盆底血液循環(huán),增強盆底肌收縮力量,有助于改善尿失禁癥狀,且有利于獲得滿意的性生活。國內(nèi)楊吉偉等研究認為生物反饋電刺激聯(lián)合盆底Kegel訓練是治療女性SUI的一種有效治療方法。但目前仍缺乏前瞻、雙盲、隨機的臨床研究資料。綜上所述,對于SUI和PO