第第#頁共4頁家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表內(nèi)蒙古大學(xué)創(chuàng)業(yè)學(xué)院學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表填寫要求:1、學(xué)生本人必須據(jù)實(shí)填寫下表，如有虛假一經(jīng)查實(shí)，將給弓相應(yīng)的院紀(jì)處分；2、各系要嚴(yán)格根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行審核。

直系家姓名年齡關(guān)系現(xiàn)在何處工作或?qū)W習(xí)每月工作收入（元）家庭電話（區(qū)號）其他收入庭成員1生源類別：。城市o城鎮(zhèn)。農(nóng)村家庭月人均收入:元/月學(xué)費(fèi)金額：元/年住宿費(fèi)金額:元/年姓名年關(guān)系齡現(xiàn)在何處工作及職務(wù)每月總收

入（元）與你家經(jīng)家庭濟(jì)聯(lián)電話系或供養(yǎng)情況家庭借貸款總額：借貸來源：。親戚朋友借款。私人貸款。銀行貸款。其他每月總收入：父親(或母親)卷意見每月總收入：父親(或母親)卷意見元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時工或合同工等的工資、獎金、福利.津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入單位主管簽章：單位聯(lián)系電話（區(qū)號）：單位蓋章:月日

每月總收入：元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時工或合同工等的工每月總收入：元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時工或合同工等的工津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入單位主管簽章：單位聯(lián)系電話（區(qū)號）：單位蓋章:月日每月總收入：元（包括：城鎮(zhèn)職工、臨時工或合同工等的工上民政上民政津貼等和農(nóng)村農(nóng)民的農(nóng)作物折算收入及務(wù)工收入等）單位主管簽章：單位蓋單位聯(lián)系電話（區(qū)號）:單位蓋章：月日

1無特殊理由，以上三欄意見必須完整。各簽章、聯(lián)系電話必須完整。2單位必須對資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3務(wù)農(nóng)人員必須把農(nóng)作物和其他收入轉(zhuǎn)換為貨幣收入。4務(wù)農(nóng)人員沒有工作單位的，“單位意見”一欄可為空白。說明困難原因填寫說明:1、學(xué)生在下表格左側(cè)欄中對應(yīng)存在的原因前面□劃V,否M不劃任何符號。2、各系在下表右側(cè)欄內(nèi)對學(xué)生劃的原因進(jìn)行審核，如情況屬實(shí)，在對應(yīng)的欄上劃J如與事實(shí)不符，在對應(yīng)的欄上劃X。此列由補(bǔ)充此列欄目由學(xué)生本人劃定（困難原因及代碼）系審核此列欄目由學(xué)生本人劃定（困難原因及代碼）系審核說明)12345(碼□□口□口限選一項來源及無任何親友資收入的親友撫養(yǎng)，但□定經(jīng)濟(jì)來源□□□□4^孤兒^無固678910□□□□□限選一項12345nl'n□□□□□限選一項12345nl'n□□□□□限選一項定收入且收入低下r~itt■呂一■.r。Ttr止asTtijMMnf—□長期、父療因患重病而完全喪失勞動能力I需□此導(dǎo)致正常患病跨部分勞動能力（因□能力父親因年邁（殘疾）而喪失全部勞動□能力父此年邁常疾?失部分勞動□1因下敕嚴(yán)）無

□1617181920H21□22□23□長、治療因患重病而完全喪失勞動能力（需□此、母常患病而喪失部分勞動能力（因□能力母親因年邁（殘疾）而喪失全部勞動□能力母此年正常疾減喪失部分勞動□2＜因下崗（健康）無固定收入且收入低下□治療家中成員（除父母長期患?。ㄐ枰L期□1617181920H21□22□23□書、本人患重?。ㄕ谥委?，需醫(yī)院診斷□25?本人意外致殘（需醫(yī)院診斷書）限選—項□24□25□27、家庭個體□28^其他原因：限選26□27—項學(xué)生28填寫本人在校生活情何時受何時獲哪類獎（助）學(xué)金

及等級（金額）是否已辦理國家生源地信用助學(xué)貸款及辦理的時間和金額家庭及親戚月平均供給款參加勤工助學(xué)情

況及其他收入過學(xué)院補(bǔ)助及

金額每月消

費(fèi)額

適合勤

工助學(xué)

的特長該家庭經(jīng)濟(jì)情況及生情況是否特困生（標(biāo)準(zhǔn)按家庭人