中藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛60例

由于冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)病率和死亡率高，冠狀動(dòng)脈硬化的研究已經(jīng)停止了幾十年。中醫(yī)理論對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的研究表明，氣虛血瘀證是其主要適應(yīng)癥。為了觀察具有益氣活血補(bǔ)腎作用的心絡(luò)通片治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的有效性及安全性,我們進(jìn)行了隨機(jī)雙盲對(duì)照、多中心的臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法1診斷、輸入和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病及穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際心臟病學(xué)會(huì)缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn),穩(wěn)定性心絞痛分級(jí)、分度標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。1.2心電圖檢查構(gòu)成(1)符合冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),每周發(fā)作心絞痛>2次的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)穩(wěn)定性心絞痛患者;(2)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證者;(3)心電圖檢查具備以下其中1項(xiàng)者:①普通心電圖(包括在心絞痛發(fā)作時(shí)檢查的普通心電圖)有缺血型改變(ST段下降≥0.05mV,及(或)R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置且深>0.2mV);②次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陽性(ST段下降≥0.05mV,及/或R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置且深>0.2mV)。(4)年齡18～70歲。(5)受試者知情,自愿簽署知情同意書。1.3冠心病患者(1)經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛或有Ⅳ級(jí)勞力型心絞痛及其他心臟疾病,因重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征或頸椎病所致胸痛患者;(2)合并高血壓(血壓≥180/110mmHg);重度心、肺功能不全;重度心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速、Ⅱ°Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯,完全性束支傳導(dǎo)阻滯)者;(3)普通心電圖有ST-T改變,次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性、又無客觀的冠心病依據(jù):如冠脈造影、核素心肌掃描的陽性指標(biāo)和無陳舊性心肌梗死病史患者;(4)冠心病患者經(jīng)冠脈搭橋、介入治療血管完全重建后無典型心絞痛患者;(5)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,肝功能(ALT)>60IU/L者,腎功能(Cr)異常者,精神病患者,妊娠或哺乳期婦女;(6)4周內(nèi)作過手術(shù)及有出血傾向者;(7)過敏體質(zhì)者。1.4病例報(bào)告表保留(1)誤納;(2)誤診;(3)不能按醫(yī)囑用藥,依從性差。剔除的病例需說明原因,其病歷報(bào)告表保留備查。不作療效統(tǒng)計(jì)分析,但至少接受1次治療,且有至少1次安全記錄者,參加不良反應(yīng)分析。2門診患者分組240例均為2004年10月—2005年4月遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、天津中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診患者,每院各60例。運(yùn)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件,按參加單位的病例分配數(shù)及隨機(jī)比例生成隨機(jī)數(shù)字分組表,治療組與對(duì)照組按1∶1分配。其中治療組120例,剔除3例;對(duì)照組120例,剔除1例。治療前3天內(nèi)采集一般資料,兩組患者治療前年齡、性別、病程、心率、血壓、近3個(gè)月內(nèi)病史、心絞痛總積分、中醫(yī)證候總積分比較,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。3分組、給藥與包裝采用雙盲雙模擬給藥方法。治療組予心絡(luò)通片(組成:紅參、黃芪、淫羊藿、延胡索、三七,0.6g/片,山東省生物藥物研究院提供,批號(hào):040625),每次4片,每日3次口服,同時(shí)服用養(yǎng)心氏片模擬劑(山東省生物藥物研究院提供,批號(hào):040625),4周為1個(gè)療程;對(duì)照組予養(yǎng)心氏片(組成:黃芪、靈芝、黨參、淫羊藿、當(dāng)歸、山楂,0.6g/片,山東青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號(hào):040128),每次3片,每日3次口服,同時(shí)服用心絡(luò)通片模擬劑(山東省生物藥物研究院提供,批號(hào):040625),療程4周。將每例受試者1個(gè)療程所需藥物包裝成1份,裝入外觀相同的盒子,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表對(duì)藥物統(tǒng)一編號(hào)包裝,由專人發(fā)放。試驗(yàn)期間禁止使用除硝酸甘油(0.5mg/片)以外的其他治療冠心病心絞痛的中西藥物。4心電圖及不良反應(yīng)4.1心絞痛觀察心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及硝酸甘油用量,每周觀測(cè)1次,采用積分法,記分法如下:(1)發(fā)作次數(shù):0分:每周發(fā)作0次;2分:每周發(fā)作1～6次;4分:每日發(fā)作1～3次;6分:每日發(fā)作4次以上。(2)持續(xù)時(shí)間:0分:無;2分:每次疼痛持續(xù)≤5min;4分:每次疼痛持續(xù)5～10min;6分:每次疼痛持續(xù)≥10min。(3)疼痛程度:0分:無;2分:日常活動(dòng)無癥狀,較日?；顒?dòng)重的體力活動(dòng)引起心絞痛。如平地小跑,快速或持重物上三樓、上陡坡等引起心絞痛;4分:日常體力活動(dòng)引起心絞痛,日常活動(dòng)稍受限制。如在正常條件下常速步行3～4站(3～4華里),上三樓、上坡等引起心絞痛;6分:較日常活動(dòng)輕的體力活動(dòng)引起心絞痛,日?；顒?dòng)明顯受限。如在正常條件下常速步行1～2站(1～2華里),上二樓、小坡等引起心絞痛。輕度:心絞痛積分<9分;中度:心絞痛積分9～16分;重度:心絞痛積分>16分。(4)硝酸甘油(0.5mg/片)用量:0分:無;2分:每周服1～4片;4分:每周服5～9片;6分:每周服10片以上。4.2心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖試驗(yàn)前后各觀測(cè)1次。因次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性入選者,試驗(yàn)結(jié)束時(shí)要做次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。采用活動(dòng)平板試驗(yàn),確定最大運(yùn)動(dòng)量的85%為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖次極量。觀察運(yùn)動(dòng)當(dāng)量(MET)、ST段開始下降時(shí)間、ST段最大下降幅度和及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止時(shí)間,注意運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌癥,受試者有胸痛不適發(fā)作隨時(shí)檢查心電圖。4.3中醫(yī)證候(胸痛、胸悶、氣短、神倦乏力、心悸、自汗、唇色紫或暗),每周觀測(cè)1次,采用積分法,記分法如下:(1)胸痛:0分:無;2分:有較典型心絞痛發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)分鐘,每周至少發(fā)作2～3次,或每日發(fā)作1～3次,但疼痛不重,有時(shí)需含服硝酸甘油;4分:每天有多次較典型心絞痛發(fā)作,每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到10min左右,疼痛較重,一般都需要含服硝酸甘油;6分:每天有數(shù)次典型心絞痛發(fā)作,因發(fā)作頻繁而影響日常生活活動(dòng)(例如大便、穿衣等),每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長,需多次含服硝酸甘油。(2)胸悶:0分:無;2分:輕微胸悶;4分:胸悶明顯,有時(shí)嘆息樣呼吸,稍活動(dòng)后氣短;6分:胸悶如窒,嘆息不止。(3)氣短:0分:無;2分:一般活動(dòng)后氣短;4分:稍活動(dòng)后氣短;6分:平素不活動(dòng)也感氣短喘粗。(4)神倦乏力:0分:無;1分:精神不振,氣力較差,可堅(jiān)持日常工作及活動(dòng);2分:精神疲乏,全身無力,勉強(qiáng)堅(jiān)持工作;3分:精神氣力嚴(yán)重疲乏,難以堅(jiān)持日?；顒?dòng)。(5)心悸:0分:無;1分:偶發(fā)心悸,不適感輕微;2分:時(shí)有發(fā)生,持續(xù)時(shí)間較長,不適感較明顯;3分:經(jīng)常發(fā)生,惕惕而動(dòng),難以平靜,甚則影響生活。(6)自汗:0分:癥狀無或消失;1分:動(dòng)則微汗出;2分:不動(dòng)即皮膚潮濕,稍動(dòng)則汗出;3分:經(jīng)常汗出,動(dòng)則汗出如水洗。(7)唇色紫或暗:0分:無;1分:有。4.4心率、血壓。4.5安全性指標(biāo)包括血、尿、便常規(guī),肝功能(ALT)、腎功能(Cr)。4.6不良事件的程度及處理輕度;有癥狀出現(xiàn),但能很好耐受,不需對(duì)癥處理及停藥;中度:癥狀影響正常生活,患者難以忍受,需要停藥或?qū)ΠY處理;重度:癥狀嚴(yán)重,危及患者生命,致死或致殘,須立即停藥或緊急處理。5評(píng)估療效的基準(zhǔn)心絞痛、心電圖療效參照《中藥新藥臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》制定。5.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí):顯效:癥狀消失或基本消失;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕;無效:癥狀與治療前基本相同;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重(或達(dá)到“中度”、“重度”標(biāo)準(zhǔn))。Ⅱ級(jí):顯效:癥狀消失或基本消失;有效:癥狀減輕到“輕度”的標(biāo)準(zhǔn);無效:癥狀基本與治療前相同;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間都有所加重(或達(dá)到“重度”的標(biāo)準(zhǔn))。Ⅲ級(jí):顯效:癥狀基本消失或減輕到“輕度”的標(biāo)準(zhǔn);有效:癥狀減輕到“中度”的標(biāo)準(zhǔn);無效:癥狀與治療前相同;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間都有所加重。5.2心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:心電圖恢復(fù)至“大致正?！?即正常范圍)或達(dá)到“正常心電圖”;有效:ST段的降低,以治療后回升0.05mV以上,但未達(dá)正常水平,在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(達(dá)25%以上),或T波由平坦變?yōu)橹绷?房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者;無效:心電圖基本與治療前相同;加重:ST段較治療前降低0.05mV以上,在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達(dá)25%以上),或直立T波變平坦,平坦T波變倒置,以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。5.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療前后積分變化情況評(píng)定:療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效:n>70%;有效:30%～70%;無效:n<30%。6統(tǒng)計(jì)方法采用DAS1.0軟件分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)等;計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析。結(jié)果1兩組治療前后的心絞痛總評(píng)分的比較表2兩組治療后與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但治療后兩組間心絞痛總積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2顯效和有效治療組顯效48例,有效59例,無效10例,加重0例,顯效率為41.03%(48/117),有效率為50.43%(59/117),總有效率(顯效+有效)為91.45%(107/117);對(duì)照組分別為48、53、18、0例,顯效率40.34%(48/119),有效率44.54%(53/119),總有效率84.87%(101/119),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3總有效率:84%,主張總有效率治療組顯效35例,有效42例,無效36例,加重1例,顯效率29.91%(35/117),有效率35.90%(42/117),總有效率65.81%(77/117);對(duì)照組分別為32、34、53、0例,顯效率26.89%(32/119),有效率28.57%(34/119),總有效率55.46%(66/119),兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4兩組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止時(shí)間、供給總周延時(shí)間和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止時(shí)間比較兩組患者共有129例(治療組68例,對(duì)照組61例)進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。結(jié)果表明,運(yùn)動(dòng)當(dāng)量、ST段開始下降時(shí)間、ST段最大下降幅度和及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止時(shí)間方面,兩組間比較和組內(nèi)治療前后分析,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。終止試驗(yàn)原因以心絞痛、ST段改變、達(dá)到次極量為主,兩組基本情況類似。5兩組治療前后的中醫(yī)癥狀表4與本組治療前比較,兩組治療后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但治療后兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6組療效比較治療組顯效61例,有效47例,無效9例,顯效率52.14%(61/117),有效率40.17%(47/117),總有效率92.31%(108/117);對(duì)照組分別為56、54、9例,顯效率47.06%(56/119),有效率45.38%(54/119),總有效率92.44%(110/119)。兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。7兩組均不良反應(yīng)的比較治療組與對(duì)照組血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能治療前后比較均無異常改變,未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。治療冠心病心絞痛冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”的范疇,因虛致瘀是冠心病的常見病機(jī),益氣活血是其主要治法。另外本病多發(fā)于中老年人,腎氣漸衰,因此心腎同治有利于提高中藥治療冠心病心絞痛的臨床療效。研究表明益氣活血法能明顯提高缺血心肌的抗氧化能力,保護(hù)心肌免受缺血性損傷,在益氣活血的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎有利于冠心病心絞痛的治療,補(bǔ)腎法可消除或降低引發(fā)冠心病的易患因子,明顯提高血漿中一氧化氮的含量。本研究采用己上市的藥物養(yǎng)心氏片作為陽性對(duì)照。養(yǎng)心氏片具有益氣活血、行脈止痛的功效,臨床研究證實(shí)養(yǎng)心氏片在緩解心絞痛、心電圖療效方面優(yōu)于復(fù)方丹參顆粒,能有效改善胸悶、胸痛等癥狀,改善心肌營養(yǎng),增強(qiáng)心肌功能,是臨床上公認(rèn)的治療冠心病心絞痛有效的藥物。心絡(luò)通片采用益氣活血補(bǔ)腎法標(biāo)本兼治,由紅參、黃芪、淫羊藿、延胡索、三七組成。紅參大補(bǔ)元?dú)?適于氣弱陽虛患者,為方中之君藥;黃芪補(bǔ)氣升陽,益衛(wèi)固表,與紅參同用,能增強(qiáng)補(bǔ)氣功效,與活血藥同用能化瘀通痹,藥理研究證明黃芪能夠拮抗氯化鉀與組胺誘導(dǎo)的縮血管作用,增加冠脈流量,抑制鈣超載,保護(hù)受損心肌細(xì)胞。淫羊藿補(bǔ)腎溫陽,心腎相交,更能增強(qiáng)紅參補(bǔ)元?dú)獾男Я?特別適合于中老年人及腎虛久病冠心病患者,近年來對(duì)淫羊