中國(guó)醫(yī)保基金現(xiàn)狀與問(wèn)題

中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入全球健康保險(xiǎn)階段。目前,城鎮(zhèn)參保人數(shù)已達(dá)5.7億,新農(nóng)合參保人數(shù)超過(guò)8億。這其中雖有一些重復(fù)參保和重復(fù)統(tǒng)計(jì),但兩者合計(jì)后實(shí)際參保人數(shù)超過(guò)全國(guó)總?cè)丝诘?5%以上。也就是說(shuō),中國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)。近年來(lái),我國(guó)整體參保人數(shù)穩(wěn)定地增長(zhǎng)。醫(yī)保部支付的資金也在不斷增加,醫(yī)?；鹬С鲆恢背尸F(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。醫(yī)?；鹧a(bǔ)助在醫(yī)院醫(yī)療收入中的占比越來(lái)越高,已占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的一半以上。在醫(yī)?？焖侔l(fā)展的同時(shí),醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩毫Σ粩嘣龃?醫(yī)保付費(fèi)方式改革陷入困境;對(duì)重特大疾病保障力度不夠;管理體制城鄉(xiāng)分割;統(tǒng)籌地區(qū)政策與經(jīng)辦管理不銜接等問(wèn)題正使醫(yī)?；鸪惺芫薮箫L(fēng)險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金目前,我國(guó)醫(yī)保面臨著非常大的支付壓力。很多地方都存在醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的狀況。有些地方甚至三五年就能翻一番,導(dǎo)致醫(yī)保基金不堪重負(fù),收不抵支。因此,很多地方醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)保目錄、診療范圍、支付的標(biāo)準(zhǔn),包括總額控制方面,不得不采取一些比較嚴(yán)厲的方式。事實(shí)上,現(xiàn)行醫(yī)保政策,包括管理措施和手段,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快地增長(zhǎng),只能起到一定的制約作用,難以起到根本作用。目前,一些地方醫(yī)?；鹨呀?jīng)出現(xiàn)“穿底”,正把過(guò)去累計(jì)結(jié)余的醫(yī)保資金全部消耗掉。目前城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保,主要是以市級(jí)統(tǒng)籌為主。其中,職工醫(yī)保90%以上都是市級(jí)統(tǒng)籌,居民醫(yī)保也接近90%。從去年的情況來(lái)看,全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支,占到全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%,也就是說(shuō)近三分之一的地方收不抵支。而且,其中有22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū),歷年累計(jì)結(jié)余已經(jīng)全部花光,占統(tǒng)籌地區(qū)的3%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面,去年全國(guó)也有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了收不抵支。問(wèn)題已經(jīng)非常嚴(yán)重。從國(guó)際上來(lái)講,醫(yī)?；鸷侠斫Y(jié)余的月數(shù)在6~9個(gè)月。中國(guó)退休人員退休后不繳費(fèi),但可以享受醫(yī)保。退休人員醫(yī)保費(fèi)用的支出要比在職人員高很多,一些地方的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示在5~6倍。隨著老齡化加劇,醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?huì)越來(lái)越大。值得注意的是,目前醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L(zhǎng)率超過(guò)收入增長(zhǎng)率,這樣發(fā)展下去,醫(yī)保是難以持續(xù)的。從2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長(zhǎng)18.9%,支出增長(zhǎng)22.7%。新農(nóng)合基金收入增長(zhǎng)19.6%,支出增長(zhǎng)20.8%。各項(xiàng)醫(yī)保基金都呈現(xiàn)出逆增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。如果持續(xù)發(fā)展,醫(yī)?；饘⒚媾R巨大支出風(fēng)險(xiǎn)。從職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平看,全國(guó)平均住院報(bào)銷(xiāo)比例約為82%。加上補(bǔ)充醫(yī)保的兩次報(bào)銷(xiāo),很多地方職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例都在80%~90%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例也很高,但籌資水平很低,主要靠財(cái)政補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的差距大概只有10個(gè)百分點(diǎn),而兩者的繳費(fèi)相差是10倍。在籌資方面,城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資問(wèn)題尤其突出。城鎮(zhèn)居民的籌資主要靠政府財(cái)政支撐,去年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助達(dá)900多億,在整個(gè)籌資比例方面所占比重過(guò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn),強(qiáng)調(diào)的是權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等。但由于現(xiàn)有籌資結(jié)構(gòu),個(gè)人繳費(fèi)占比很小,這樣就出現(xiàn)一定程度上泛福利化的現(xiàn)象。這也是導(dǎo)致醫(yī)?；饓毫υ絹?lái)越大的重要原因。醫(yī)保付費(fèi)方式改革中存在的問(wèn)題各地方都在進(jìn)行探索醫(yī)保付費(fèi)方式的改革。但從整體來(lái)看,目前還是處于很艱難的境況。各地付費(fèi)方式改革的主要目標(biāo)是控費(fèi)?？刂浦饕婕叭齻€(gè)方面。第一是住院費(fèi)用,第二是門(mén)診大病,第三是普通門(mén)診。各地針對(duì)不同情況,采取不同付費(fèi)方式,復(fù)合式較多見(jiàn)。對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講,付費(fèi)方式改革因兩者立場(chǎng)和利益目標(biāo)不同而在風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方面的趨向迥異?，F(xiàn)在各地都在推總額控制下的付費(fèi)方式改革,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨很大壓力。在總額控制下,各地有三種比較典型的做法。一種是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的總額分配,如上海。上海經(jīng)過(guò)三輪談判協(xié)商確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金方面的分配額度,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自協(xié)商的結(jié)果來(lái)分配醫(yī)?；稹ａt(yī)保部門(mén)對(duì)預(yù)付費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。一種是基于次均費(fèi)用控制的總額控制,主要是引入兩個(gè)考核指標(biāo),包括次均費(fèi)用的考核和人頭比例的考核。如果這兩項(xiàng)指標(biāo)過(guò)快增長(zhǎng),就說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是不正常的,醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以拒付。如果這些指標(biāo)是正常的,超額部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付。一種是總額控制下的按病種付費(fèi),如廣東中山和江蘇淮安。在國(guó)際上比較流行也相對(duì)先進(jìn)的按病種付費(fèi)方式是DRGs,但這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院的技術(shù)管理要求比較高,很多地方做不到。這兩地也是事先確定基金支出總額及各種服務(wù)項(xiàng)目或病種的服務(wù)分值,但是不確定每個(gè)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。到年底,醫(yī)保機(jī)構(gòu)把各家醫(yī)院的服務(wù)分值累計(jì),然后把總額費(fèi)用除以總服務(wù)分值,得到每個(gè)服務(wù)分值的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前,醫(yī)保付費(fèi)方式改革遇到幾個(gè)主要問(wèn)題。一是醫(yī)療服務(wù)體系改革滯后阻礙付費(fèi)方式改革推進(jìn)。在以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)療服務(wù)體系下,公立醫(yī)院改革尚未取得實(shí)質(zhì)性突破,因財(cái)政投入嚴(yán)重不足而迫使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)度市場(chǎng)化,以追求經(jīng)濟(jì)利益為主要目標(biāo),偏離公益性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用方面的立場(chǎng)和目標(biāo)不一致,雙方之間形成博弈關(guān)系,導(dǎo)致醫(yī)保付費(fèi)方式改革難以實(shí)現(xiàn)有效控制醫(yī)療費(fèi)用總額的目標(biāo),也難以引導(dǎo)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置。二是醫(yī)保付費(fèi)方式與價(jià)格形成機(jī)制脫節(jié)。目前藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府控制,醫(yī)保與醫(yī)院之間沒(méi)有建立起議價(jià)的機(jī)制,而付費(fèi)方式改革實(shí)際上是一種價(jià)格機(jī)制的改革,從原來(lái)的政府管價(jià)格,轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)方與支付方之間議價(jià)。醫(yī)保付費(fèi)方式改革是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的一種整體付費(fèi),在沒(méi)有建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的情況下,導(dǎo)致醫(yī)保總額預(yù)付和預(yù)算的確定還存在不少問(wèn)題,其中包括有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量、甚至出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象,醫(yī)保付費(fèi)方式改革難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。三是按病種(DRGs)付費(fèi)受到客觀條件的制約。按病種(DRGs)付費(fèi)的基礎(chǔ)管理和技術(shù)支持還存在差距,在不少地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以推行。四是門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)難以廣泛推行。由于門(mén)診統(tǒng)籌支付能力低(大部分地區(qū)年人均門(mén)診人頭費(fèi)僅為50元左右),門(mén)診統(tǒng)籌待遇較低,缺乏按人頭付費(fèi)的充足資金,門(mén)診按人頭付費(fèi)也難以實(shí)施?？缃y(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)及配套服務(wù)保障的問(wèn)題多年來(lái),由于特殊的歷史原因,在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面處于制度分設(shè)、管理分割的狀態(tài),即分別實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。上述兩種制度在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇以及經(jīng)辦管理等許多方面都存在著顯著差異,導(dǎo)致出現(xiàn)一些問(wèn)題:一是不利于社會(huì)公平;二是在有關(guān)政策、經(jīng)辦管理流程等方面互不相同,產(chǎn)生矛盾,難以銜接,不能滿(mǎn)足農(nóng)村人口跨城鄉(xiāng)流動(dòng)的需要;三是同時(shí)出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)保待遇,增加政府的不合理負(fù)擔(dān)以及管理成本。針對(duì)上述問(wèn)題,根據(jù)中央關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的精神,近年來(lái)許多地區(qū)進(jìn)行了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的探索。2010年10月全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確把新農(nóng)合與職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并列為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為整合制度奠定了法律基礎(chǔ)。2013年3月全國(guó)人大審議通過(guò)政府工作報(bào)告和國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案,明確要整合城鄉(xiāng)醫(yī)保,并且由一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一管理。但至今仍然懸而未決。目前,全國(guó)已有天津、重慶、浙江、山東、廣東、青海、寧夏、新疆建設(shè)兵團(tuán)等8個(gè)省級(jí)地區(qū)全面實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合。此外,還有其他省的35個(gè)地級(jí)市以及另外40多個(gè)縣實(shí)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合,總共覆蓋2.1億人。但是,多數(shù)地區(qū)在居民醫(yī)保方面仍然處于城鄉(xiāng)分割狀態(tài)。由于各統(tǒng)籌地區(qū)之間在醫(yī)保政策、經(jīng)辦管理辦法以及信息系統(tǒng)等方面存在著顯著差異,導(dǎo)致在處理有關(guān)參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)以及醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等方面不夠順暢?？缃y(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī),有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、審核和及時(shí)報(bào)銷(xiāo)仍然存在一些困難。此外,對(duì)重特大疾病保障力度不夠也較為突出。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度相繼建立并基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后,盡管這些醫(yī)保制度都是以保大病為主的,但由于實(shí)際保障水平還比較低,人民群眾對(duì)重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的反映仍然相當(dāng)強(qiáng)烈。對(duì)于重特大疾病患者,目錄外的藥品和診療自費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然比較重,使患者及其家庭承擔(dān)重特大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較重。加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合與發(fā)展,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的均衡發(fā)展在推動(dòng)新醫(yī)改不斷深化特別是在促進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí),積極探索和推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)控,嚴(yán)格控制醫(yī)保支出過(guò)度增長(zhǎng)。付費(fèi)方式改革的基礎(chǔ)是總額制度,即按照“以收定支”的原則,執(zhí)行落實(shí)基金預(yù)算,將醫(yī)療費(fèi)用支付的增長(zhǎng)幅度控制在基金收入增長(zhǎng)范圍以?xún)?nèi),努力實(shí)現(xiàn)總額控制。基本方向是在總額控制的基礎(chǔ)上,結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi),結(jié)合住院和門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi),形成復(fù)合式的付費(fèi)方式。付費(fèi)方式改革推進(jìn)的同時(shí),還要促進(jìn)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售企業(yè)之間構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系,建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品提供方的協(xié)商談判機(jī)制、監(jiān)督制約機(jī)制,這是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革和完善藥品價(jià)格機(jī)制的重要內(nèi)容。通過(guò)談判確定醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),特別是在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格逐步從行政定價(jià)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)決定的大背景下,應(yīng)當(dāng)加緊引入談判機(jī)制,并加強(qiáng)談判能力建設(shè)。在醫(yī)保領(lǐng)域充分發(fā)揮市場(chǎng)的決定性作用,運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理地過(guò)快增長(zhǎng)。適當(dāng)提高統(tǒng)籌層次,建立各統(tǒng)籌地區(qū)之間的協(xié)作網(wǎng)絡(luò),妥善解決異地就醫(yī)以及醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題,應(yīng)當(dāng)根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于實(shí)施〈國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案〉任務(wù)分工的通知》的精神,推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)在制度、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)等方面的統(tǒng)一,降低政府管理成本,提高管理效率,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)公平與可持續(xù)發(fā)展。這也符合國(guó)際醫(yī)療保障管理體制的主流趨勢(shì)。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保過(guò)程中,要妥善處理統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所涉及的相關(guān)制度、政策、管理和經(jīng)辦服務(wù)以及信息系統(tǒng)等方面的統(tǒng)一、整合、調(diào)整、改進(jìn)和完善等方面的問(wèn)題。同時(shí),大力加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系建設(shè),特別是要加大基層經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)的支持和投入,加快推進(jìn)縣(區(qū))及以下醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè),不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平,以適應(yīng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展的客觀需要。增強(qiáng)對(duì)重特大疾病以及慢性病的保障力度也迫在眉睫。提高醫(yī)保資金使用效率,應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策,控制“普惠”待遇,向慢性病和大病待遇傾斜,對(duì)年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用高負(fù)擔(dān)的進(jìn)行二次補(bǔ)償,可以有效減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政府在改革中要正確認(rèn)識(shí)大病保