第十九章感染性疾病科第一節(jié)醫(yī)院內(nèi)感染的防治[診斷要點(diǎn)]．流行病學(xué)感染源：有感染的患者、攜帶者或醫(yī)院工作人員。環(huán)境中的病原體。傳播途經(jīng)：接觸傳播。血液傳播。共同媒介物傳播。呼吸道傳播。消化道傳播。易感性：患者抵抗力低，免疫能力不健全，對(duì)院內(nèi)條件致病菌易感性高，又由于接受多項(xiàng)診療操作，感染機(jī)會(huì)增大。．臨床表現(xiàn)下呼吸道感染：表現(xiàn)為咳嗽，咯痰粘稠，發(fā)熱，呼吸增快，肺部有濕羅音，可有發(fā)紺。胸片和痰菌培養(yǎng)可確診。胃腸道感染：入院8小時(shí)后腹瀉，稀便每天超過3次，連續(xù)超過2天以上。尿路感染：住院后發(fā)生尿路感染癥狀和體征，尿培養(yǎng)>10/ml茵落或尿常規(guī)白細(xì)胞>10/HP.而入院時(shí)尿常規(guī)正常。敗血癥：高熱，中毒癥狀，血象高，血培養(yǎng)陽性。侵入性診療技術(shù)的感染：1)內(nèi)鏡感染。2)氣管導(dǎo)管感染。靜脈導(dǎo)管感染。輸血感染。透析后感染。各種手術(shù)感染.實(shí)驗(yàn)室檢查：病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)苗群失調(diào)的檢測。[治療原則]合理應(yīng)用抗生素?？股氐倪x擇：最好根據(jù)藥敏，但在沒有藥敏的情況下也可憑經(jīng)驗(yàn)選擇使用。聯(lián)合用藥：盡量少用，指征：a.急性嚴(yán)重感染病因未明；b.嚴(yán)重混合感染。原發(fā)病治療及對(duì)癥治療。[預(yù)防]建立和健全醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)。采取各種有效預(yù)防措施。包括各種規(guī)章制度的建立與監(jiān)督執(zhí)行。對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生或局部暴發(fā)有控制措施。第二節(jié)抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物系指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用的各種抗生素和磺胺藥、咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物?？咕幬飶V泛用于臨床，新品種也不斷問世，在防治感染性疾病上起著重要作用。但是目前臨床上濫用現(xiàn)象相當(dāng)常見，導(dǎo)致不良反應(yīng)和耐藥性的產(chǎn)生。本節(jié)著重討論抗菌藥物的合理應(yīng)用和不良反應(yīng)等問題。[抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則]．應(yīng)及早確立感染性疾病的病原，確立診斷是合理選用抗菌藥物的先決條件，應(yīng)盡一切努力分離出病原菌。在用抗菌藥物前，依病情作相應(yīng)檢查。多次抽血、新鮮糞便、尿液等送細(xì)菌培養(yǎng)可提高檢出率。清潔口腔、鼓勵(lì)患者深咳嗽?？色@得較滿意的痰液標(biāo)本。口腔粘膜分泌物、尿液、糞便等直接涂片對(duì)真菌感染的診斷極有價(jià)值。革蘭氏染色涂片用油鏡檢查觀察標(biāo)本內(nèi)有否細(xì)菌存在可幫助診斷和指導(dǎo)治療。分離和鑒定病原菌后必須作細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。．熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)等在藥敏試驗(yàn)未知曉或病原菌未能分離前可依臨床診斷，立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。綜合考慮其抗菌藥物的抗菌活性、毒性、藥源及價(jià)格等。．應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥。（1）老年人感染、選藥的特點(diǎn)老年人常有各種慢性病，容易罹患各種感染，且感染征象常為原發(fā)病所掩蓋，易延誤診斷。老年人的血漿白蛋白常減少，內(nèi)臟功能欠佳，用藥劑量以偏小為宜，特別是用氨基甙類藥時(shí)更應(yīng)注意腎損害，有條件時(shí)可定期檢測血藥濃度，確保安全。青年人容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，如青霉素腦病，亞胺培南致中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。頭孢菌素、哇諾酮類、萬古霉素等容易蓄積造成中毒。（2）新生兒感染新生兒體內(nèi)酶系發(fā)育不完全，解毒功能欠佳，若用氯霉素則可造成循環(huán)衰竭，發(fā)生灰嬰綜合征。新生兒血漿蛋白結(jié)合藥物能力弱，腎功能發(fā)育不全，免疫功能不完善，致使0內(nèi)酰胺類及氨基貳類藥物的血濃度增高，若劑量不當(dāng)容易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)如昏迷、抽搐或耳、腎毒性。應(yīng)按日齡調(diào)整劑量或給藥間隔期。（3）孕期感染用藥注意點(diǎn)妊娠期血容量增多，血漿蛋白減少，腎血流量、肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率均增加，由腎清除的藥物加快，血藥濃度降低，因此孕期用藥劑量宜高于一般正常劑量。孕期應(yīng)慎用或避免使用的藥有：四環(huán)素類（尤其較大量靜滴可引起肝脂肪變性）和紅霉素（可致轉(zhuǎn)氨酶增高或膽汁淤積性黃疸），甲硝唑、利福平（有致畸可能），喹諾酮類藥（可致胎兒關(guān)節(jié)、軟骨侵蝕變性），氨基糖甙類藥、萬古霉素（有耳毒性、腎毒性），呋喃妥因有溶血反應(yīng)可能。青霉素類、頭孢菌素類、其他0內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素和磷霉素等藥物在妊娠期使用安全，對(duì)胎兒無明顯影響，亦不致畸。（4）免疫缺陷者感染的處理此類患者容易發(fā)生各種感染，病原多樣，約2／3為革蘭陰性桿菌引起，其中約半數(shù)為比較耐藥的綠膿桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等?；颊卟∏榘l(fā)展迅速，應(yīng)迅速給予廣譜、高效、低毒的殺菌劑。尚應(yīng)加強(qiáng)綜合治療措施，如丙種球蛋白，IFN、轉(zhuǎn)移因子等也屬必要。（5）肝功能減退時(shí)抗苗藥物的應(yīng)用避免或慎用在肝內(nèi)進(jìn)行代謝，并對(duì)肝有毒性的藥物如紅霉素酯化物、氯霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、利福平、異煙肼、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等；藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除者須減量應(yīng)用，如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松等；藥物主要由腎排泄者不須調(diào)整劑量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用避免使用頭孢噻啶、磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素(除多西環(huán)素及米諾環(huán)素)；必須減量的藥為氨基糖甙類、萬古霉素、亞胺培南、拉氧頭抱、羧芐西林、替卡西林、頭抱唑啉、多粘菌素B、粘菌素、氟胞嘧啶；適當(dāng)減量的藥物有青霉素、阿莫西林、氨芐西林、頭孢氨芐、頭孢噻肟、頭抱孟多、頭抱唑肟、頭抱他啶、氨曲南、SMZCO、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、異煙肼、乙胺丁醇等；腎功能損害時(shí)抗菌藥物用量不變的有苯唑西林，氯唑西林、頭孢克洛、頭孢哌酮、頭孢曲松、紅霉素、克林霉素、氯霉素，多西環(huán)素、利福平和甲硝唑。值得注意的是，適當(dāng)減量或必須減量的藥物，應(yīng)據(jù)腎功能損害情況調(diào)整其用量?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用的指征為防止耐藥菌的出現(xiàn)，多種細(xì)菌的混合感染、病原不明的嚴(yán)重感染、聯(lián)合用藥后可減少某些毒性較強(qiáng)藥物的劑量以降低毒性反應(yīng)的發(fā)生?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用內(nèi)科兒科領(lǐng)域，主要用于風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、瘧疾、新生兒眼炎、結(jié)核病、實(shí)驗(yàn)室感染、菌尿癥等的預(yù)防。外科領(lǐng)域，現(xiàn)多主張手術(shù)前、手術(shù)中(手術(shù)時(shí)間較長者)短程應(yīng)用抗菌藥物，以術(shù)前或麻醉開始時(shí)一次給藥最為普遍。綜合治療抗感染治療過程中，必須加強(qiáng)綜合治療措施，改善患者的全身情況，調(diào)動(dòng)機(jī)體的防御功能，如糾正水及電解質(zhì)和酸堿失衡，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，輸血、白蛋白以及各種營養(yǎng)液等均為必要之舉。[可能有效的抗藥物聯(lián)合]見表1：病原菌草綠色鏈球菌腸球菌屬金黃色葡萄球菌結(jié)核桿菌病原菌草綠色鏈球菌腸球菌屬金黃色葡萄球菌結(jié)核桿菌肺炎桿菌綠膿桿菌腸桿菌傷寒及其它沙門菌屬深部真菌卡氏肺抱子蟲藥物聯(lián)合^=1=^_片、土-【'青霉素十鏈霉素或慶大霉素慶大霉素+氨芐西林或青霉素或萬古霉素利福平十慶大或萬古或頭抱唑啉；氯唑西林十萬古；酶抑制劑+B內(nèi)胺類紅霉素十氨芐西林或青霉素利福平十異煙肼乙胺丁醇或十鏈霉素或PAS氨基貳類十頭抱二、三代類或十哌拉西林氨基貳類十哌拉西林或頭抱他定；頭抱他定十氟喹諾酮類氨基貳類十哌拉西林或二、三代頭抱菌素，美洛西林+B內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類(成人)十氯霉素兩性霉B+氟胞嘧啶磺胺藥+TMP[常見傳染病的抗菌藥物選擇]見表2：

表2常見傳染病抗菌藥物選感染種類首詵藥物替代藥物細(xì)菌性痢疾喹諾酮類或阿米卡星咲喃唑酮、SMZco、黃連素傷寒及其他沙門氏菌氟喹諾酮類阿米卡星、頭抱哌酮、頭抱三嗪、頭抱唑肟霍舌L多西環(huán)素喹諾酮類、其他四環(huán)素類、SMZco白喉青霉素紅霉素、利福平或四環(huán)素氯霉素、氨基糖貳類、氨芐百日咳紅霉素青毒素、SMZco車團(tuán)病紅霉素利福平、SMZco、四環(huán)素類流腦青霉素SD+TMP、SMZco、氯霉素、頭抱噻肟、頭抱三嗪猩紅熱青霉素紅霉素或氯霉素或林可霉素鼠疫鏈霉素加磺胺其他氨基貳類加磺胺、氯霉素或四環(huán)素炭疽青霉素氨基貳類或四環(huán)素或氯霉素布氏病利福平氯霉素加連霉素、SMZco加鏈霉素、四環(huán)素淋病頭抱二嗪SMZco、四環(huán)素、氟喹諾酮類結(jié)核病異煙肼加鏈霉素利福平加乙胺丁醇或?qū)Π彼畻钏崞咸亚蚓腥荆óa(chǎn)青本唑西林頭抱菌素、紅霉素、林可霉素、優(yōu)立新、奧格門汀、霉素酶株）利福平、萬古霉素、泰能耐甲氧西林金黃色匍萬古霉素或去甲萬古霉氨基貳類、利福平、壁霉素、裸霉素、磷霉素、氟喹萄球菌感染素諾酮類、氨基貳類、氟喹諾酮類

大腸桿菌感染哌拉西林、第三代頭抱菌氯霉素、第三代頭抱菌素、奧格門汀、SMZco流感桿菌感染素氨卞西林綠膿桿菌感染哌拉西林加阿米卡星、第亞胺配南、頭抱哌酮加青霉烷砜、氟喹諾酮類三代頭抱菌素加氨基糖克林霉素、氯霉素、頭抱西丁、哌拉西林、優(yōu)立新厭氧菌感染貳類甲硝唑或氯林可霉素真菌感染二性霉素B5-氟胞嘧啶、咪康唑、氟康唑鉤體病青霉素四環(huán)素、慶大霉素萊姆病多西環(huán)素四環(huán)素、青霉素、紅霉素、頭抱三嗪回歸熱多西環(huán)素四環(huán)素、阿莫西林、青霉素、頭抱三嗪、紅霉素恙蟲病氯霉素或多西環(huán)素四環(huán)其他四環(huán)素類多西環(huán)素、氯霉素、紅霉素斑疹傷寒素林可霉素、紅霉素、萬古霉素、氟喹諾酮類注射劑，金葡菌敗血癥本唑西林（或氯唑西林）SMZco-TMP（合用）、利福平（合用）氨卞西林+G-桿菌敗血癥或頭抱唑啉等舒巴坦第三代頭抱菌素，氟喹酮類注射劑化膿性腦膜炎（G-桿第一代頭抱菌素獨(dú)用或第三代頭抱菌素哌拉西林、諾氟沙星、SMZco-TMP、菌）加慶大霉素或奈替米星多西環(huán)素旅游者腹瀉哌拉西林+慶大霉素或妥第三代頭抱菌素或氟喹諾酮類注射劑+甲硝唑肝膿腫（腸桿菌科細(xì)布霉素或阿米卡星、甲硝氟喹酮類藥或四環(huán)素菌、腸球菌屬、類桿菌唑哌拉西林+慶大霉素或?qū)佟⒔鹌暇?、溶組織阿妥布霉素磷霉素、頭抱拉米巴原蟲）定、氟喹諾酮類腸阿米巴病哌拉西林+氨基糖貳類+替硝唑甲硝唑或替硝唑二氯尼特瘧疾氯喹或青高素咯萘啶、哌喹（均需加伯氨喹啉）［幾種新型抗菌藥物臨床應(yīng)用概況］P內(nèi)酰胺類與+0內(nèi)酰胺酶抑制劑（1）氨曲南（Antreonam、菌克單）：本品主要適川于革蘭陰性需氧菌（不動(dòng)桿菌屆，洋蔥假單胞菌和嗜麥芽黃單胞菌除外）有良好的抗菌活性。尤適用于對(duì)青霉素類及頭抱菌素類過敏或腎功能減退的革蘭陰性桿菌感染患者。劑量為每次1?2克，2—3次／天，肌肉注射或靜脈給藥。（2）復(fù)方亞胺培南：商品名稱泰能（Tienam）是山亞胺培南（Imipenem）與西司他丁鈉組合而成。對(duì)革蘭陽性茼、革蘭陰性苗、需氧菌及厭氧菌均有較強(qiáng)抗菌活性，主要適用十醫(yī)院內(nèi)重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷者。劑量2?4克／天，兒童每天60?100mg/kg，靜脈滴汁，也可肌肉注射。（3）各種0內(nèi)酰胺類抗生索與酶抑制刑的合劑，見表3。表3P內(nèi)酰胺類抗生素與0內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑劑量安美?。喊⒛髁?.25g克拉維0.375?0.75口服每天3~4次酸0.125g特美汀：替卡西林3.0g克拉維酸3.1?3.2g每6?8小時(shí)靜滴0.1?0.2舒氨新：氨芐西林0.5舒巴坦0.251.5?4.0每8~12小時(shí)靜滴舒普深：頭抱哌酮0.5g舒巴坦1~2g每8~12小時(shí)靜滴0.5g特治新：哌拉西林4.0g他唑巴坦4.5g每8小時(shí)靜滴0.5g2，氨基甙類奈替米星(netilmicin、乙基西梭霉素)：對(duì)金葡菌、腸桿菌和綠膿桿菌等具有較強(qiáng)的抗菌活性。適用于上述敏感菌引起的敗血癥、腹腔、呼吸道、消化道及泌尿道等處的感染。劑帚成人為每天4?6mg/kg,—次或分二次用藥。肌肉注射或靜滴。腎毒性反應(yīng)率低。西索米星(Sisomicinum、Rickamicin):抗綠膿桿菌作用強(qiáng)。劑量3mg/kg.d,分三次肌注。阿司米星對(duì)革蘭陰性茼及陽性菌均有強(qiáng)大的殺菌作用。腎毒性、耳毒性較低。一般量400mg/d，分二次肌注。喹諾酮類司帕沙星(Sparfloxacin):對(duì)革蘭陽性菌或陰性苗抗菌性強(qiáng)，對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌其抗苗活性強(qiáng),優(yōu)于目前常用的同類產(chǎn)品。對(duì)結(jié)核桿菌及共分枝桿菌也有良好抗苗作用。一般劑量200~300mg/d,分1?2口服。妥舒沙星(tosufioxacin)：對(duì)革蘭陽性菌作用優(yōu)于環(huán)丙沙星，對(duì)厭氧菌包括脆弱類桿菌的作用也比氧氟沙星和環(huán)丙沙星強(qiáng)。對(duì)革蘭陰性菌作用與同類品相仿。劑量300~900mg/d,分2?3次口服。左氟沙星(levofloxacin、DR-3355):抗菌作用是氧氟沙星的二倍。劑量為200mg/次，日二次，口服。大環(huán)內(nèi)酯類新開發(fā)的制劑有克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、阿齊霉素、羅他霉素等，與紅霉素等品種比較：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)胃酸穩(wěn)定、口服后不受食物影響，趨組織性強(qiáng)、對(duì)細(xì)胞內(nèi)感染病原的治療十分有效，對(duì)免疫細(xì)胞滲透力強(qiáng)、增強(qiáng)了巨噬細(xì)胞的吞噬作川，不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。5?抗真菌藥物抗深部真菌感染的藥物小，兩性霉素B最為有效，但毒性大。吡咯類(Anoles)包括咪唑類和三唑類藥具有毒性小、抗菌譜廣等優(yōu)點(diǎn)，受臨床醫(yī)生的重視。常見的有酮康唑、咪康唑、伊曲康唑及氟康唑等。［抗菌藥物的不良反應(yīng)及防治］抗菌藥物不良反應(yīng)土要有毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染及細(xì)菌耐藥性等。.毒性反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)：青霉素靜脈內(nèi)大劑量，快速注入時(shí)，可引起“青霉素腦病”。只煙肼、環(huán)絲氨酸等劑量過大時(shí)，可降低腦內(nèi)谷氨酸脫羧酶活性、Vitb6缺乏繼使氨基丁酸降低而誘發(fā)驚厥、癲癇。鞘內(nèi)注射藥物應(yīng)盡量避免，必須時(shí)應(yīng)6嚴(yán)格掌握劑量。腦神經(jīng)：氨基甙類藥對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)有損害，萬古霉索、多粘菌素等也有一定耳毒性，紅霉素及氯霉素偶爾也可相起聽力障礙。乙胺丁醇可致球后視神經(jīng)炎。一旦出現(xiàn)腦神經(jīng)受損，應(yīng)立即停藥，并給Vit、Vit，Vit或行高壓氧療B1ADB12法。神經(jīng)肌肉接頭阻滯：氨基甙類或多粘菌素B、林可霉素及四環(huán)素類可致肌無力乃至呼吸麻痹。給予葡萄糖酸鈣和新斯的明(每次0.125mg~lmg，靜脈注射或肌肉注射)可緩解氨基貳類和多粘菌素B的這種反應(yīng)，并輔以給氧及人工呼吸。周圍神經(jīng)炎：氨基甙類，異煙肼、乙胺丁醇、氯霉素、甲硝唑等均可引起周圍神經(jīng)炎。一旦發(fā)生即應(yīng)調(diào)整藥物并給予vitB6、鈣劑等。精神癥狀：氯霉素、異煙肼、兩性霉素B、、普魯卡因青霉素可致精神癥狀。氧氟沙星及環(huán)丙沙星在老年患者應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎，也可引起躁動(dòng)、多動(dòng)、幻覺等癥狀。停藥并調(diào)整抗茵藥，并給予對(duì)癥處理。造血系統(tǒng)：氯霉素、P內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類、兩性霉素B、萬古霉素及喹諾酮類、利福平等可致紅細(xì)胞減少或血小板減少，乃至再障。有的藥物可誘發(fā)免疫性溶血，或出血?？山o予vitk于以預(yù)防，必要時(shí)應(yīng)停藥，調(diào)整用藥。腎臟：引起腎損的藥物主要有氨基甙類、磺胺藥、多粘菌素類、喹諾酮類、丙唑霉素B、四環(huán)素以及頭抱霉素等，后者如與氨基貳類或利尿劑合用時(shí)更應(yīng)注意。要嚴(yán)格掌握用藥指征，定期查腎功能，嚴(yán)密觀察病情。肝臟：凹環(huán)素類、紅霉素酯化物，磺胺藥，抗癆藥、頭孢菌素類及喹諾酮類等均可致肝損害，出現(xiàn)類似肝炎的癥狀，應(yīng)予注意。消化道：抗菌藥物無論剛艮或胃腸外給藥均可致胃腸道反應(yīng)或腸道菌群類，以四環(huán)素類發(fā)生率高，注意觀察。其它：四環(huán)素類藥不宜用于7歲以下兒童及后期妊娠患者；氟喹諾酮類藥，孕婦、哺乳婦及小兒不宜：兩性霉素B和萬古霉素靜滴過快可致心室顫動(dòng)，甚至心跳停止。2．毒性反應(yīng)的防治原則：熟悉所用藥物的藥理性能及可能發(fā)生的各種不良反應(yīng)。治療過程中嚴(yán)密觀察反應(yīng)先兆，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。對(duì)老年人、幼兒、孕婦患者慎用毒性較大的藥物，諸如氨基甙類、萬古霉素、兩性霉素B等。腎功能減退患者應(yīng)用上述藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整劑量及給藥間隔，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。注意藥物相互作用及協(xié)同毒性，如氨基甙類+第一代頭孢菌素合用容易發(fā)生腎毒性，或與肌肉松弛劑合用有發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯的可能。毒性反應(yīng)輕者，可對(duì)癥處理，重者停藥，如感染未被控制則應(yīng)改用毒性反應(yīng)低的藥物。3．變態(tài)反應(yīng)：抗菌藥物可引起過敏性休克、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病樣反應(yīng)等。青霉素致過敏性休克最多見，其次是鏈霉素。氨芐青霉索引起皮疹。藥物熱多由0內(nèi)酰胺藥物引起。為防過敏反應(yīng)的發(fā)生，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史及個(gè)人變態(tài)反應(yīng)性疾病史。應(yīng)用各類青霉素(包括口服制劑)首先作皮膚過敏試驗(yàn)。一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵?，按過敏性休克治療原則處理。4．二重感染：抗菌藥物(尤其是廣譜抗菌藥物)應(yīng)用過程中均可能發(fā)生二重感染，可發(fā)生在用藥后2?3周，可發(fā)生在各臟器系統(tǒng)，嚴(yán)重者為敗血癥，其致病菌可為葡萄球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞苗及真菌等，大多耐藥。急性假膜性腸炎，由難辨梭狀芽孢菌的外毒素引起。治療措施為：停用原用抗菌藥物，如感染未控制則改用主要由腎臟排泄的藥物：糾正水與電解質(zhì)失衡；口服去甲萬古霉素每次0.4g，每天四次，7?10日；或口服甲硝唑，每次0.3~0.4，每日三次；不宜加用抗腸蠕動(dòng)藥及收斂劑，可服用乳酸桿菌制劑以輔助調(diào)整腸道菌群。所有抗生素都可能引起假膜性腸炎，對(duì)曾患過胃腸道疾病尤其是結(jié)腸炎的病人，均應(yīng)小心使用抗生素，并應(yīng)注意觀察在抗菌藥過程中出現(xiàn)的腹瀉等情況，并酌情處理。第三節(jié)腎腺皮質(zhì)激素在傳染病中的應(yīng)用在加強(qiáng)支持療法及病原治療的基礎(chǔ)上，許多嚴(yán)重感染并用腎上腺皮質(zhì)激素可以取得良好效果，但應(yīng)用不當(dāng)也可使病情惡化或產(chǎn)生不良效果。[治療作用]．抗過敏和免疫抑制。．抗炎。3．抗毒。4．抗休克。．退熱。．抗腦水腫，肺水腫。7．利膽退黃。[適應(yīng)證]1．絕對(duì)適用：嚴(yán)重的敗血癥，暴發(fā)型流腦休克型及其他原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。(在有效抗生素或化學(xué)藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上才能應(yīng)用)．相對(duì)適用：(1)嚴(yán)重細(xì)菌感染出現(xiàn)的嚴(yán)重反應(yīng)和毒血癥(在特殊治療的基礎(chǔ)上)；(2)某些病毒性感染，嚴(yán)重影響到重要器官功能時(shí)可考慮使用。但應(yīng)特別慎重以防病毒擴(kuò)散，一般病例無應(yīng)用指征；立克次體病，有明顯毒血癥和心肌炎者(在有效抗生素或化學(xué)藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上)；螺旋體病及鉤體病：毒血癥嚴(yán)重、重度黃疸、肺大出血型、中樞神經(jīng)并發(fā)癥、赫氏反應(yīng)、回歸熱(同時(shí)應(yīng)用有效抗生素或化學(xué)療法)。寄生蟲病，可用于對(duì)抗異性蛋白的過敏。[禁忌證]．絕對(duì)禁忌：(1)水痘，牛痘疹，單純皰疹感染。(2)真菌感染。原因不明或無有效抗生索對(duì)抗的感染。．相對(duì)禁忌：凡伴有活動(dòng)性潰瘍、中度糖尿病、重度高血壓、柯金氏綜合征、精神病及癲癇應(yīng)特別慎重，妊娠期及骨折者最好不用。[應(yīng)用方法]1?常用制劑及等效量：氫可的松(hydrocortisone)20mg、潑尼松(prednisone)5mg、甲潑尼龍(methyprednisone)4mg，地塞米松(dexamethasone)0.75mg。2．常用療法：可有短期（1月以內(nèi)），中期（1月左右），長期（數(shù)月）等療法。[副作用和并發(fā)癥]1．水電解質(zhì)平衡紊亂；2．蛋白質(zhì)代謝紊亂；．糖代謝紊亂；．脂肪代謝紊亂；．類柯金氏綜合征；．各系統(tǒng)并發(fā)癥：如消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)等；．并發(fā)感染或使原有感染擴(kuò)散；．停藥綜合征或反跳現(xiàn)象。第四節(jié)人工肝支持系統(tǒng)在重癥肝炎中的應(yīng)用（附操作常規(guī)）嚴(yán)重的肝衰竭、肝功能不全引起的肝昏迷，雖然進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，死亡率仍是極高的，使用人工肝支持系統(tǒng)（ArtificalLiverSupportSystem）清除由肝衰竭所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，給衰竭的肝臟贏得喘息的機(jī)會(huì)，創(chuàng)造條件，進(jìn)行肝臟移植。也有可能等待肝細(xì)胞再生后，使重癥肝炎病人存活。人工肝臟的研究已經(jīng)有30余年，最初的思路是去除血中有毒的物質(zhì)，這里包括血漿置換，活性炭吸附，交叉輸血和血液透析等。雖然這些措施能改善患者血液的生化指標(biāo)，甚至肝性腦病，但是不能提高肝臟再生能力。目前肝細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)大大提高，新的生物材料又解決丁細(xì)胞的免疫障礙，在原有的解毒裝置基礎(chǔ)上，引入了細(xì)胞培養(yǎng)的裝置，就形成所謂的生物人工肝支持系統(tǒng)（BioartificalLiverSuppportSystem），簡稱為生物人工肝（BAL），這些裝置具有解毒、分泌、合成與轉(zhuǎn)化功能，由于培養(yǎng)肝細(xì)胞具有半透膜的生物材料與免疫系統(tǒng)分開，不存在免疫反應(yīng)，初步體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)顯示，BAL可望能支持或代替部份患病的肝臟。目前我市應(yīng)用的人工肝支持系統(tǒng)是由兩部份組成：（a）連續(xù)的血漿置換；（b）活性炭吸附裝置。連續(xù)血漿置換（ContinuousArterio—VenousPlasmapheresis）是利用人工膜裝置，通過血液透析器，將病人含有病理成份的血漿分離并棄去，補(bǔ)充同型新鮮血漿?；钚蕴磕軆艋?，吸附血中與肝昏迷有關(guān)的苯丙氨酸，蛋氨酸和酪氨酸。肝細(xì)胞是一再生能力很強(qiáng)的不穩(wěn)定細(xì)胞，如能早期應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)，清除因肝壞死所產(chǎn)生的有毒物質(zhì)和生物因子（包括病毒在內(nèi)）輸入大量新鮮，同型的血漿，讓病人度過極期待肝細(xì)胞再生后，病者可望存活、人工肝支持系統(tǒng)為肝臟再生和原位肝移植，創(chuàng)造了時(shí)間和生命質(zhì)量方面，作為患者與肝細(xì)胞再生和原位肝移植之間的“橋”的作用是有效的。[適應(yīng)證]1.重癥肝炎（急、慢性肝衰竭）、血清總膽紅質(zhì)超過300umol/L；2．重癥肝炎，伴有肝性腦病或腎功能不全者。3.急性藥物中毒。[禁忌證]休克或收縮壓低于10.7kPa。出血傾向嚴(yán)重者，如特殊需要，可用無肝素操作。嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于29.3kPa。嚴(yán)重感染、敗血癥。5．精神病患者或不愿合作者。6．嚴(yán)重心臟病、伴有心力衰竭者。．晚期腫瘤。[術(shù)前準(zhǔn)備]1．檢查患者各項(xiàng)血液生化指標(biāo)(血常規(guī)、肝功能、凝血酶原時(shí)間、腎功能及電解質(zhì)，有條件可測定病毒含量，T細(xì)胞亞群、腫瘤壞死因子、白介素一II受體，白介素-6內(nèi)毒素等)。2．配備新鮮、同型、等量的血漿，使用前要加溫，使血漿與體溫保持平衡。．檢查血液透析器和過濾器的完好性。4．準(zhǔn)備血液交換的動(dòng)、靜脈通道，必要時(shí)可放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。5．準(zhǔn)備各種急救藥物。6．作好生命指標(biāo)的記錄如出入量的記錄。接通動(dòng)、靜脈通道后，要仔細(xì)檢測血液濾過速度，一般控制60?100毫升/分，應(yīng)密切注意肝素的用量，一般首次肝素劑量為0.7?1mg每公升體重，以后每小時(shí)補(bǔ)充8?12mg，維持血液凝血時(shí)間在30分至1小時(shí)，操作結(jié)束前30分鐘，停用肝素。一般血漿置換量為2500~3000毫升/次，如要反復(fù)進(jìn)行，間歇時(shí)間一周為好。操作過程要注意生化指標(biāo)的變化，要作活性炭吸附前，先輸入白蛋白100毫升，作包被活性炭，減少活性炭吸附的副反應(yīng)，要注意血壓的變化，因?yàn)榛钚蕴课綍r(shí)，容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)。注意病人體溫變化，做好保溫工作，必要時(shí)可注射非那根，減輕輸入大量冷凍血漿所引起的過敏反應(yīng)。術(shù)中和術(shù)后，要注意出血情況，必要時(shí)可注射魚精蛋白50~100mg，以中和過量肝素。[并發(fā)癥和處理方法]1．空氣檢塞，因操作不慎或器械漏氣所致，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難、咳血、血壓下降。處理；立即停止操作，夾住并移去管道，病人頭低位、輸液、吸氧、脫水劑和地塞米松應(yīng)用以消除腦水腫。2．低血壓：是最常見的合并癥，發(fā)生率為25~50％，尢以作活性炭吸附時(shí)多見。處理：病人平臥，減低血輸出量或停止操作，輸液，必要時(shí)可用升壓藥物。3．寒顫、發(fā)熱：特別輸入過多冷凍血漿時(shí)。處理：做好患者保溫工作，輸血漿時(shí)，事前將血漿加溫，保持血漿和人體溫度的平衡，反應(yīng)嚴(yán)重者，可用非那根及地塞米松；4．痙攣輸入血漿及抗凝劑所致的低鈣血癥有關(guān)。處理：補(bǔ)充鈣，每800~1000ml的血漿，補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10毫升。5．出血、與肝素殘留和肝功能不全有關(guān)處理：給魚精蛋白50?100mg以對(duì)抗殘留的肝素：6．頭痛：與情緒緊張、腎素系統(tǒng)分泌過多血壓增高、顱內(nèi)壓增加有關(guān)。處理：注意血壓情況，舒張壓大于120mmHg(16kPa)，可給予血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉等。有顱內(nèi)出血者，應(yīng)停止操作，應(yīng)用止血?jiǎng)┘懊撍畡?，一般的頭痛可對(duì)癥治療，給予安定或顱痛定。7．感染：特別是留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管、及反復(fù)進(jìn)行血漿置換者，容易發(fā)生感染。處理：保持導(dǎo)管的清潔，消毒，盡量避免應(yīng)用導(dǎo)管操作(輸液、抽血)，選用有效的抗生素。第五節(jié)隔離與消毒隔離是指將具有傳染性的患者或病原攜帶者置于不傳染的條件下，防止其病原體向外擴(kuò)散，便于管理和消毒，同時(shí)也是使患者得到及時(shí)的治療，達(dá)到早日康復(fù)，起到控制和消除傳染源的作用。消毒是指消除或殺滅外環(huán)境中的病原微生物，進(jìn)行無害化處理，它是通過切斷傳播途徑，預(yù)防和撲滅傳染的一項(xiàng)重要措施，也是防止醫(yī)院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。[隔離]1．隔離的方式：有傳染病醫(yī)院(傳染科)的專門隔離，病床隔離及家庭病床隔離等方式。2．隔離種類：有嚴(yán)密隔離及根據(jù)傳播途徑而分的呼吸道、消化道、接觸及昆蟲隔離。．隔離期：原則上根據(jù)傳染病的最長傳染期而確定的，同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和微生物檢驗(yàn)結(jié)果來決定是否可以解除隔離。．主要常見傳染病隔離期限：見附二。[消毒]1．消毒方法：(1)物理消毒法：用物理方法殺滅或消除病原微生物及其它有害微生物，國內(nèi)醫(yī)療單位最常用的是高壓蒸氣滅菌和紫外線消毒。(2)化學(xué)消毒法：常用的有：醛類：屬于高效消毒劑，常用的有甲醛與戊二醛，主要用于醫(yī)療器械，麻醉吸入裝置，醫(yī)學(xué)精密儀器等的消毒。烷基化氣體消毒劑：常用的環(huán)氧乙烷，主要用于醫(yī)療器械，各種化纖或棉織品，塑料制品，毛皮制品等消毒。含氯化合物：主要有漂白粉，次氯酸等．含碘化物：常用的有碘酊、碘伏，主要用于皮膚、傷口、粘膜表面的消毒，碘伏應(yīng)用較為廣泛。過氧化物：常用的有過氧乙酸，主要用于表面和空氣消毒。2．各傳染物的常用消毒方法：略。第六節(jié)傳染病預(yù)防接種預(yù)防接種(包括兒童計(jì)劃免疫)是根據(jù)免疫學(xué)原理，應(yīng)用疫苗(菌苗)等使人體對(duì)某種傳染病產(chǎn)生特異性免疫的一種預(yù)防保健方法。預(yù)防接種對(duì)預(yù)防，控制和消滅傳染病是有效而又經(jīng)濟(jì)的措施。常見疫苗的使用見表I。表1預(yù)防接種制品名稱接種對(duì)象初種劑量與方法免疫期與復(fù)種保存與效期

麻疹疫苗8個(gè)月以上的易感兒里為主三角肌附著處皮下注射0.2ml。注射丙種球蛋白后，到13月后才能注射免疫期4~6年，7風(fēng)加強(qiáng)1次2~10°C暗處保存干疫苗效期1年，液體疫苗效期2個(gè)月，開封后在1h內(nèi)用完脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗2個(gè)月~4歲兒童三型混合疫苗口服，2月齡開始連服3次，春季冷開水送服免疫期3~5年，4歲加強(qiáng)1次-20C保存，效期2,2~10C保存5個(gè)月，20~22C保存12天，30~32C保存2天。乙肝疫苗新生兒及易感者全程免疫：10~30Mg按0、1、6個(gè)月各在三角肌肉注射1次，新生兒首次應(yīng)在24h內(nèi)注射。同時(shí)注HBIG500U效果更好免疫期5年，全程免疫效果不好者可加注一次30mg，以后每5年加強(qiáng)注射30mg2~8C暗處保存，效期2年，嚴(yán)防凍結(jié)甲型肝炎減毒活疫苗1歲以上的易感者（兒童及成人）上臂皮下注射1次，1ml2~8C暗處保存，效期3個(gè)月，-20C以下保存，效期1年流行性乙型腦炎疫苗6個(gè)月~10歲兒童皮下注射2次，間隔7~10天，6~12月齡每次0.25ml，7~15歲每次1.2ml，16歲以上每次2.0ml免疫期1年，以后每年加強(qiáng)注射1次2~10C暗處保存，效期1年，25C以下效期1個(gè)月人用狂犬病疫苗（地鼠腎組織培養(yǎng)人用疫苗）被狂犬或其他患狂犬病動(dòng)物咬、抓傷及被患者唾液污染傷口者于咬傷當(dāng)日和3、7、14、30日各注射2ml，5歲以下1ml，2歲以下0.5ml，嚴(yán)重咬傷者可在注射疫苗前先注射抗狂犬病血清免疫期2個(gè)月，全程免疫后3~6個(gè)月再次咬傷需加強(qiáng)注射2次，間隔1周，劑量同左：超過6個(gè)月再被咬傷則需全程免疫2~10C暗處保存，效期液體疫苗6個(gè)月，凍干疫苗1年卡介苗初生兒及結(jié)核菌素陰性的兒童初種：于出生后24~48h內(nèi)皮內(nèi)注射0.1ml免疫期5~10年,城市7歲，農(nóng)村7歲，12歲加強(qiáng)注射

霍亂菌苗根據(jù)疫情，重點(diǎn)為水陸口岸人員環(huán)境衛(wèi)生、飲食業(yè)、醫(yī)務(wù)、防疫人員及水上居民皮下注射2次，間隔7~10天，6歲以下0.2ml，7~14歲0.3ml，15歲以上0.5ml。第2針分別為初次的倍量，應(yīng)在流行前1個(gè)月完成免疫期3~6個(gè)月，以后每年加強(qiáng)注射1次，劑量同第2針2~10°C暗處保存，效期3年傷寒、副傷寒甲、乙菌苗重點(diǎn)用于水陸口岸沿線人員及部隊(duì)、環(huán)衛(wèi)、飲食服務(wù)人員皮下注射3次，間隔7~10天，1~6歲0.2ml、0.3、0.3ml，7~14歲0.3ml、0.5、0.5ml，15歲以上0.5ml、1.0、1.0ml免疫期1年，以后每年加強(qiáng)注射1次，劑量同第3針2~10C暗處保存，效期1年霍亂、傷寒副傷寒甲、乙四聯(lián)疫苗同上同上同上同上流腦A群多糖菌苗5歲以下兒童及少年，流行區(qū)成人皮下注射1次25~50“g免疫期0.5~1年2~10C暗處保存，效期1年鉤端螺旋體菌苗流行區(qū)7~60歲的人群皮下注射2次，間隔7~10天，劑量2~6歲以下0.25、0.5ml，7~14歲0.5、1.0ml，15歲以上1.0、2.0ml免疫期1年，以后每年注射2次，劑量與方法同初種2~10C暗處保存，效期1年半吸附精制白喉類毒素6個(gè)月~12歲兒童皮下注射2次，每次0.5ml，間隔4~8周免疫期5~10年,第2年加強(qiáng)注射1次0.5ml，以后每3~5注射1次0.5ml25C暗處保存，效期3年，不可凍結(jié)吸附精制破傷風(fēng)類毒素發(fā)生創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較多的人群全程免疫：第1年間隔4~8周，肌肉注射2次第2年1次，劑量均為0.5ml免疫期5~10年,第10年加強(qiáng)注射1次0.5ml25C暗處保存，效期1年半，不可凍結(jié)

百日咳菌苗、3個(gè)月~7歲兒童全程免疫：第1年免疫期同單價(jià)2~10°C保存，效期白喉、破傷風(fēng)類毒素（百.白?破）混合制劑0.25、0.5、0.5ml,皮下注射3次，間隔4~6周，第2年1次0.5ml制品全程免疫不冉用百白破混合制劑，加強(qiáng)免疫用百破或百白二期制劑1.5年精制白喉抗擊士毒糸白喉患者，未注射過白喉類毒素的接觸者治療：按病情輕重,肌內(nèi)或靜脈（滴）注3萬-10萬U免疫期3周2~10保存液狀制品，效期2~3年，凍干制品35年精制破傷風(fēng)4■亠擊士抗毒糸破傷風(fēng)患者或創(chuàng)傷后有患破傷風(fēng)危險(xiǎn)者治療：新生兒24h內(nèi)1次或分次肌注2萬~10萬U，其余不分年齡均為5萬~20萬U,肌肉或靜脈注射，以后視病情決定追加劑量及間隔時(shí)間。預(yù)防：不分年齡為1500~3000U，1次皮下或肌肉注射，傷勢嚴(yán)重者劑量加免疫期3周2~10C暗處保存，液狀制劑，效期3~4年，凍干制品5年精制抗狂犬病血清被患狂犬病的動(dòng)物咬傷者倍成人0.5~1.0ml/kg,兒童0.5~1.5ml/kg,半量肌注，半量傷口局部注射，愈早應(yīng)用愈好免疫期3周2~10C暗處保存，液狀制劑，效期3~4年，凍干制品5年乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）HBs（尤其HBeAg）陽性母親所產(chǎn)新生兒，醫(yī)源性HBV意外感染者新生兒出生24小時(shí)內(nèi)和2月齡各肌注1次，每次1ml（100U）；醫(yī)源性事故立即肌注5ml免疫期3周2~10C效期2年人丙種球蛋白治療：丙種球蛋白免疫期3人丙種球蛋白治療：丙種球蛋白免疫期3周缺乏癥，每次肌注0.15ml/kg預(yù)防麻疹：2~10°C效期2年0.O5~1.5ml/kg,—次肌注（不超過6ml）。預(yù)防甲型肝炎：兒童0.O5~O.lml/kg,—次肌注成人為3ml第七節(jié)肝穿刺術(shù)一、肝臟穿刺活體組織檢查術(shù)[適應(yīng)證]原因不明的肝功能異常，原因不明的黃疽，且已排除肝外膽道梗阻者：慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；疑有肝癌，肝結(jié)核或肝肉芽腫性病變；不明原因的肝脾腫大。[禁忌證]重度黃疸，大量腹水和有凝血機(jī)能障礙者，充血性肝腫大：一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下炎癥；疑有肝包蟲病或肝血管瘤者。[用品]同肝臟穿刺術(shù)，外加肝活檢針及穿刺錐各1只，也可應(yīng)用自動(dòng)肝活檢槍操作。另備10%福爾馬林液一小瓶（約5ml），或依特種檢查要求另備固定液。[方法]1．術(shù)前測定出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，如不正常則應(yīng)肌注維生素%4mg/d,共3天，并內(nèi)服鈣劑及維生素C,待各項(xiàng)檢查正常時(shí)方可穿刺。2．患者取仰臥位，稍向左傾，背部可墊一枕，并預(yù)先鋪好腹帶，右臂上舉置于頭后。一般取腋前線第八肋間或腋中線第九肋間為穿刺點(diǎn)，肝腫大超出肋緣下5cm以上者．亦可自肋緣下穿刺。3．皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)肝包膜。4．用穿刺錐于穿刺點(diǎn)皮膚上刺一小孔。助手持注射器，術(shù)者將穿刺針通過皮膚小孔沿肋骨上緣刺入0.5-1cm。將注射器內(nèi)鹽水推出少許，以排出可能存留于針腔內(nèi)的皮膚及皮下組織。5．抽吸注射器造成負(fù)壓，囑患者在深吸氣后呼氣末屏息片刻（宜預(yù)先練習(xí)2-3次）。于開始屏息時(shí)，迅速將針直線刺入肝臟，并立即拔出。將針頭內(nèi)的肝組織注入福爾馬林液瓶內(nèi)或其他特定的固定液瓶內(nèi)。穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，壓上小砂袋。[注意點(diǎn)]1．術(shù)前應(yīng)送驗(yàn)血型及交又配合，必要時(shí)備血。2．必須預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動(dòng)作，以配合操作。穿刺針進(jìn)入肝臟后絕對(duì)不得攪動(dòng)，穿刺深度一般不超過6cm。3.術(shù)后應(yīng)臥床24h。穿刺后初2h內(nèi)，每1/2h測脈搏，血壓一次；如無變化，改為1次/h，共6次。二、肝臟穿刺抽膿術(shù)[適應(yīng)證]抽膿以治療肝膿腫。[禁忌證]有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者。[用品]清潔盤，肝穿刺包，腹帶一條，小砂袋一只，無菌手套，玻片，試管，培養(yǎng)瓶等按需要準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解有無出血傾向，并測定出血時(shí)間、血凝時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，如有異常應(yīng)暫緩施行，待糾正后再行穿刺。送檢血型及必要時(shí)交叉配血并備血。應(yīng)向患者解釋穿刺目的，訓(xùn)練屏息方法（深吸氣后呼氣末，屏氣片刻）。有咳嗽或不安者，術(shù)前1h給可待因及苯巴比妥0.03g。．準(zhǔn)確叩出肝濁音界，穿刺部位在腋前線第八，九肋間為宜；肝膿腫抽膿以壓痛最明顯處為妥，最好于術(shù)前進(jìn)行超聲探查，明確膿腫位置，大小，范圍，以協(xié)助確定穿刺部位，方向及進(jìn)針深度。．患者平臥，肩外展，屈肘，手置枕后以張大肋間，腰下鋪放腹帶。常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，局部麻醉。．穿刺針?biāo)ㄟB接短膠管，用血管鉗夾閉，或關(guān)閉三通開關(guān)通路。先將穿刺針刺至皮下，令患者屏息，然后將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，連接50ML注射器，去夾或開放三通管通路，助手持鉗以固定穿刺針頭進(jìn)行抽吸，若未抽得液體，可將針退至皮下，囑患者呼吸片刻，再按上法于屏息時(shí)更換方向進(jìn)行穿刺抽吸，一般以3次為限。刺到膿腔后，囑患者維持淺表呼吸，井盡量抽盡膿液。診斷性肝穿刺可用不帶短膠管的穿刺針，接以10ml注射器，參照上法進(jìn)行穿刺。．穿刺完畢，拔出針頭，穿刺處應(yīng)緊按數(shù)分種以防出血，再裹緊腹帶，局部可壓以小砂袋。[注意點(diǎn)]．一定要在患者屏息情況下進(jìn)行穿刺或拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免撕裂肝組織導(dǎo)致大出血，穿刺深度一般以不超過6~8cm為妥。．當(dāng)注射器抽滿膿液須卸下時(shí)，應(yīng)先夾閉膠管，以防注射器卸下后空氣竄入。如用帶三通開關(guān)的穿刺針，則可將通路轉(zhuǎn)向排液處，推動(dòng)注射器活塞，膿液即可外流，毋須卸下注射器。．術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腹痛或內(nèi)出血征象，必要時(shí)緊急輸血，并請(qǐng)外科會(huì)診。．穿刺所得液體，可根據(jù)需要送檢。．為治療需要，可向膿腔注射抗阿米巴藥物及抗生素等。附錄一：實(shí)驗(yàn)室檢查法定正常值項(xiàng)目法定單位舊制單位【全血】紅細(xì)胞數(shù)男（4.0—5.5）X10i2/L400-550萬/mm3女（3.5-5.0）X10i2/L300-500萬/mm3網(wǎng)織紅細(xì)胞新生兒0.03-0.063-6%兒童及成人0.005-0.0150.5-1.5%血紅蛋白男120-160g/L12-16g/dl女110-150g/L11-15g/dl白細(xì)胞數(shù)新生兒（10-20）X109/L10000-20000/mm3兒童11X109/L11000/mm3成人（4-10）X109/L4000-10000/mm3白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞0.50-0.7050-70%嗜酸粒細(xì)胞0.005-0.050.5-5.0%

嗜酸粒細(xì)胞0-0.00750-0.75%淋巴細(xì)胞0.20-0.4020-40%單核細(xì)胞0.01-0.081-8%血小板計(jì)數(shù)(100-300)X109/L10-30萬/mm3紅細(xì)胞沉降率(Westergran法)男0T5mm/小時(shí)0-15mm/小時(shí)女0-20mm/小時(shí)0-20mm/小時(shí)二氧化碳結(jié)合力23-31mmol/L50-70vol%二氧化碳分壓4.5-6.0kPa34-45mmHg氧分壓11-13kPa85-100mmHg堿剩余±3mmol/L±3mEq/L緩沖堿42mmol/L42mEq/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽25±3mmol/L25±3mEq/L實(shí)際碳酸氫鹽24±2mmol/L24±2mEq/L【血清】蛋白總量60-80g/L6-8g/dl白蛋白（A）35-55g/L3.5-5.5g/dl球蛋白（G）20-30g/L2-3g/dlA/G比值1.5-2.5:11.5-2.5:1蛋白電泳（％）白蛋白0.54-0.6154-61%a1球蛋白0.04-0.064-6%a2球蛋白0.07-0.097-9%P-球蛋白0.10-0.01310-13%Y-球蛋白0.17-0.2217-22%葡萄糖兒童3.4-5.6mmol/L60-100mg/dl成人3.9-5.9mmol/L70-105mg/dl氯化物98-106mmol/L98-106mEq/L鉀（K+）3.5-5.3mmol/L3.5-5.3mEq/L鈉（Na+）136T46mmol/L136-146mEq/L鈣（Ca++）2.2-2.7mmol/L4.5-5.5mg/dl磷（無機(jī)）成人0.87-1.45mmol/L2.7-4.9mg/dl銅藍(lán)蛋白150-600mg/L15-60mg/dl鋅（Zn++）7.65-22.95》mol/L50-150》g/dl轉(zhuǎn)鐵蛋白2.20-4.0g/L220-400mg/dl

肌酐53-106》mol/L0.6-1.2mg/dl尿素氮2.9-7.5mmol/L8-21mg/dl尿酸268-488》mol/L4.5-8.2mg/dl鎂（Mg++）0.8T.2mmol/L1.6-2.4mEq/L銅（Cu++）成人11.0-22.0》mol/L70-140》g/dl妊娠18.35-47.41》mol/L118-307》g/dl總膽固醇2.8-6.0mmol/L110-230mg/dl膽固醇酯0.70-0.7570-75%甘油二酯0.23-1.24mmol/L20-110mg/dl脂蛋白電泳a-脂蛋白0.30-0.4030-40%P-脂蛋白0.60-0.7060-70%血氨22-44》mol/L40-80》g/dl膽紅素總量1.7-17.1》mol/L0.1-1.0mg/dl直接0.51-3.4》mol/L0.03-0.2mg/dl間接1.71-13.8》mol/L0.1-0.8mg/dl谷草轉(zhuǎn)氨酶0-40IU/L44-103U谷丙轉(zhuǎn)氨酶0-30IU/LV130UY-谷酰轉(zhuǎn)氨酶5-30IU/LV40U堿性磷酸酶40-170IU/L2.4-17.8U乳酸脫氫酶55-135IU/L80-455U乳酸脫氫酶同功酶LDN10.327±0.04632.7±4.6%（圓盤電泳法）LDH2.0451±0.035345.1±3.35%LDH30.185±0.020918.5±2.09%LDH40.029±0.00862.9±0.86%LDH0.0085±0.00550.85±0.55%C1q65±7mg/L6.5±0.7mg/dlC3800-1550mg/L80-155mg/dlC4（BIE球蛋白130-370mg/L13-37mg/dl免疫球蛋白）IgD7-0m3/L0mg/L76-390mgg/llIgE0.1-0.9mg/L0.01-0.09m