肩部常見慢性損傷

淺談1精選課件肩部疼痛病因勞損、慢性損傷、退變肩部因素肩外因素肩痛神經(jīng)原性內(nèi)臟相關(guān)性風(fēng)濕病腫瘤結(jié)核、感染2精選課件肩部疼痛原因肩痛的常見原因：1.肩部原因

●過度勞損的中老年人，骨、軟組織退行病變

●頻繁活動的職業(yè)者，打鐵、園藝、上肢運動

●肩部外傷后治療不當(dāng)2.肩外因素頸椎病，心、肺、膽道疾病等放射到肩部牽涉痛，全身系統(tǒng)使肩部肌肉痙攣、缺血。3精選課件肩部損傷肩部損傷：急性損傷：鎖骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)脫位，肩胛骨骨折，肱骨外科頸骨折，肱骨大結(jié)節(jié)骨折，肩鎖韌帶損傷，喙肱韌帶損傷，……肱骨頭隱性骨折

慢性損傷：肩周骨質(zhì)、肌腱、滑囊、韌帶、關(guān)節(jié)囊等慢性損傷引起肩部疼痛、功能障礙的一組慢性疾患的統(tǒng)稱。常見肩撞擊綜合癥、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌肌腱炎、鈣化性肌腱炎……教科書：肩周炎（五十肩、凍結(jié)肩）功能鍛煉、一年左右能自愈？觀點：應(yīng)先檢查分類，再做相應(yīng)處理！

4精選課件診療順序診療順序：急性損傷：詢問病史-體格檢查-影像檢查-對應(yīng)治療慢性損傷：詢問病史-體格檢查-理療（針灸、按摩等）？止痛？打封閉？告病人功能鍛煉？會做影像檢查（X線、CT、MRI）嗎？5精選課件建議肩部疼痛、功能障礙請做影像檢查6精選課件重視肩部慢性損傷急性損傷：外傷、事故、糾紛，醫(yī)生、病人、家屬都重視，也較容易診斷。注意：肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，肱骨大結(jié)節(jié)隱形撕脫骨折，肩關(guān)節(jié)后脫位等慢性損傷：不重視易誤診-不恰當(dāng)?shù)闹委?加重病人病情-醫(yī)療糾紛打開PACS外傷外傷復(fù)查7精選課件慢性損傷概述肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)（肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝）、軟組織（肌腱、韌帶、滑膜囊、關(guān)節(jié)囊）慢性損傷、退變而引起的無菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于治療的不同，“肩周炎”的名詞已被“肩部撞擊綜合征”、“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“肩袖慢性損傷（岡上肌腱炎）”、“肩峰下滑囊炎

”、“凍結(jié)肩”等具體定位定性名詞所取代。大多數(shù)人右手優(yōu)勢型，慢性損傷右肩部多見。肩部慢性損傷以日積月累的輕微損傷較多，多系局部過度勞損。8精選課件肩部常見慢性損傷●肩部撞擊綜合癥●肩袖慢性損傷（充血水腫、部分撕裂、完全撕裂）●肱二頭肌長頭腱慢性損傷（滑膜炎、部分撕裂、完全撕裂）●鈣化性肌腱炎9精選課件解剖學(xué)特點●肩關(guān)節(jié)是全身最靈活活動范圍最大的關(guān)節(jié)。●關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅1/4被包繞，關(guān)節(jié)囊薄弱而松弛。●關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。●肌腱的血液供應(yīng)差。●運動幅度大，活動頻繁?！褚淄俗円茁該p傷。10精選課件肩部關(guān)節(jié)三個解剖關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)兩個關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)：肩肱關(guān)節(jié)（肩峰肱骨間關(guān)節(jié)、第二肩關(guān)節(jié)、肩峰下間隙）、肩胛胸壁關(guān)節(jié)生理性關(guān)節(jié)具有關(guān)節(jié)功能肩部運動是各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，任何關(guān)節(jié)受傷，都將影響肩的功能障礙

11精選課件相關(guān)解剖-鎖骨、肱骨中外1/3交界前面觀后面觀外科頸12精選課件相關(guān)解剖-肩胛骨前面觀后面觀外側(cè)面觀肩峰（肩胛岡外側(cè)延續(xù)）喙突（肩胛骨指狀突起）關(guān)節(jié)盂上窄下寬小而淺13精選課件相關(guān)解剖-肩袖●肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四條肌肉肌腱，象袖子一樣包裹肱骨頭●前方：為肩胛下肌腱上方：為岡上肌腱后方：為岡下肌腱和小圓肌腱作用：參與運動，懸吊肱骨頭，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。14精選課件相關(guān)解剖-肌肉肌腱-肩袖前面觀后面觀岡上肌起自肩胛骨的岡上窩，向外經(jīng)肩峰、滑囊、喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。細長且跨度大，活動頻繁（使肩關(guān)節(jié)外展、上舉），又是肩部肌肉收縮力量的交匯點，岡上肌肌腱血供差最易受損。15精選課件相關(guān)解剖-韌帶喙肩韌帶喙肱韌帶喙鎖韌帶肩鎖韌帶肱橫韌帶16精選課件相關(guān)解剖-喙肩弓（肌腱門）喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連結(jié)，外側(cè)面觀-像弓架于肩上方，防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。鎖骨喙突肩峰肱骨17精選課件相關(guān)解剖-肩峰下間隙肩峰下間隙(關(guān)節(jié))

又稱“第二肩關(guān)節(jié)”上界：喙肩弓下界：肱骨頭；間隙：肩峰下滑囊、岡上肌腱、喙肱韌帶關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)。肩峰下－三角肌下滑囊是人體最大的滑囊，位肩峰、肩袖（岡上肌腱）囊內(nèi)少量滑液起潤滑作用，以減輕肩袖與肩峰之間的摩擦。保護岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱冠狀位切面18精選課件相關(guān)解剖-肩峰形態(tài)側(cè)面觀-X線Y位片平狀17%曲狀43%鉤狀39%（前部鉤狀）70%鉤狀肩峰合并有肩袖損傷19精選課件相關(guān)解剖-骨韌帶隧道肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨韌帶隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。被喙肱韌帶、肱橫韌帶固定于肱骨的結(jié)節(jié)間溝?；で?非裸奔20精選課件肩部撞擊綜合癥概念：肩部上舉、外展時，肩袖和肩峰下滑囊在肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間受到擠壓，頻繁反復(fù)摩擦、撞擊引起岡上肌腱、肩峰下滑囊慢性損傷。病因：鉤狀肩峰，肩峰骨質(zhì)增生，肱骨大結(jié)節(jié)增生，喙肩韌帶肥厚，肩峰下滑囊退變（纖維化、粘連、鈣化），關(guān)節(jié)囊退變。間隙變窄！臨床：占肩疼痛首位，多見于慢性勞損的中老年人或肩部過度使用的職業(yè)者21精選課件疼痛弧典型體征-是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有一疼痛?。?0°~120°），而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。22精選課件X線檢查-外展位正常大結(jié)節(jié)順利通過肩峰發(fā)生撞擊23精選課件X線片表現(xiàn)●X線Y位片:鉤狀肩峰下骨刺（喙肩韌帶附著點）●肩峰位置低、肱骨頭上移●肩峰前端下緣、肱骨大結(jié)節(jié)增生硬化●肩峰下間隙變窄<7mm（正常7~13mm）…肩峰、大結(jié)節(jié)增生鉤狀肩峰、骨刺肱骨頭上移、肩峰下間隙窄24精選課件肩峰下骨質(zhì)增生-間隙變窄X線片CT矢狀位25精選課件MR表現(xiàn)-冠狀肩袖損傷表現(xiàn)喙肩韌帶增厚肩峰形態(tài)改變（鉤狀肩峰）26精選課件MR表現(xiàn)-矢狀.岡上肌肌腱受壓凹陷正常圓隆27精選課件肩袖慢性損傷常見于中老年人和愛好運動的人。繼發(fā)于肩部撞擊綜合癥（約占90%），肩峰下滑囊炎，慢性勞損，肩部退變（韌帶肥厚松弛），過度使用職業(yè)者運動員，多數(shù)肩袖撕裂與急性損傷無關(guān)。易傷部位：岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附著處上方約1cm處（活動度大，缺血區(qū)）病理三期：一期：水腫出血（保守治療可恢復(fù)）二期：纖維化變性（發(fā)生纖維化和肌腱炎，肩峰下滑囊增厚纖維化，肌腱活動空間減小，病情加重）三期：斷裂（部分撕裂或完全撕裂，急性液體填充-6個月脂肪浸潤，鈣化）

三期需手術(shù)治療MRI敏感性及特異性都較高，是肩袖損傷的首選檢查方法。28精選課件肩袖解剖前面觀后面觀肩胛下肌肩鎖關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)喙突岡上肌岡下肌小圓肌29精選課件肩袖的MRI解剖-矢狀位肩胛下肌30精選課件肩袖（岡上）損傷-示意圖肩袖損傷病理3級：Ⅰ級：充血腫脹，保守治療可恢復(fù)Ⅱ級：纖維化變性，不可復(fù)，保守or手術(shù)Ⅲ級：部分撕裂or完全撕裂，不可復(fù)，成型修補術(shù)31精選課件肩袖損傷-充血腫脹…腫脹T2-FS正常T2WI32精選課件肩袖損傷-部分撕裂關(guān)節(jié)囊面部分撕裂部分撕裂T2-FS正常T2WI33精選課件肩袖損傷-完全撕裂岡上肌腱回縮，肩峰下滑囊大量積液并與關(guān)節(jié)腔相通斷裂正常34精選課件肱二頭肌長頭肌腱慢性損傷常見病變：滑膜炎：水腫出血、纖維變性、腱鞘增厚、鞘內(nèi)積液。部分撕裂：連續(xù)性部分中斷。完全撕裂：骨韌帶隧道內(nèi)肱二頭肌長頭腱完全斷裂。脫位：肱二頭肌長頭腱肌腱滑脫于結(jié)節(jié)間溝外。除滑膜炎外常需手術(shù)治療肱二頭肌長頭腱：當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時，在骨韌帶隧道內(nèi)滑移。1、撞擊性：可繼發(fā)于撞擊綜合癥。2、磨損性：骨韌帶隧道狹窄，滑膜炎等肌腱長期遭受磨損而發(fā)生程度不同病變。肩部疼痛、活動障礙常見原因之一。結(jié)節(jié)間溝處壓痛。35精選課件影像檢查X線結(jié)節(jié)間溝切線位、CT掃描：骨質(zhì)增生硬化，結(jié)節(jié)間溝變窄。MRI：顯示滑膜積液，肌腱腫脹、撕裂。36精選課件肱二頭肌長頭腱滑膜炎-腫脹肌腱滑膜炎:肌腱腫脹并信號增高腫脹正常37精選課件肱二頭肌長頭腱滑膜炎-積液正?；で蕛?nèi)積液38精選課件肱二頭肌長頭腱-部分撕裂肱二頭肌長頭腱部分撕裂39精選課件肱二頭肌長頭腱-完全撕裂斷裂連續(xù)40精選課件肱二頭肌長頭肌腱-脫位or斷裂？結(jié)節(jié)間溝內(nèi)長頭腱缺如存在卻如41精選課件X線片先天變異：籽骨、副骨永存骨骺骨質(zhì)增生：肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生撕脫骨折：肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。。。。。。42精選課件鈣化性肌腱炎

鈣化性肌腱炎：鈣鹽沉積在肌腱內(nèi)，原因不清，可能與外傷后出血、慢性損傷有關(guān)，可累計多數(shù)肌腱，常發(fā)生在岡上肌腱，岡上肌腱鈣化是引起肩部疼痛和障礙的常見原因之一。X線正位片：肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm岡上肌腱內(nèi)蓬松狀或致密狀鈣化沉積物。中山大學(xué)梁碧玲教授發(fā)現(xiàn)：蓬松的鈣化10-14天可吸收，致密的鈣化常無癥狀。治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進入肩峰下滑囊，吸收；流行關(guān)節(jié)鏡下取出。43精選課件鈣化性肌腱炎岡上肌腱鈣化肱二頭肌長頭腱鈣化44精選課件鈣化性肌腱炎45精選課件傳統(tǒng)意義的肩周炎-凍結(jié)肩又稱五十肩，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。特征：急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期：肩部疼痛和功能障礙逐漸加劇，數(shù)月甚至更長時間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，1年左右可自愈。女性多于男性，50-60歲患者，左肩多于右肩，多見于體力勞動者老年性變性基礎(chǔ)關(guān)節(jié)囊粘連關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。

46精選課件小結(jié)肩關(guān)節(jié)常見慢性損傷

●肩部撞擊綜合癥●肩袖慢性損傷●肱二頭肌長頭腱慢性損傷●鈣化性肌腱炎建議：肩部疼痛、功能障礙請及時做影像檢查！47精選課件討論1-148精選課件病例討論1-249精選課件討論250精選課件討論351精選課件討論3T2-FS52精選課件討論4-153精選課件討論4-2前后.后后54精選課件