心血管系統(tǒng)疾病啟東市人民醫(yī)院心內(nèi)科心血管系統(tǒng)疾病啟東市人民醫(yī)院心內(nèi)科1

高血壓篇高血壓篇2高血壓病

概念：高血壓病是指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。長期的血壓升高可影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

高血壓病概念：3診斷要點(diǎn)：癥狀與體征一般不明確，50%以上的患者可無癥狀，血壓急劇升高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓伴腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多。輔助診斷：1、社區(qū)診室血壓（>BP140/90mmHg）,或進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。

2、常規(guī)檢查尿常規(guī)、血鉀、血肌酐、血膽固醇、血糖、心電圖。診斷要點(diǎn)：癥狀與體征一般不明確，50%以上的患者可無癥4特殊意義高血壓高血壓急癥：短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害（腎、心、腦血管）。頑固性高血壓：使用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物（其中包括一種利尿劑）聯(lián)合治療后，血壓仍在140/90mmHg以上，稱之為頑固性高血壓。特殊意義高血壓5藥物治療

利尿劑

袢利尿劑呋塞米20mg/片。噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg/片。保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mg/片。藥物治療6β受體阻滯劑

適用于心率較快的中青年或有冠心病合并心絞痛高血壓患者。不良反應(yīng)：心動過緩。禁忌癥：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。常用藥物有：酒石酸美托洛爾片、阿替洛爾、普萘洛爾。β受體阻滯劑適用于心率較快的中青年或有冠心病合并心絞痛高血7鈣離子拮抗劑（CCB）

二氫吡啶類鈣拮抗劑起效快、作用時間腔、劑量與療效呈正相關(guān)，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。主要不良反應(yīng)：面潮紅、下肢水腫。常用藥物有：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。

鈣離子拮抗劑（CCB）二氫吡啶類鈣拮抗劑起效快、作用時間腔8血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

起效緩慢（3-4周高峰），限制鈉鹽攝入及配合利尿劑使用可是降壓作用明顯增強(qiáng)。適合心力衰竭、心肌梗塞后或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳及血管性水腫。常用藥物有：卡托普利、鹽酸貝那普利、依那普利等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）起效緩慢（3-4周高峰）9復(fù)方制劑

如復(fù)方利血平、珍菊降壓片等（目前不主張作為一線用藥）。復(fù)方制劑如復(fù)方利血平、珍菊降壓片等（目前不主張作為一線用藥10聯(lián)合藥物治療

適用于2級以上高血壓及高危的高血壓患者，常見的聯(lián)合方案：

CCB聯(lián)合ACEI、CCB+β受體阻滯劑、CCB+利尿劑、3種以上的藥物聯(lián)合（CCB+ACEI+利尿劑）。聯(lián)合藥物治療適用于2級以上高血壓及高危的高血壓患者，常見的11冠心病篇

冠心病篇12冠心病急性冠脈綜合征（ACS）:是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，其共同的病理機(jī)制為冠狀內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病急性冠脈綜合征（ACS）:是一大類包含不同臨床特征、臨13ST段抬高心肌梗死診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛，常位于胸骨后或左前胸，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、下頜部甚至出現(xiàn)腹痛。心電圖動態(tài)變化：ST段抬高，出現(xiàn)異常Q波、異常T波高尖。心肌酶譜升高，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、CK-MB）。符合上述兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上即可基本明確診斷心肌梗死。

ST段抬高心肌梗死診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)14ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛

診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀，典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mv）以及心肌損傷標(biāo)記物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、CK-MB）。ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史典型的15治療治療原則：鎮(zhèn)痛、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。急性冠脈綜合征患者一經(jīng)診斷應(yīng)立即轉(zhuǎn)市（縣）人民醫(yī)院治療，在轉(zhuǎn)診之前可先采用如下方法藥物治療。治療治療原則：鎮(zhèn)痛、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。急性冠脈綜16藥物治療

阿司匹林腸溶片首劑300mg嚼服，以后75-150mg/天。舌下含服硝酸甘油（0.5mg）或5-10mg加入生理鹽水500ml靜滴20-30滴/分，須結(jié)合血壓情況調(diào)整。如果沒有進(jìn)行性胸痛，并沒有禁忌癥（哮喘、低血壓、心動過緩等）口服β受體阻滯劑25mg（早晚各一次）。如血壓偏高需加用ACEI類如卡托普利（25mg/每天3次）或長效制劑如鹽酸貝那普利（5mg或10mg/每天一次）。早期即給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件（20mg/天）。藥物治療阿司匹林腸溶片首劑300mg嚼服，以后7517注意事項

一旦臨床懷疑存在急性冠脈綜合征，建議立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院（市縣級醫(yī)院）。

注意事項一旦臨床懷疑存在急性冠脈綜合征，建議立即轉(zhuǎn)診上級醫(yī)18穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種類型，由于冠狀動脈固定狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血減少，不能滿足心肌的血氧需求，從而出現(xiàn)一過性心肌缺血。勞累、情緒激動、飽餐、寒冷是其常見誘因，以發(fā)作性胸痛、胸悶為主要臨床癥狀，且性質(zhì)在1-3月內(nèi)無變化，即發(fā)作頻率、誘發(fā)因素和情緒激動的程度、每次發(fā)作的性質(zhì)、部位和時限、緩解方式相同。穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種類型，由于冠狀動脈固定狹窄導(dǎo)致冠狀19診斷臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛，常位于胸骨后或左前胸，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、下頜部甚至出現(xiàn)腹痛，時間每次持續(xù)3-5分鐘，最長不超過30分鐘，停止活動或舌下含服硝酸甘油可在3-5分鐘內(nèi)迅速緩解。輔助檢查：靜息時大多心電圖正常，但發(fā)作時往往出現(xiàn)一過性的ST段壓低，T波倒置。有條件的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（市縣級醫(yī)院）行冠脈造影檢查。診斷臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛，常位于胸骨后或左前胸，可放射至左肩20治療抗血小板藥：若無禁忌癥，可終身服用75-150mg/天。硝酸酯類藥物：擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血。硝酸異山梨酯片5-10mg，2-3次/天。或單硝酸異山梨酯片20mg，1-2次/天。口服β受體阻滯劑25mg（早晚各一次），最大可加用50-100mg，每天不超過200mg。須除外禁忌癥（哮喘、低血壓、心動過緩等）。穩(wěn)定斑塊：他汀類藥物，如辛伐他汀片20mg/天，晚上睡前服用，注意肝腎功能及肌痛，無禁忌癥可長期服用。治療抗血小板藥：若無禁忌癥，可終身服用75-150mg/天。21注意事項穩(wěn)定性心絞痛服藥時仍反復(fù)出現(xiàn)胸痛，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（市縣級醫(yī)院）。注意事項穩(wěn)定性心絞痛服藥時仍反復(fù)出現(xiàn)胸痛，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院（市縣22心律失常篇心律失常篇23心律失?？焖傩允疑闲孕穆墒С？焖傩褪倚孕穆墒С＞徛孕穆墒СＰ穆墒С？焖傩允疑闲孕穆墒С?4快速性室上性心律失常包括房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動?？焖傩允疑闲孕穆墒С０ǚ啃孕膭舆^速、陣發(fā)性室上性心動過速、25診斷

臨床表現(xiàn)：主要為心悸（房速、室上速多為突發(fā)突止心悸，；房撲、房顫表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性），發(fā)作時間長的可伴胸痛，有器質(zhì)性心臟病者，可出現(xiàn)急性左心衰甚至休克。體征：房速、室上速表現(xiàn)為心室率快160-220次/分，房顫表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈短絀。輔助檢查：常規(guī)心電圖或24小時動態(tài)心電圖。診斷臨床表現(xiàn)：主要為心悸（房速、室上速多為突發(fā)突止心悸，；26治療

治療原則：控制心室率，糾正異位心律，抗栓治療，改善心功能。治療治療原則：控制心室率，糾正異位心律，抗栓治療，改善心功27藥物選擇

洋地黃類制劑常有去乙酰毛花苷和地高辛。目的：主要控制心室率。1、地高辛片0.125-0.25mg/日。

2、去乙酰毛花苷0.4mg+5%GS20ml，慢退（建議10分鐘以上），2-4小時可重復(fù)，總量不超過1.6mg（每日）。

藥物選擇洋地黃類制劑常有去乙酰毛花苷和地高辛。28維拉帕米：Ⅳ類抗心律失常藥。目的：主要終止室上速、房速，轉(zhuǎn)律房顫、房撲。1、維拉帕米片240-320mg口服，分3-4次/日。2、維拉帕米注射液5mg+5%20ml，緩慢靜推（建議5分鐘），心動過速終止即停止注射。注意事項：預(yù)激綜合征合并室上速是禁止使用。心功能不全者慎用。

維拉帕米：Ⅳ類抗心律失常藥。29普羅帕酮：Ic類抗心律失常藥。目的：主要終止室上速、房速，轉(zhuǎn)律房顫、房撲，維持竇律。1、普羅帕酮片100-200mg口服，一日3-4次。2、普羅帕酮注射液70mg+5%20ml，緩慢靜推（建議10分鐘以上），心動過速終止即停止注射，必要時20分鐘以后重復(fù)一次，總量不超過210mg。注意事項：心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。普羅帕酮：Ic類抗心律失常藥。30胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥。目的：主要終止室上速、房速，轉(zhuǎn)律房顫、房撲，維持竇律。胺碘酮片0.2/片每次一片，3次/天，一周后改為2次/天，二周后可改為0.2/天，甚至0.1/天長期維持。胺碘酮注射液150mg+5%20ml，緩慢靜推（建議10分鐘以上），后予以1mg/分維持（6小時）續(xù)以0.5mg/分，每日總量不超過1200mg。注意事項：1、監(jiān)測心率、QT間期；監(jiān)測肝腎功能，注意甲狀腺功能、全胸片。用藥期間避免低血鉀及酸中毒防止尖端扭轉(zhuǎn)性室速。胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥。31快速型室性心律失常包括室性心動過速和心室顫動，多見于器質(zhì)性心臟病。特發(fā)性室速見于正常人?？焖傩褪倚孕穆墒С０ㄊ倚孕膭舆^速和心室顫動，多見于器質(zhì)性心32診斷要點(diǎn)

心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴(yán)重時出現(xiàn)黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至猝死。心率增快，大于120次/分，心率大于180次/分容易發(fā)生血流動力學(xué)障礙、血壓下降。心電圖或心電監(jiān)護(hù)。診斷要點(diǎn)心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴(yán)重時出現(xiàn)黑朦、暈33治療

胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥。150mg+5%20ml，緩慢靜推（建議10分鐘以上），后予以1mg/分維持（6小時）續(xù)以0.5mg/分，每日總量不超過1200mg。胺碘酮片0.2/片每次一片，3次/天，一周后改為2次/天，二周后可改為0.2/天，甚至0.1/天長期維持。治療胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥。34β受體阻滯劑：Ⅱ類抗心律失常藥。目的：減少室速、室顫復(fù)發(fā)，預(yù)防心臟性猝死。美托洛爾片25-50mg，一日2-3次，普萘洛爾片10-30mg，一日3-4次。注意事項：心動過緩、急性左心衰、哮喘、血壓偏低者慎用或禁用。β受體阻滯劑：Ⅱ類抗心律失常藥。35緩慢性心律失常包括竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏和Ⅱ度以上房室阻滯，通常有器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)：頭暈、胸悶、氣短、嚴(yán)重時可出現(xiàn)黑朦，暈厥甚至猝死。輔助檢查：心電圖或24小時動態(tài)心電圖。緩慢性心律失常包括竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏和Ⅱ度36治療

1、阿托品：1-2mg/次，靜脈注射。青光眼及前列腺肥大者禁用。2、異丙腎上腺素：為β受體激動劑，1mg+生理鹽水250ml靜滴（10滴/分）。3、行起搏器植入治療。治療1、阿托品：1-2mg/次，靜脈注射。青光眼及前列腺肥37心力衰竭篇心力衰竭篇38心力衰竭心力衰竭（heartfailure)：是指在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。心力衰竭心力衰竭（heartfailure)：是指在各種致39心力衰竭的類型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性心力衰竭的類型一、按心衰的部位40心力衰竭的分級一、NYHA分級（1928）：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級二、AHA（1994）：根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線、UCG客觀評估：A、B、C、D心力衰竭的分級一、NYHA分級（1928）：41依據(jù)紐約心臟學(xué)會的心力衰竭分級NYHAⅠ：活動時無癥狀NYHAⅡ：在中度活動可引起癥狀，體力活動能力下降NYHAⅢ：輕度活動可引起癥狀，體力活動能力明顯下降，NYHAⅣ：休息時有癥狀依據(jù)紐約心臟學(xué)會的心力衰竭分級NYHAⅠ：活動時無癥狀42慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)43左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：舒張期奔馬律左心衰竭二、體征44右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀45實驗室檢查一、X線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影實驗室檢查一、X線檢查46心內(nèi)科常見疾病診斷與治療課件47實驗室檢查二、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A>1.2三、核素心血池顯影四、心－肺吸氧運(yùn)動試驗最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無氧閾值：Nor>14五、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）實驗室檢查二、超聲心動圖48診斷與鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化診斷與鑒別診斷一、診斷49治療循證醫(yī)學(xué)（Evidencebased