醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價(jià)XXX病歷質(zhì)量控制與評價(jià)為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控一）醫(yī)院病案管理委員會(huì)由病案室、病案質(zhì)量評審小組和科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診和住院病歷進(jìn)行檢查。醫(yī)師和護(hù)士是醫(yī)院病案管理委員會(huì)的成員。二）病案質(zhì)量評價(jià)小組和質(zhì)控小組1、病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評審小組，成員包括XXX、XXX、XXX、XXX和XXX。2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長及質(zhì)控醫(yī)師組成。三）實(shí)行“病案質(zhì)量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對書寫格式和內(nèi)容進(jìn)行全面檢查和評估。對疑難、危重、死亡病例和重大手術(shù)病例（甲類手術(shù)）應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)到甲級病歷。護(hù)士長應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床專科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，并認(rèn)真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，并及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師和科主任，在規(guī)定的時(shí)間和范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷（包括門診病歷）和出院病歷進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿和銷毀。一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、由實(shí)醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。3、進(jìn)修、實(shí)、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容包括入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病史：詳細(xì)記錄病人病史，包括既往病史、家族病史、個(gè)人病史等。2）體格檢查：詳細(xì)記錄病人體格檢查結(jié)果，包括生命體征、一般情況、皮膚、頭顱、眼、耳、鼻、口腔、頸部、胸部、心臟、肺、腹部、肝、脾、腎、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等。3）初步診斷：根據(jù)主訴、病史、體格檢查等初步判斷病情。4）輔助檢查：如有必要，應(yīng)記錄輔助檢查結(jié)果。5）診斷依據(jù)及鑒別診斷：列出主要診斷依據(jù)，并對可能的鑒別診斷進(jìn)行分析。6）治療計(jì)劃及處方：制定治療計(jì)劃，并開出合理的處方。3、復(fù)診病歷：應(yīng)記錄病人復(fù)診情況，包括癥狀變化、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷修正、治療效果等。4、門診病歷應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確，且應(yīng)及時(shí)歸檔。門診病歷應(yīng)當(dāng)保存至少5年。病歷書寫是醫(yī)療工作中非常重要的一環(huán)，為了保證病歷的質(zhì)量，必須要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。以下是病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評審及獎(jiǎng)懲細(xì)則。1、門診病歷在門診病歷中，必須包括患者的個(gè)人信息、病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和處理等內(nèi)容。對于急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對于門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)），病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。2、復(fù)診病歷復(fù)診病歷要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前''字樣描述。體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。三次不能確診應(yīng)請上級醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見、日期，并簽名。3、醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名應(yīng)簽全名，并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。4、病歷質(zhì)量評審及獎(jiǎng)懲細(xì)則病歷質(zhì)量評審應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。對于13項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。以上是病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評審及獎(jiǎng)懲細(xì)則，為了保證病歷的質(zhì)量，每位醫(yī)生都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真填寫病歷，確保病人的安全和治療效果。DuringnothefinalqualityofmedicalXXXtransferringoutoXXX.nsforfinalmedicalrecordreview20%ofthefinalmedicalrecordsofeachXXXwithlessthan40finalmedicalrecordsarerequiredtosubmit5-10records(includingthoseforundiagnosedodifficultocriticaloemergencyodeathoCategoryAsurgeryomedicaldisputesoetc.)oDepartmentswithagradeAmedicalrecordrateof90%orhigherwillbeassessedoandthosethatdonotmeetthestandardwillhavetheirresultsXXXanddepartmentowithanof100yuanperrecordoFormissingoomittedoorincorrectlyfilleditemso2yuanwillbectedpererrorfortheXXXmakechanges。20yuanwillbectedpererrorfortheXXXrecords。5yuanwillbectedperinstancefortheresidentphysicianoForeachmissingitemo5yuanwillbeXXXgradeCmedicalrecordsdiscoveredduringthemedicalqualityreviewo200yuanwillbectedperrecordfortherelevantdepartmentoand50yuanwillbectedperrecordforgradeBmedicalrecords.XXX.XXXXXX..nprocess:XXX'smedicalrecordmanagementcommitteewillselect10medicalrecordsfromeachclinicalXXX..XXXmedicalrecords(seeAnnex2)..Rewards:10XXXanddividedintofirstosecondoandthirdprizes.XXXandstoragemanagementofdischargedmedicalrecords.MedicalrecordsXXX..Dischargedmedicalrecordsmustbefiledwithin3daysoForeachrecordthatexceedsthedeadlineandisnotsubmittedoXXXwillbefined1.00yuanperday..AfterXXXandthequalitycontrolofficeoXXXrecordswillbereturnedtotheXXXandreturnthemedicalrecordstothemedicalrecordroomwithin3days□ForeachrecordthatisoverdueoXXXwillbefined20.00yuan..Foreachlostmedicalrecordotherelevantpersoninchargewillbefined50yuanoandthedepartmentwillbefined300yuanoThemedicalrecordroomwillreportthenumberofadmittedpatientsandthenumberofdischargedmedicalrecordsreturnedeverysixmonths。Ifthenumberofdischargedpatientsdoesnotmatchthenumberofreturnedmedicalrecords□themissingmedicalrecordswillbetreatedaslostmedicalrecords.Relevantnsforfillingoutthefirstpageofmedicalrecords.ThesignaturecolumnofthedepartmentheadonthefirstpagemustbesignedbythedepartmentheadordeputyheadoandotherpersonnelcannotsignonbehalfofthemoThosewhoarefoundtohaveXXX..Thereshouldbenoemptyitemsonthefirstpage。TheIDnum