高血壓危象的診斷與治療原則

高血壓急癥高血壓亞急癥

HyertensiveEmergenciesHypertensiveUrgencies首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟中心華琦

高血壓危象的診斷與治療原則高血壓急癥高血壓亞急1歷史沿革的定義和分類[定義]高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動(dòng)脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。[分類]高血壓危象分為兩類:◆第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍;◆第二類（Urgencies）需要在短時(shí)期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃?。歷史沿革的定義和分類[定義]高血壓危象（HYPERTENS2高血壓急癥高血壓急癥(hypertensiveemergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。

中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥高血壓急癥(hypertensiveemerge3高血壓急癥高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等,應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜4高血壓急癥一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊5高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensiveurge6高血壓急癥與亞急癥的定義與分類◆要點(diǎn)短時(shí)間內(nèi)血壓明顯升高的過(guò)程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害界值:220/130mmHg???高血壓急癥與亞急癥的定義與分類◆要點(diǎn)7高血壓急癥或亞急癥的診斷高血壓急癥或亞急癥的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。其診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。一旦在高血壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓急癥診斷無(wú)疑高血壓急癥或亞急癥的診斷高血壓急癥或亞急癥的意義不在于血壓本8高血壓急癥或亞急癥的診斷對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有靶器官損害征象者，一般認(rèn)為如舒張壓達(dá)到130mmHg，或收縮壓達(dá)到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓，故均應(yīng)屬于高血壓亞急癥。短期內(nèi)明顯升高的血壓沒(méi)有達(dá)到上述水平，但臨床癥狀明顯，應(yīng)結(jié)合病史評(píng)價(jià)降低血壓的緊迫性。

高血壓急癥或亞急癥的診斷對(duì)于暫時(shí)沒(méi)有靶器官損害征象者，一般認(rèn)9高血壓急癥或亞急癥的診斷輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)180/120mmHg或原來(lái)血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均很有限高血壓急癥或亞急癥的診斷輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)110高血壓急癥或亞急癥診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無(wú)急性靶器官損害降低血壓的緊迫性高血壓急癥或亞急癥診斷三要素血壓上升的速度和幅度11高血壓急癥的處理

初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓降低幅度不超過(guò)治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。降壓時(shí)需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥的處理

初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)12高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟第一步時(shí)間是30-60分鐘；第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長(zhǎng)期的。

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hours 高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟第一步時(shí)間是30-60分鐘；13高血壓急癥的處理

如為急性冠脈綜合征或以前沒(méi)有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低若為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，在可以耐受的情況下，降壓目標(biāo)應(yīng)低至收縮壓100-110mmHg，多需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用降壓目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開(kāi)始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用根據(jù)患者具體臨床情況作其他相應(yīng)處理，爭(zhēng)取最大程度保護(hù)靶器官，并針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療。中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版高血壓急癥的處理

如為急性冠脈綜合征或以前沒(méi)有高血壓病史的14高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉Nitrop15舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件16

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：17

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。舌下含服的藥物2．硝酸甘油18

舌下含服的藥物3．卡托普利（開(kāi)搏通）：

舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報(bào)總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)舌下含服的藥物3．卡托普利（開(kāi)搏通）：19老年高血壓危象的治療問(wèn)題注意“脆性”與“頑固性”注意基礎(chǔ)血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反應(yīng)注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來(lái)的治療方案老年高血壓危象的治療問(wèn)題注意“脆性”與“頑固性”20高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃?一般應(yīng)使用口服藥物。應(yīng)注意:若要1-2天內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)水平，所選藥物應(yīng)是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、氫氯噻嗪等。當(dāng)前提倡的穩(wěn)定、緩和、長(zhǎng)作用時(shí)間的降血壓藥物起效時(shí)間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度時(shí)間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達(dá)、比索洛爾等。高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐21高血壓亞急癥的治療常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）利尿劑α受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)高血壓亞急癥的治療常用的抗高血壓藥物22高血壓亞急癥的治療抗高血壓藥的常用組合鈣拮抗劑+β受體阻滯劑ACEI+利尿劑或ARB+利尿劑鈣拮抗劑+ACEI鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑鈣拮抗劑+ACEI+β受體阻滯劑+利尿劑高血壓亞急癥的治療抗高血壓藥的常用組合23

病例一

主動(dòng)脈夾層

急診病例分析

病例一

主動(dòng)脈夾層

急診病例分析

24主訴與現(xiàn)病史患者男，49歲。因“胸部撕裂樣痛10小時(shí)”于2009年4月9日入院入院10小時(shí)前晨起時(shí)突發(fā)右前胸撕裂樣疼痛，伴頭暈、胸悶及惡心，未嘔吐，無(wú)發(fā)熱及咳嗽咳痰，無(wú)黑朦暈厥，自測(cè)血壓180/110mmHg，含服硝酸甘油及卡托普利未緩解，來(lái)我院急診測(cè)血壓180/100mmHg，給予硝酸甘油靜脈滴注癥狀緩解不明顯主訴與現(xiàn)病史患者男，49歲。因“胸部撕裂樣痛10小時(shí)”于2025既往史吸煙史30年，20支/日；高血壓4年，最高血壓200/120mmHg。睡眠呼吸暫停綜合征，5年前在同仁醫(yī)院行咽成形術(shù)治療；2008年5月因“持續(xù)胸痛4小時(shí)”以急性非ST段抬高型心肌梗死在我院住院，胸痛三聯(lián)CT檢查未見(jiàn)肺栓塞及主動(dòng)脈夾層，冠狀動(dòng)脈造影示前降支多發(fā)斑塊形成，對(duì)角支閉塞，出院后服用福辛普利、美托洛爾、阿司匹林及阿托伐他汀但未門(mén)診復(fù)查，未監(jiān)測(cè)血壓既往史吸煙史30年，20支/日；高血壓4年，最高血壓200/26體格檢查BP左上肢180/96mmHg，右上肢182/104mmHg；HR106次/min；R22次/min；神清，頸血管未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，雙肺底可及濕性啰音；心律規(guī)整，胸骨右緣第2肋間可聞及吹風(fēng)樣舒張期雜音；腹軟無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，未聞及腹部血管雜音；雙下肢無(wú)水腫體格檢查BP左上肢180/96mmHg，右上肢182/10427輔助檢查ECG：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，左心室高電壓，V4

V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1

2mv，T波倒置超聲心動(dòng)圖：左房?jī)?nèi)徑43mm，左室舒張末期內(nèi)徑58mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，EF68%；主動(dòng)脈竇內(nèi)徑41mm，主動(dòng)脈竇上至主動(dòng)脈弓內(nèi)膜撕裂，彩色Doppler可見(jiàn)主動(dòng)脈弓前真假腔之間紅色血流信號(hào)，直徑8mm；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右瓣回聲增強(qiáng)輔助檢查ECG：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，左心室高電壓，V428輔助檢查主動(dòng)脈CT：平掃示升主動(dòng)脈增寬，內(nèi)徑4.2cm，強(qiáng)化后可見(jiàn)升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓內(nèi)線狀充盈缺損，假腔自右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)，其內(nèi)可見(jiàn)造影劑充盈，腹主動(dòng)脈未見(jiàn)假腔；心包腔內(nèi)少量液體密度影輔助檢查主動(dòng)脈CT：平掃示升主動(dòng)脈增寬，內(nèi)徑4.2cm，強(qiáng)化29輔助檢查頸血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚并斑塊形成實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT12IU/L，AST48IU/L，CK164IU/L；CRE63μmol/L，BUN5.05mmol/L，GLU5.85mmol/L；TCH3.37mmol/L，LDL2.6mmol/L，HDL1.04mmol/L，TG0.63mmol/L；K4.3mmol/L，Na138mmol/L；血常規(guī)Hb155g/L，Plt240

109/L；甲狀腺功能正常；cTnT陰性；BNP106pg/ml，D-二聚體0.1mg/L，hsCRP6.5mg/L輔助檢查頸血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚并斑塊形成30診斷高血壓三級(jí)（極高危組），急性主動(dòng)脈夾層DeBakeyⅠ型；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊心肌梗死診斷高血壓三級(jí)（極高危組），急性主動(dòng)脈夾層DeBakey31治療經(jīng)過(guò)入院后臥床、吸氧，嗎啡皮下注射鎮(zhèn)痛，美托洛爾5mg靜脈注射，靜脈滴注烏拉地爾（最大量至400μg/min）和硝酸甘油（最大量至30μg/min），間斷給予冬眠合劑靜脈注射，口服硝苯地平控釋片，約2小時(shí)后血壓控制在110

120/60

70mmHg，入院第1天胸痛癥狀緩解。治療經(jīng)過(guò)入院后臥床、吸氧，嗎啡皮下注射鎮(zhèn)痛，美托洛爾5mg靜32治療經(jīng)過(guò)住院期間限制活動(dòng)，予以口服福辛普利、硝苯地平控釋片和美托洛爾聯(lián)合降壓，靜脈用藥逐漸減量。出院時(shí)口服福辛普利10mg/d、硝苯地平控釋片60mg/d和美托洛爾100mg/d，血壓控制在100

110/60

70mmHg。2個(gè)月后復(fù)查主動(dòng)脈CTA，示夾層動(dòng)脈瘤假腔內(nèi)血栓形成，心包腔內(nèi)液體密度影明顯減少治療經(jīng)過(guò)住院期間限制活動(dòng)，予以口服福辛普利、硝苯地平控釋片和33病例二

查體在一例主動(dòng)脈夾層

診斷中的作用

病例二

查體在一例主動(dòng)脈夾層

診斷中的作用

34男性，57歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)來(lái)院既往高血壓20余年，血壓最高190/110mmHg吸煙30余年，每日10余支男性，57歲，突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)來(lái)院35T36.5°C，BP142/80mmHg，R20次/分，HR72次/分神清，痛苦面容，雙肺呼吸音粗，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音及附加音，腹軟，下肢不腫。T36.5°C，BP142/80mmHg，R20次/36高血壓危象的診斷與治療原則課件37高血壓危象的診斷與治療原則課件38以急性前間壁心肌梗死收住CCU擬急診再灌注治療以急性前間壁心肌梗死收住CCU391.患者聲音極度嘶啞2.右下肢肌力1級(jí)，追問(wèn)病史患者訴日常活動(dòng)好1.患者聲音極度嘶啞40脫水/喉返神經(jīng)？腦梗死/下肢動(dòng)脈問(wèn)題？脫水/喉返神經(jīng)？41右上肢164/92mmHg左上肢138/78mmHg右下肢180/100mmHg左下肢184/102mmHg右上肢164/92mmHg42高血壓危象的診斷與治療原則課件43高血壓危象的診斷與治療原則課件44高血壓危象的診斷與治療原則課件45高血壓危象的診斷與治療原則課件46高血壓危象的診斷與治療原則課件47高血壓危象的診斷與治療原則課件48高血壓危象的診斷與治療原則課件49高血壓危象的診斷與治療原則課件50壓寧定降壓,根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)劑量逐漸以口服藥物替代靜脈藥物,始終維持血壓在110/70mmHg左右壓寧定降壓,根據(jù)血壓水平調(diào)節(jié)劑量51嗓音明顯好轉(zhuǎn)，右下肢肌力恢復(fù)正常血管超聲提示右頭臂干、左頸總動(dòng)脈開(kāi)口壁內(nèi)血腫；復(fù)查頭顱CT無(wú)異常推斷：一過(guò)性腦缺血嗓音明顯好轉(zhuǎn)，右下肢肌力恢復(fù)正常52耐心細(xì)致的查體避免了一次極具迷惑性的誤診誤治高血壓危象的診斷與治療原則課件53

主動(dòng)脈夾層(AorticDissectionAD)指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，過(guò)去被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層(AorticDissectionAD54病理分型分類方法對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型分類方法55Debakey分型

DebakeyI型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)。DebakeyII型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。DebakeyIII型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或／和腹主動(dòng)脈，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓。

Debakey分型

56Stanford分型

stanfordA型（包括I型和II型），又稱近端型，所有累及升主動(dòng)脈的類型。stanfordB型（相當(dāng)于III型），又稱遠(yuǎn)端型，病變起始于降主動(dòng)脈的類型。A型約占全部病例的2/3，B型約占1/3。

Stanford分型

57解剖分類

解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型。遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型。解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。58病程分類急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期