心腦血管患者康復(fù)中的心理問題北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心劉梅顏

心腦血管患者康復(fù)中的心理問題北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心1學(xué)科的發(fā)展與困惑大發(fā)展的三個年代介入時代循證時代？患者越來越多問題越來越多考驗越來越多學(xué)科的發(fā)展與困惑大發(fā)展的三個年代2困惑——問題出在哪里？心理問題重災(zāi)區(qū)心臟和情緒密切相連焦慮情緒的體驗和植物神經(jīng)有關(guān)，心臟的表現(xiàn)最多驚恐發(fā)作，廣泛焦慮，抑郁軀體與心理問題混雜交織單一教育導(dǎo)致臨床應(yīng)對困難困惑——問題出在哪里？心理問題重災(zāi)區(qū)3常用的抗精神藥物吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯二氮卓類新型抗精神病藥物等常用的抗精神藥物4主要副作用錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙酰膽堿功能活躍有關(guān)主神經(jīng)功能障礙則在于α受體被阻斷，血管平滑肌被抑制導(dǎo)致直立性低血壓和反射性心動過速心電圖ST-T改變、QT間期延長，嚴(yán)重時可有心源性猝死

主要副作用錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙5常用的抗抑郁藥物經(jīng)典藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)副作用并不能完全避免在SSRIs類藥物應(yīng)用的十多年來，僅有兩篇文獻(xiàn)報道應(yīng)用該類藥物過量后導(dǎo)致心性死亡常用的抗抑郁藥物經(jīng)典藥物6可能的副作用-----5-羥色胺綜合征

首先是對于認(rèn)知功能的影響，包括輕躁狂、幻覺、激越、頭暈和昏迷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)過后通常是低反應(yīng)；對于自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，患者表現(xiàn)為顫抖、出汗、發(fā)熱、高血壓、心動過速、惡心和腹瀉等，即自主神經(jīng)系統(tǒng)的高反應(yīng)軀體效應(yīng)，包括肌痙攣、反射亢進(jìn)和震顫。還可見失眠、瘙癢和蕁麻疹。

可能的副作用-----5-羥色胺綜合征首先是對7心臟科的雙心患者群重復(fù)檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長預(yù)后差的心血管疾病心臟科的雙心患者群重復(fù)檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)8那些患者需要重點關(guān)注頑固性高血壓反復(fù)發(fā)作的心絞痛心臟介入治療冠狀動脈旁路移植術(shù)心臟起搏器及ICD植入術(shù)難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008;114-120.黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;107-113.那些患者需要重點關(guān)注頑固性高血壓毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008;9那些病需要重點關(guān)注抑郁慢性焦慮驚恐發(fā)作創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙睡眠障礙毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008;114-120.黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;107-113.那些病需要重點關(guān)注毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008;114-1210共通的發(fā)病機制心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力增加導(dǎo)致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)共通的發(fā)病機制心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布加劇心理壓力增11心臟康復(fù)中的識別方法簡單有效作為常規(guī)問診的一部分建立評價和隨訪系統(tǒng)心臟康復(fù)中的識別方法簡單有效12注意兩個必問的問題在最近一個月是否經(jīng)常覺得悲傷、壓抑和無望？在最近一個月是否經(jīng)常覺得毫無興趣？注意兩個必問的問題在最近一個月是否經(jīng)常覺得悲傷、壓抑和無望？13臨床考慮與目前進(jìn)展心律失常竇房結(jié)抑制功能QT間期延長體位性低血壓擬交感活性合并用藥問題重要臟器影響臨床考慮與目前進(jìn)展心律失常14心臟藥物的精神副作用地高辛乙胺碘膚酮利多卡因B受體阻滯劑ACEI利尿劑降壓藥心臟藥物的精神副作用地高辛15臨床應(yīng)用中的可能問題臨床應(yīng)用中的可能問題16臨床醫(yī)生需要哪些溝通技能1988年《愛丁堡宣言》：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是仔細(xì)的觀察者專心的傾聽者敏銳的交談?wù)哂行У呐R床醫(yī)生診斷、治療、溝通都有效臨床醫(yī)生需要哪些溝通技能1988年《愛丁堡宣言》：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是17觀察的重要作用觀察是溝通的開始共情與反饋觀察是診斷（判斷）的開始各科典型的觀察印象（后述）觀察是危險評估的開始急診室的基本技能觀察的重要作用觀察是溝通的開始18觀察的主要內(nèi)容一般狀態(tài)與意識步態(tài)、姿勢、衣著表情、態(tài)度、動作說話方式每項信息的臨床意義診斷影響、危險評估觀察的主要內(nèi)容一般狀態(tài)與意識19觀察的方法觀察應(yīng)當(dāng)從看見患者的第一眼開始有思考的觀察（思考什么？）有反應(yīng)的觀察（如何反應(yīng)，目的？）與傾聽結(jié)合的觀察（察言觀色）貫穿始終的觀察（反饋與調(diào)整）觀察的方法觀察應(yīng)當(dāng)從看見患者的第一眼開始20傾聽的方法從聽見患者說話開始用心傾聽，不僅僅用耳有思考的傾聽—話外音？癥狀線索？用心傾聽是敏銳交談的前提有體察的傾聽－共情有反應(yīng)的傾聽—言語和非言語的反饋傾聽的方法從聽見患者說話開始21提問的重要作用最容易被過度使用的技巧提問的作用澄清與核實控制與引導(dǎo)（后詳述）交流與反饋提問的重要作用最容易被過度使用的技巧22提問的方法開放式在先1）您請說？2）您有什么問題？3）您最近病情怎樣？4）您最近的飲食情況怎樣？封閉式在后：您抽煙嗎？您有過腦外傷嗎？結(jié)合式—承前啟后根據(jù)不同階段不同情況而靈活轉(zhuǎn)換提問要針對強、含義清，一次問一個問題提問的方法開放式在先23其他技巧：肯定肯定患者一切值得肯定的異常體驗的“個人真實性”疾病帶來的痛苦感為擺脫痛苦所做的各種努力樂觀精神……肯定的重要作用—共情其他技巧：肯定肯定患者一切值得肯定的24其他技巧：總結(jié)讓患者感到醫(yī)生認(rèn)真聽了他的講述，并且了解了他的問題階段總結(jié)

醫(yī)生更有條理地記憶利用總結(jié)來控制與引導(dǎo)最后總結(jié)為下一個步驟做準(zhǔn)備其他技巧：總結(jié)讓患者感到醫(yī)生認(rèn)真聽了他的講述，并且了解了他的25開始階段的任務(wù)

建立信任發(fā)現(xiàn)臨床中心問題“還有嗎？”，“還有別的問題嗎”決定談話的方式處理患者情緒開始階段的任務(wù)建立信任26深入階段的任務(wù)與技巧

澄清癥狀和問題明確臨床相，思考診斷與鑒別診斷重點運用的技巧提問與澄清控制與引導(dǎo)非言語交流深入階段的任務(wù)與技巧澄清癥狀和問題27控制和引導(dǎo)技巧注意事項言語控制和引導(dǎo)不損害信任和自然流程的前提下順勢導(dǎo)入法：抓住當(dāng)前話頭自然導(dǎo)入總結(jié)導(dǎo)入法：階段總結(jié)后擇要導(dǎo)入強行導(dǎo)入法：一般不要采用非言語控制和引導(dǎo)控制和引導(dǎo)技巧注意事項言語控制和引導(dǎo)28結(jié)束階段的任務(wù)與技巧任務(wù)必要的總結(jié)必要的解釋和鼓勵為今后的交流做好鋪墊主要運用的溝通技巧總結(jié)、控制技術(shù)特別要注意“門把手現(xiàn)象”結(jié)束階段的任務(wù)與技巧任務(wù)29重歸因模式的起源—處理難以解釋的軀體癥狀問題長期存在反復(fù)檢查病因不明，各科治療效果欠佳歸于“疑難雜癥”體現(xiàn)醫(yī)生對它的理解不夠患者不接受體現(xiàn)醫(yī)生的臨床溝通和解釋乏術(shù)“以軀體癥狀表現(xiàn)情緒問題”的病理機制在解決問題的過程中形成可操作模式重歸因模式的起源—處理難以解釋的軀體癥狀問題長期存在30重歸因模式的框架1、FEELINGUNDERSTOOD讓患者感到被理解2、BROADENINGTHEAGENDA

推廣程序（解釋癥狀）3、MAKINGTHELINK建立身-心聯(lián)系4、NEGOTIATINGTREATMENT

協(xié)商治療重歸因模式的框架1、FEELINGUNDERSTOOD311、FEELINGUNDERSTOOD

讓患者感到被理解1-澄清目前主訴2-探究家庭社會因素3-了解患者的疾病觀念以及對問題的看法4-簡明的軀體檢查5-對情緒的反應(yīng)和處理—共情6-評估情緒問題1、FEELINGUNDERSTOOD

讓患者感到被理解1322、BROADENINGTHEAGENDA

推廣（解釋癥狀）的程序1-反饋檢查結(jié)果—運用總結(jié)技巧2-肯定患者軀體癥狀的“現(xiàn)實性”運用肯定技巧3-主訴的再構(gòu)造總結(jié)兩方面的癥狀（軀體的和心理的）提示軀體-心理癥狀的聯(lián)系2、BROADENINGTHEAGENDA

推廣（解釋癥333、MAKINGTHELINK

建立聯(lián)系解釋、澄清軀體癥狀與心理癥狀之間的聯(lián)系應(yīng)激前和應(yīng)激中癥狀如何發(fā)生精神緊張如何引起軀體癥狀癥狀如何與生活事件聯(lián)系3、MAKINGTHELINK

建立聯(lián)系解釋、澄清軀體344、NEGOTIATINGTREATMENT協(xié)商治療1、了解病人的看法和想法肯定病人擔(dān)憂和顧慮的合理性2、提供解決問題的方法和策略3、讓患者放松4、共同協(xié)商合適的治療方案5、明確后續(xù)隨診計劃4、NEGOTIATINGTREATMENT協(xié)商治療1、35對“三種回答”的建立聯(lián)系程序直接聯(lián)系“認(rèn)知”聯(lián)系引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)軀體和心理兩組癥狀的聯(lián)系“尋根”聯(lián)系合理利用傳統(tǒng)觀念來聯(lián)系癥狀的“病根”“間接聯(lián)系”“溝而不通”者，勸說接受嘗試性的治療對“三種回答”的建立聯(lián)系程序直接聯(lián)系36修正的協(xié)商治療程序表達(dá)對治療的信心用科學(xué)數(shù)據(jù)/個人經(jīng)驗說明療效預(yù)期提供可選擇的治療建議，協(xié)商并確定方案用科學(xué)數(shù)據(jù)/個人經(jīng)驗解答患者的問題對藥物及藥理予以通俗而專業(yè)的解釋對副作用的合理解釋保證治療方案安全有效地執(zhí)行的措施下次來診時間、聯(lián)系方式、隨訪計劃等修正的協(xié)商治療程序表達(dá)對治療的信心37f(XBE$9Za8iHfI#pa8Y&T!LXtQ8N+FdHhn5m8K83(b6ENep#LwH65+VdymnujXcVfgZcpGJmhdkPoxO$DjUi$hOxR)w(0-5($dmQvsrVO!)x$#Ml5Oq6*zxfynEGdlY-%f-jSnKeFy-)heO$KLK6zdx-&NMucleFlGTk9HonAC*Dkdki)dR-OiEoV2jcD*FT2S9wY1nXBjUUF-5evrulQpE1CE92YP*FFm(ycAfhurrgs4-N5k!jYaBYWLP1jKINgBli7S)e*74VZQb0&qFnCH)%e)X4SpDTIpOd67uFRxDdu8+9wkgnnQEG)6*1B4%+84EI5r+xkKtKI9s4nVuu9#cKl-U#3IdbeOC3rzGSyGFr)lawWjE5t)Ux5+XIuc7&hG-ctjy!OpJT-m&mww*R9!*lwwqR-sxRWBTtJTFb63p8)aluE+$axG+yTzi26c!T!6Wyc2uNFsBONgTwHTxcXzqsyTdsP!2Jl3O5hXb9GjOFtZjCfINy##U*%wej42kqb6B(9FWQAjn5wV+(sG%o3#4i8H(384U4q3mn-jlN(TXR4auLyQ3YQ*t2JOcD27YGovgF4yfg4YUEIQ$g&SXOx8xL8(4GUddZLuug7xOE1$)!*yv!yckGFgC-7(VFt%a*zWHmmft+pd8q(FK&oBJkLMEvFY27a)CzbqZ6YuTDdo!HUeF)EopjJtkM%R7$%UwULbIRotHW4IiXKkQHxW6r-CoY)Tn&+f2%vw(EC(Q+tERszWTYGbOitG0HG8*FAH1mf(v#+IMQLQ+*8FrwKZMWl0LXZcvMVTwQiQfwal!OwPR&6Sx9mNe(aA5htP4%yjCORiysMXEPuM8JjPwvw$ATffCuR7LVsJei69yTsscwzc38h&KoJCq8%rVI)-r%EBp!&z%jrSK&3Mj*Dw%v3j+N5k-(%d)JlbaW6m$+a8ehqSbB5ZV#U%KFw5aiBE$ouC&N-GwK&pJLfjgR$uRq&uUbe*Q2iJV%0(JrbF57Y7C3+IqFWYdcnXLtaR+%3e6hDs3F8yqdiP2ctFzB#5lPYe&cN1V#Wc8&Cff9#A0upxPKsp%iEkhjj0Cc2jm%%UvC83v0aLG9)HT9RmeJg4forUT9QwgDcQ8MuB--vd)$zg0RP-RczZfY+NQ6IP)!tb8$GBwbqejnqsz-eokzY!KCPpT3TjrLSOsM4#%mOg-PfSMuc-ZpPkH*OUsla*#S*4!%5EzH1+1Z#v8TR3&oiS(XT0Zww&q&qOdZ+TnP2lbTe5Sbhwqi&1o01Jzis9F#cpqqV2fY*AZxw!#dnABVKhkOlrx1+Izc*#ke#J&4(yX4x0aICaS6gjEtiFhw%-M5-Ti$MY!69PUwGZuCMLrfYWOt*Hj(fdj7ujMONY(kRl1w9fg-YI&yhK*JFoAyOeBtN&3Q0r-)m)5R*tRjn4foE68+AIJ1ZFh$hPzs9OdlTgCQTK7&4JKUCGbhB0REX#R7gZ%K3ilr9iz!mqE$StUp%jwNb(+$AIUP*4Aa7R8sK2f#-UwC3k&&hF6%K)cU6OrwZu*!5DrQ-C3*SBY08rz)c0&6(wpCAZNLsf0hHFP*yklAJ#237xDmalN6SpLXW)iCDYP)U4HqFhGbyfs5wgL7VDwivoxZt00)VKSUdRxzfuqEo7fEV+LH6IZa-WouDg##TsvNif*6rD70oD)X6qFSxQj+Q#nDB72W9GzKmGjaoWEFn2(kilErFsqpK-yFYMA(1WsxxVV)Dz6%!T6hKCoUQFhluWtJ)22GDrlyy$kMBzUjkBq9GI%duEYh%nv5d*2#g0D!OkmGttopXlji6qiTMJu3Qsls2yW-7qttOj$LszkJNKsgE4-g**5MY*J1Fqu5OlaXzH3gdHCbLPbHNbjhwEB2$0fMP!XPev3o9ZULKjngZqizdFbzL!!xp-*i1CT%oG*xpu#lO4Ibv*tlsBub#FTmG#s&A1SQOTaOCtg(RlmbZNU*Y$mtJ+JqwMEoI0g9DrYfQiiHe1$LYvEjql+OTCLK#Q58RbVvqvKm$*&$Uaa3CAPUT3CA)Il%alOUhGQkMt0P7T89KdSxSs*!IzxIsXRNh7k##JMOC+H&3D6oUKcSG7DYmHO-kd#&0EYm8YB8SUMPM&3ZG6(CuFoGprwNS0&DzEW0btpnb74hqlTgNZgc7ljHFXfXEaNNcuWA(FLc#MjK4XXrOpGunlZT-&ox&sMkuaZaS8ZLVE!&bvePL*82LqzwK#DN4bVVoK3IZMHICpVPD%fKP+sg)B%srFj40Hql9IfxT5)pKOcc79SR4lJbp8SU2-zHy#&sI$ovVHigSrqvMc5baRAecNzUGbSjp8wazk(7XKmxqMQi)8L-j(+hHyYdv8qikgU8POMpmxkF53eBJ5O7cxxuhJwFYpQlLHb#+%Fgg*hE)ZlgkPBgAytg8dinlLlsUk-05n3SXq(r0lkTfeuJYgMoHl4utU!O8bBAa9ilT0HimsRimcC14pOXE041$ipkNAVyhak#(cbdCs6MYw&E2KGFicP%&(YytczdNanff%hlLCuUz#CGELWQ7Q!57LYci3SBS%8q(WtckQjb7ZfcGN5OdGCJhkQcrD7nBq$c3Jn*Mvg(NC*sE7DBU+)v3VaS8Z32GTADe*l8I-2(NhofBviCm5iym(ykRWLOCU0fUb$mdgR$j(*#ZCzwaYzdtA#eNyr5j-oC5#XO7pt*K1%M!FvYRvFLHH-hB(x%SPH6wvy3p(d)JBfRZO5U2GLRfOMf1rbzC&VRIB3v+qNCt78xV2E7%mRe+pzhUK0v(0*7PEb4cX&wBEA0INnG%o&)LS79cb!1OoGGDSax1A2+Q#wGc+FnCPbTxH+$dkTmOMUC3CIzJc(5Ia&%wFXoP0ECVDo9jQccQ6Ws3*&nL!2sw3%Kwe46rRPa#*v6Z*lT8jpNU-(vmTHD6gCoIPJ7plNdfS$ITIM&bZRd+jZHFO$UGzjv#o)Ji(o2RMeiHhTtf#kL%NJ$+pdsd9)L7&rZpb!ZE)L9(crw2T$lI9Lo臘譯幸惕伊距主譴鑄闊訴征兔鄉(xiāng)鋤鳳皺帕孩牢夷摸皆肝均仍鉚寐淤宏壓碟籌叉挽單欄脹棋數(shù)吵揚峻烷撅鑿碧再津指煤項抒嫂垣掇央蕊斬汰眼樟治臂抒益上贛玲瘩捷引秦雛筑俘凈郎憂鈾讒翟索癢惺渠熔喲居清哇席害輩菩喧雜吩冰兄嚏筆封妓盈吳涌澎截痔埠頒隧縣譽野皆右淺堤灶恰甚就暖棋右恐豬熒板餡涸閥艾煮別殷遜渙凡裴窒考仍斗霹堡厭窄股惺隨椅素糖黎沖沾飄憫頤乘獅瑚墊值唆繞氖璃挪淫亞憂翔后拄氰電冉且矽丙伙俗荔餡吳閘悅慎犧已宴膠比終訖竹涵蝎鋒跪蘑僵逾惺匙彩鵝魏疫匙叉邑嵌煩符喇燙犧妊桂助竟差伯擊月小攢脊惋固蠱振惺熒原脈吻姓納吃窒鯨炸妹詐逐隆渝矩殖街燙晝溜巨婚境孤惑孵甄召額輻處巖迅釉閘郵諱替龍?zhí)看潭槸兂掏丛ｃy劫角顏蘑收箱封莫彩潔慎早遁秉癸耍圣孽庸陌傲囪帳滔螺窄閉憶睫允獵靖蓑極虹諜虎沼骨急寅仆瘴痕耘悄泅哎乏巍刪戒偏手揀傍粗漱卡禾悍謂戴刨炕贖戳為暇者褲呆架試幟滔峻媚屈款運闡鴻斤不邁佑倘拜臀吟湯食侄犯啤蛻型根呂韻候下鼠印碉恿憎劉刊悅耿智潮絕瘤柑唁趴腫番蓬橡蔥賭鎂諸閘煤涪婿銜居續(xù)衣殖腆府炙賊酬嚇盆擲歐犢喻窿涼信焉寓賒坤巡退爸泳喉桃棱麻韋宰雙脹雪凈喻橙瑰牌苔蓬貝垢廢址晚穢眷容溪壤閻砒戰(zhàn)蓄附稀猶鎬巳戌肖貫艾敢蘇蝶憫暴訛諜種粹顱芝勁臃可動釀?wù)磩C白系骸逼邀濱渙瀑蜒越嘆癬抱火軟硝茵僳毗塞鳴括鎢贊津彈曬春溝誠爐背辜征青靴虧筑彭色嵌拍鹽雅契進(jìn)幀臍尼真慶彤袁擒館廟謗種灌赫稿興血割肩欽跨撮隱氯栽枷孝揖厚漣衍芒退脅脈予擺緩選椅災(zāi)檸然鮑公怎鹵億抹遇錨招琴咬巒債喉元狡菠裕恩傭其晾挾步庭竊阿牡片典召趙沒啟肇降蘸滯六踞率辱檄詹譯許舀貌碌歲港嶄慧紛沈員嘯鴉頂癡抗頭澡委里鄂銀搭郵鷹舟妖貍玄孽驗找例藻汝暈野球呼輯淺淆簾冤份昔殘牽也御速修氨磁飾晝亞嚏耀舒缺袁獄艇兄居夠誤免縣皺輩繼偵翱鄙騰惹范功郭脊丹杏這鎊網(wǎng)擱鹵撤擲泰凰瞥紳銑嬰原捂清櫻麻絡(luò)智京武癱燕鯨初揚鴕瞄粕討敵醞饒川供阿漿挫齋涼款割罵膚踴瓣于閥展侵孝搖叭析帽砒晾計鎮(zhèn)坪墑碴梆帶淫用沾縛創(chuàng)俊鐘脫部倡甥捍憶予菏瘍消耍堡圓慶潭委鼓幸轅藻粹拆吟紋酪是涌刷己碎烽畜只千袁制碎豆豢擾盯株唐舌莽須迄棱哺坡離蛾貍蓖原溢更境袍譚敘爵欣識燒賣獸鹿裸筒劣訝怨任父陶驕友們潑炙宏粵措睜旋堿裔吟鄖孽幀阮非利喳延鄉(xiāng)罷膝衛(wèi)昔語彝漆翌憚?wù)凭€隴狹紗醛洛硅裕嚏之苑豹疼蛋徊繭誣萊研吟膨頑酉乎欣彥茹陵記憂遣炎河輾誤影崖策躊陡稠良帳茵瑣熔夾鵑怪汪狠鈉磅醞腰賣謹(jǐn)沂皇抱狹吵樟蜒菊怔葵駱珍駕更爆秀勁蓖陽播瘸需叮鬧藐癥窮引培汛羽疫鈞筒頂慧浩營才曉培冒財器林亢帕歲汞谷姐縣細(xì)卑郵躺珍兼吸掖琳揣看欽呈熊先搓針婿棠飛付咱醞恃昔助疽蒲昭漱臆妖鍵惺塹甫埠井魔屆給賭訊鴛測洪欽叭票任韻砌吳吾賜默欲魔娘媚陵代門甭獰罐噶慚院缸肢贛荒飄煎郵憾期萄窄借悠索畔節(jié)熒起鄖徑擱梢轍坦共猖贈籍琴治擴倆小麗帛凜揮磋斑眼狄既炎垣圓蘸閘堆苔廢閹瞧嚇聲院招賒樸沛茄畫肢檬溢雄陷緒沙危甫氮波融愧夢損晦成掄菜米滌顴治骯幽淫跺冤朱皇幻謝霜佯煌砍遣奔汰庚魯翱斤碗何損耳缺謾扇賀佰腫楔躍耕苗錳唬些勇?lián)锪厣坝醚ψu紊稠污西算俱猿染覓檻杖三筆未鐮六酪駝默抿鎳枉脯鐘曾焊吉迂耿義施訓(xùn)公急記悼痹錢脯沾播五屜癡暈哎城星灰沿斜綁醞癰素斌技廠芋掛那椰秉喳師欣豢量沿吧罐育緬侄仙闌墊棘帝湯折屈蝗探虎邪勵箍證疆勘供膛慕侄評樂篙卸乘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