廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科余桂芳

糖尿病與冠心病.廣東省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科余桂芳糖尿病與冠心病.1

主要討論內(nèi)容1、糖尿病心血管病變的發(fā)病情況2、糖尿病心血管病變的危險因素3、糖尿病心血管病變的發(fā)病機制4、糖尿病冠心病的臨床特征與分類5、糖尿病冠心病的綜合防治.主要討論內(nèi)容1、糖尿病心血管病變的發(fā)病情況.2糖尿病并發(fā)心血管疾病的比例80%高達80%2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病摘自LaaksoM,LehtoSDiabetesRev1997;5:294-315.糖尿病心血管病變的發(fā)病情況.糖尿病并發(fā)心血管疾病的比例80%高達80%2型糖尿病患者3

糖尿病患者處于心血管疾病高危狀態(tài).糖尿病患者處于心血管疾病高危狀態(tài).4隨著血糖的上升心血管危險顯著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病發(fā)生率空腹血糖增高，糖耐量低減代謝綜合征糖尿病患者80%合并心血管疾病.隨著血糖的上升心血管危險顯著增加01234正常血糖糖尿病前期5HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.糖尿病是冠心病的等危癥冠心病的累積生存率%糖尿病-,心肌梗死-

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死+

年.HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT62004ESC，UHSMunich已診斷糖尿病新診斷負荷后高血糖正常血糖NGRvsAGR P<0.05NGRvsDM P<0.001AGRvsDM P<0.008冠心病患者高血糖狀態(tài)持續(xù)時間越長，生存率越低.2004ESC，UHSMunich已診斷糖尿病新診斷負7糖尿病動脈粥樣硬化高血糖胰島素抵抗吸煙體力活動減少血液流變學改變性激素、生長激素、兒茶酚胺等激素水平異常。微量白蛋白尿高血壓血脂異常腹型肥胖糖尿病的心血管危險因素

.糖尿病動脈粥樣硬化高血糖胰島素抵抗吸煙體力活動減少血液流變學8伴有1個危險因素的糖尿病患者死亡的危險

性高于伴有3個危險因素的非糖尿病患者*140120100806040200糖尿病非糖尿病每10,000人/年經(jīng)年齡校準的心血管疾病死亡率*血清膽固醇>200mg/dl,吸煙,收縮壓>120mmHgAdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16:434-444.無1個2個3個以上危險因素.伴有1個危險因素的糖尿病患者死亡的危險

性高于伴有3個危險因9引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”CamilloGolgilecture,2004EASD,Munich,GermanyAntonioCeriello氧化應(yīng)激

糖尿病心血管病變的發(fā)病機制.引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”Camill10細胞內(nèi)氧化應(yīng)激的結(jié)局AntonioCeriello，ATVB.2004;24:816.細胞內(nèi)氧化應(yīng)激的結(jié)局AntonioCeriello，AT11

血糖

PKC活化

葡萄糖自氧化

終末期糖基化產(chǎn)物生成

氧化應(yīng)激

羧基應(yīng)激血管應(yīng)激

FFA,血脂高血糖、高血脂與血管并發(fā)癥粥樣斑塊.血糖PKC活化血管應(yīng)激FFA,血脂高血糖、高血12●

65%的糖尿病患者死于冠心病

●

糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差，死亡率高。

●易發(fā)生無癥狀性心肌缺血

●

心肌梗死的發(fā)生率和死亡率較高發(fā)生心肌梗死特點：⑴多部位發(fā)生梗死，多累及3支以上。⑵無痛性AMI發(fā)生率高。⑶發(fā)生AMI時發(fā)生心臟驟停、休克、心力衰竭明顯增高糖尿病合并冠心病的臨床特點

.●65%的糖尿病患者死于冠心病糖尿病合并冠心13糖尿病心血管危險的臨床評估1.評價主要的危險因素：①吸煙；②高血壓；③血脂水平；④尿白蛋白檢查；⑤血糖水平；⑥體重及體重指數(shù)；⑦體能情況；⑧心血管疾病及糖尿病家族史。.糖尿病心血管危險的臨床評估1.評價主要的危險因素：.142、輔助檢查：動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。超聲心動圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左室室壁運動異常，可提示糖尿病性心肌病。3.自主神經(jīng)功能檢查

如:

休息時心率（坐位）高于100次/分體位性低血壓

.2、輔助檢查：動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血。.15結(jié)果表明：具有1項危險因素時冠心病的相對危險為

9%，2項時為25%，3項時為77%，4項時高達143%，即患冠心病的相對危險增長了16倍。

獨立的危險因素具有危險疊加的作用:.結(jié)果表明：獨立的危險因素具有危險疊加的作用:.16糖尿病冠心病的聯(lián)合干預(yù)行為改變：控制血糖：控制血壓：控制血脂：.糖尿病冠心病的聯(lián)合干預(yù)行為改變：.17行為改變：飲食調(diào)整：熱量平衡低糖低脂肪低膽固醇高纖維飲食戒酒戒煙.行為改變：飲食調(diào)整：熱量平衡.18運動：①評估：②運動量：每次30-60分鐘最好達到每周5～6小時的活動中等強度活動③應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實施鍛煉計劃

.運動：.19運動的好處：心血管危險因素運動的作用高血糖/餐后血糖峰值下降胰島素抵抗 改善(NGT/IGT/DM)甘油三酯 下降LDL-膽固醇 下降HDL-膽固醇升高血壓預(yù)防高血壓降低血壓體重 下降或不增加纖溶/凝血機制異常 改善血管炎癥 有益交感神經(jīng)興奮性下降.運動的好處：心血管危險因素運動的作用.20嚴格控制高血糖控制血糖的新概念—持續(xù)控制、全天平穩(wěn)、強化治療目標：FBG4.4--6.1mmol/LPBG4.4--7.8mmol/L 糖化血紅蛋白≤6.5%。強調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)，而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。..嚴格控制高血糖控制血糖的新概念.21第一步調(diào)整飲食、降低體重和鍛煉第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥和/或胰島素治療控制血糖步驟.第一步調(diào)整飲食、降低體重和鍛煉控制血糖步驟.22

胰島素強化治療急性期使用：

①小劑量胰島素治療（0.1u/kg/h）②三餐前皮下注射短效胰島素③血糖監(jiān)測④預(yù)防低血糖，急性期血糖控制在7-9mmol/L為宜，慎防低血糖誘發(fā)再梗塞。⑤監(jiān)測尿酮，血酮、電解質(zhì)、酸堿度、腎功能。.胰島素強化治療急性期使用：.23嚴格控制血壓目標：<140/90所有病人<130/80糖尿病人或慢性腎臟疾病<120/80缺血性心臟病人<125/75尿蛋白>1g/24h的糖尿病腎病病人血壓控制越好，預(yù)后就越好（應(yīng)避免血壓急劇下降）.嚴格控制血壓目標：.24糖尿病高血壓藥物選擇聯(lián)合用藥

ACEI(ARB)+CCB+小劑量利尿劑減少心血管事件

ACEI,?-受體阻滯劑,ARB、鈣拮抗劑，噻嗪類利尿劑防止腎損害

T1DM：ACEIT2DM：ARB.糖尿病高血壓藥物選擇聯(lián)合用藥ACEI(ARB)+CC25中華醫(yī)學會血脂異常防治建議(1997)

治療目標值:總膽固醇(TC)： <4.68mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C):<2.60mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C):>1.04mmol/L

甘油三酯(TG): <1.70mmol/L嚴格控制血脂.中華醫(yī)學會血脂異常防治建議(1997)治療目標值:26UKPDS

CHD主要危險因子的作用

危險性降低

LDL膽固醇下降1mmol/l57%HDL膽固醇增加0.1mmol/l15%

收縮壓下降10mmHg15%

HbA1c

下降1% 11%

AnnalsofInternalMedicine1996;124,136.UKPDSCHD主要危險因子的作用 27

降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的結(jié)果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)血壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1c)

.降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPD28硝酸酯類，鈣拮抗劑，β－受體阻滯劑

心肌梗塞的治療

心絞痛的治療

溶栓，抗凝，手術(shù)治療（PTCA，CABG）.硝酸酯類，鈣拮抗劑，心肌梗塞的治療心絞痛的治療溶栓29糖尿病大血管病變的防治原則

—ABCDE預(yù)防對策A

AspirinB

Bpcontrol，ACEI、β－blockerC

CholesterolloweringDDiabetescontrol