雙向急診地方政府作用與創(chuàng)新

1醫(yī)療體制機(jī)制的落后,造成了“市場的失靈”或者“政府為病歷、困難和寶貴的抱怨一直是中國各界的共同問題。這種情況的形成是基于許多方面的。首先政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入過少,全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置主要由市場主導(dǎo),而市場化的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置局面由于“市場失靈”等內(nèi)在缺陷,必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)可及性分布的不公平,以及有限資源的浪費(fèi);其次我國由于長期實(shí)行條塊分割、部門所有的管理體制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)缺少統(tǒng)一規(guī)劃,醫(yī)療資源配置不合理,功能重疊或低水平重復(fù)建設(shè),導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)整體效益不能很好地發(fā)揮。現(xiàn)階段出現(xiàn)的基層醫(yī)院條件差、設(shè)備少、技術(shù)不配套,人員素質(zhì)低,服務(wù)功能不到位,高等級醫(yī)院又涌進(jìn)了大量普通病源等諸多問題是“市場失靈”和“政府失敗”的雙重表現(xiàn)。如果說家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的劃分是醫(yī)療體制人力要素分層定等的表現(xiàn),那么病床分類管理則是醫(yī)療體制生產(chǎn)要素—設(shè)備資源分類使用的實(shí)施,而雙向轉(zhuǎn)診則為醫(yī)療工作程序—就醫(yī)流程再造。醫(yī)療機(jī)構(gòu)試圖通過以上措施使有限的醫(yī)療資源得到合理配置,在保障公平的前提下,提高服務(wù)效率。此外從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看,私人物品的供給應(yīng)由市場承擔(dān),而公共物品則由政府進(jìn)行干預(yù)和分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要承擔(dān)六位一體的服務(wù),即融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體。這些服務(wù)關(guān)系到社會人群健康,在運(yùn)行過程不具有排他性和競爭性,市場機(jī)制無法對這類服務(wù)的供給和消費(fèi)施加影響,屬于典型公共物品,應(yīng)由政府投資自行解決。政府一方面應(yīng)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供足夠的財政支持,另一方面還需通過科學(xué)設(shè)計就醫(yī)流程、醫(yī)療資源合理分類使好事辦好,雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)該算是這一思路的具體體現(xiàn)。不過雙向轉(zhuǎn)診在我國屬于新生事物,各地還處在一個摸索和實(shí)踐過程,仍處于自發(fā)階段,尚存在很多問題。本文運(yùn)用個案訪談,文獻(xiàn)分析等研究方法,對雙向轉(zhuǎn)診的概念、推行的障礙、以及地方政府在此過程中的作用、解決的路徑等進(jìn)行探討和分析。2雙向轉(zhuǎn)移的狀態(tài)和分析2.1雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)本文根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn),將雙向轉(zhuǎn)診歸納為:雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情以及相關(guān)規(guī)定而進(jìn)行的上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程,用以保證不同情況的病人獲得有效、方便、及時、連續(xù)的服務(wù)。雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)之一,危重和疑難病患者及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院,是保障醫(yī)療安全的需要,康復(fù)病人轉(zhuǎn)往社區(qū),是合理使用衛(wèi)生資源的重要措施。在我國推行的雙向轉(zhuǎn)診方案中,既有上、下級醫(yī)院之間的縱向轉(zhuǎn)診,又有綜合醫(yī)院向?qū)？漆t(yī)院的橫向轉(zhuǎn)診;既有社區(qū)與一、二級醫(yī)院的小循環(huán)轉(zhuǎn)診,又有一、二、三級醫(yī)院之間的大循環(huán)轉(zhuǎn)診;既有社區(qū)向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診,也有上級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診。2.2雙向轉(zhuǎn)診制度的現(xiàn)狀本課題組在前期調(diào)研過程,課題組成員走訪了四川成都、壁山、重慶、隆昌、上海松江、浙江寧波、杭州等地。在調(diào)研過程中,采用“最大差異抽樣法”原理,即根據(jù)研究目的,確定哪些因素對研究目的影響最大,然后針對該因素進(jìn)行研究。原則上樣本以經(jīng)濟(jì)水平富裕、較富裕、一般和貧困進(jìn)行分層原則,每層選取1-2社區(qū)作為樣本村.調(diào)查對象:省、區(qū)、鎮(zhèn)、村主管社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的人員;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生院院長;醫(yī)護(hù)人員;調(diào)查方法:采用個別詢問、入戶訪談和文獻(xiàn)資料收集的調(diào)查方法,對雙向轉(zhuǎn)診斷的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示無論從治療效果、病人的反饋,還是從節(jié)約費(fèi)用等方面看,雙向轉(zhuǎn)診制度以花費(fèi)較小的代價滿足了居民的基本衛(wèi)生保健需求;同時該機(jī)制大大降低了醫(yī)療成本,使有限的醫(yī)療保險資金發(fā)揮了更大的保障作用。不過也應(yīng)看到在實(shí)際操作中,由社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診比較容易,從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)比較困難,所謂的“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”,在一定程度上雙向轉(zhuǎn)診變成了單向轉(zhuǎn)診。以寧波某區(qū)為例,2005社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診7178人次,而從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅1713人。結(jié)果仍然是大醫(yī)院小病大病都看,人滿為患,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相對空閑,“吃”得少,“吃”不飽。造成這種情況的原因是多方面的:如群眾的觀念、缺乏有效的監(jiān)控等;尤其是缺乏廣泛覆蓋的醫(yī)療保險。由于醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者仍為病人自己,而且醫(yī)院在現(xiàn)行體制仍將病人作為利潤源,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間大多屬于競爭關(guān)系,很難保證轉(zhuǎn)診的客觀性規(guī)范性。此外現(xiàn)階段全科醫(yī)生隊伍與競爭機(jī)制尚未建立,?？漆t(yī)生質(zhì)量的確是優(yōu)于社區(qū)醫(yī)生,且數(shù)量眾多,就醫(yī)也比較方便。在人力資源配置不合理的環(huán)境下強(qiáng)行執(zhí)行這一流程,客觀上減少病人的自由選擇和服務(wù)質(zhì)量,損害了病人的利益,也降低了該政策的執(zhí)行力。3經(jīng)濟(jì)制度體系的缺陷縱觀國際醫(yī)療衛(wèi)生保健體制,可分為兩類,一類是英國為代表,計劃為主,追求公平性,但不可避免出現(xiàn)競爭力抑制、醫(yī)療服務(wù)效率低下;另一類是美國為代表,市場為主,彰現(xiàn)效率,但卻出現(xiàn)市場混亂和發(fā)展的無序化。這兩大體系都在尋求變革,英國正在導(dǎo)入市場經(jīng)營管理機(jī)制,而以市場機(jī)制為主的美國也在加強(qiáng)政府調(diào)控。盡管英美國家醫(yī)療衛(wèi)生體制都在尋求變化,但有一點(diǎn)是明確的,即進(jìn)一步加強(qiáng)和完善家庭醫(yī)生首診制與雙向轉(zhuǎn)診制度。3.1英國、美國和其他國家正在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)移3.1.1全科醫(yī)生。根據(jù)最在雙向轉(zhuǎn)診方面,英國是公認(rèn)做得比較好的國家。該國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占90%,醫(yī)院服務(wù)占10%,其衛(wèi)生費(fèi)用得到了有效控制。該國的“守門人”模式是雙向轉(zhuǎn)診的基石。守門人模式是指由社區(qū)全科醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理居民健康,并作為支付醫(yī)療保健、醫(yī)療轉(zhuǎn)診和醫(yī)療保險的第一道依據(jù)。英國居民如非急診,必須經(jīng)過全科醫(yī)生的允許和介紹,方能到?？漆t(yī)生處就診。政府投入衛(wèi)生保障資金由持有服務(wù)基金資格的全科醫(yī)生和地區(qū)衛(wèi)生局掌管使用。全科醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)需方的“守門人”和代理人,與醫(yī)院談判和簽約,為患者選擇醫(yī)院。每位持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生,在一定區(qū)域內(nèi)為病人購買醫(yī)療服務(wù),并有著較大的選擇權(quán),使得買方市場相當(dāng)活躍,更進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院之間的競爭。全科醫(yī)生與國家衛(wèi)生主管部門是一種合同關(guān)系,其收入取決于注冊居民的數(shù)量、工作年限和從事預(yù)防保健的工作量。3.1.2醫(yī)生與居民之間的相對穩(wěn)定美國雙向轉(zhuǎn)診體系網(wǎng)絡(luò)健全且運(yùn)轉(zhuǎn)有效。在美國,家庭醫(yī)師如要私人開業(yè),先要申請成為附近大醫(yī)院的登記醫(yī)師。美國把家庭醫(yī)師叫做第一線醫(yī)生,全美每年50%以上的門診業(yè)務(wù)量都是由這種深入社區(qū)的私立診所完成。美國所有參加保險的人都有自己的家庭醫(yī)師,一旦生病,除急診外,必須先看家庭醫(yī)生。如果病人有急診,一般通過911急救系統(tǒng)直接送到醫(yī)院治療,家庭醫(yī)師會在第一時間得到通知并趕到病人身邊。如病人在大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師處接受?？浦委?出院后,?？漆t(yī)師必須寫一份詳細(xì)醫(yī)療報告寄給家庭醫(yī)師存檔。病人也被轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)一步治療或康復(fù)。病人可以自由擇醫(yī),家庭醫(yī)生與居民之間相對穩(wěn)定的關(guān)系主要是建立在相互信任的基礎(chǔ)上。各種形式的健康保險規(guī)定(如不需要住院治療的病人必須回到社區(qū)或家庭)確立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在和發(fā)展的空間,也使各種經(jīng)營形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織較好地體現(xiàn)了應(yīng)有的功能。3.1.3社區(qū)醫(yī)療保障澳大利亞的國家健康保險不僅賦予居民享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,也提供了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的條件。該國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在60、70年代由母嬰保健發(fā)展形成的。社區(qū)與醫(yī)院等專業(yè)機(jī)構(gòu)間建立了比較完善的雙向轉(zhuǎn)診體系。普通病人如想接受專科服務(wù)必須經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。?？漆t(yī)院里不設(shè)普通門診服務(wù)。由于住院成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在社區(qū)治療的成本,而醫(yī)院的預(yù)算采用包干制。因而各醫(yī)院不斷減少床位并盡可能壓縮住院日,將急性期過后的病人很快轉(zhuǎn)診到社區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步治療,以節(jié)約費(fèi)用。老年人發(fā)生健康問題,在何處享受服務(wù)也要經(jīng)過專門的“老年保健評估小組”的評估才能轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)療診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院、護(hù)理之家等機(jī)構(gòu)依據(jù)不同的情況進(jìn)行相互轉(zhuǎn)診,使不同健康狀況的人可以獲得成本最低、效果最好的醫(yī)療保健服務(wù)。在澳大利亞自行開業(yè)的家庭醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量,該國于1982年起在部分城市推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(機(jī)構(gòu))認(rèn)證與標(biāo)準(zhǔn)(CommunityHealthAccreditationandStandardsProgram,CHASP)。該認(rèn)證并非一勞永逸,每隔一年、三年、五年都需要重新認(rèn)證。同時該國還有嚴(yán)格的家庭醫(yī)生資格認(rèn)證和復(fù)審制度以確保雙向轉(zhuǎn)診的順利進(jìn)行。3.1.4全科醫(yī)生accfpc在19世紀(jì)早期,加拿大大多數(shù)醫(yī)生都是全科醫(yī)生。二次世界大戰(zhàn)之后,?？漆t(yī)生的數(shù)量迅速增長。1954年加拿大家庭醫(yī)生協(xié)會/CollegeofFamilyPhysiciansofCanada(CFPC)成立,當(dāng)時60%的醫(yī)生是全科醫(yī)生。從60年代中期開始,50%的加拿大醫(yī)生是全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生,50%的是專科醫(yī)生?，F(xiàn)在,90%的加拿大人都擁有一個家庭醫(yī)生。加拿大強(qiáng)調(diào)患者在就醫(yī)過程首先看家庭醫(yī)生,并由家庭醫(yī)生依據(jù)具體情況決定是否需要進(jìn)一步接受?？漆t(yī)生的檢查和治療。沒有家庭醫(yī)生的允許,除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況,患者無法接受?？漆t(yī)生的治療。雖然該模式過于僵硬,在實(shí)際操作過程中,受到一些患者的抱怨;但這種由家庭醫(yī)生充當(dāng)“守門人”的模式大大減少了一些小病大治的現(xiàn)象,同時緩解了一些高等級醫(yī)院的工作壓力,并被實(shí)踐證明是一個行之有效的減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的模式。3.1.5醫(yī)生與醫(yī)生的關(guān)系德國95%以上的居民享受社會健康保險,健康保險制度規(guī)定居民就診必須先找社區(qū)家庭醫(yī)生,但社區(qū)家庭醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系并非固定不變,病人可以自由選擇醫(yī)生。醫(yī)院一般不設(shè)門診,只提供住院服務(wù),全科醫(yī)生主要以自行開業(yè)的形式行醫(yī),并與醫(yī)院建立有轉(zhuǎn)診和其他業(yè)務(wù)合同的關(guān)系。健康保險制度對衛(wèi)生服務(wù)層次的界定,有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用和合理使用衛(wèi)生資源。3.2英國和美國等國家實(shí)施雙向轉(zhuǎn)移的共同特點(diǎn)3.2.1非急診病人的社區(qū)就醫(yī)及診療服務(wù)的發(fā)展醫(yī)療市場存在的客觀性和病人擇醫(yī)的必然性,注定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要適當(dāng)?shù)男l(wèi)生制度和政策作保障。英、美等國衛(wèi)生法規(guī)規(guī)定非急診病人必須先找自己注冊的全科醫(yī)生就醫(yī),否則不能享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。該措施在一定程度上保持了西方各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和責(zé)任性。3.2.2投入占總衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的比例西方各國實(shí)行全民免費(fèi)的國家保健服務(wù)制度,國家財政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的80%以上。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的國有化程度更高,全部由國家投資興建,維護(hù)等,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資主要來源于國家財政撥款,但工資額度主要取決于服務(wù)人口的數(shù)量,而不是服務(wù)量的多少。3.2.3系統(tǒng)的完整程度西方各國社區(qū)醫(yī)療在不斷完善過程中,不僅局限于結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的完整,更注重于網(wǎng)絡(luò)功能的完善。政府通過具體的衛(wèi)生服務(wù)計劃和項目,使社區(qū)醫(yī)療之與醫(yī)院形成實(shí)質(zhì)性的協(xié)作。3.2.4社區(qū)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用分配衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的制訂以及經(jīng)費(fèi)的核定和預(yù)算,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生組織經(jīng)營,以增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用意識,提高服務(wù)效率。4分析和建議：調(diào)整和互聯(lián)網(wǎng)在城市雙向范圍內(nèi)的作用和路徑4.1針對居民的訴求改革以來,一系列向地方政府的行政性分權(quán)政策及中央與地方之間財政分配關(guān)系的調(diào)整,使地方政府逐漸從單純的中轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)演化為國家經(jīng)濟(jì)管理的一個層次并擁有了組織地方經(jīng)濟(jì)活動的權(quán)利,如獨(dú)立的財政等。由于財政狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān),這種利益追求只有在推動地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長的過程中才能滿足。而地方政府和國家相比缺乏區(qū)域內(nèi)的強(qiáng)制性管轄權(quán),同時由于近年來戶籍制度松動和城市化進(jìn)程加快,居民在區(qū)域之間流動比在國家之間流動容易得多,其遷移成本也比移民國外要低得多,其他生產(chǎn)要素(如資本、技術(shù))的流動也相對更為方便。在現(xiàn)階段地方政府之間的競爭比中央政府更充分,這是地方政府愿意嘗試一些新生事物的動力之一。更重要的是,在市場化和法治化的進(jìn)程中,地方政府和合法性基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)生了重大變更。在科層官僚結(jié)構(gòu)中,層級越低的地方政府面臨的公眾輿論也越大,越容易感受到百姓的具體困難。因此在績效合法性的背景下,城市政府有可能對一些民眾反映最迫切的問題作出積極回應(yīng),并在不涉及意識形態(tài)的領(lǐng)域發(fā)揮主動性和創(chuàng)造性對一些舊體制、舊政策進(jìn)行突破。此外90年代以來干部選拔任用僵硬化的年青化標(biāo)準(zhǔn)以及干部職務(wù)變動過于頻繁的現(xiàn)象,也使地方官員出于對自身升遷、上級、社會等綜合利益的考慮,更愿意將一些短期內(nèi)可以解決的問題首先列入議事日程。此外這也是政府從全能型的管制者轉(zhuǎn)變的要求。作為全能型管制者的角色,政府主要采用行政手段指令性計劃對經(jīng)濟(jì)進(jìn)行直接的干預(yù),作為服務(wù)管理者角色的政府則主要運(yùn)用法律手段、經(jīng)濟(jì)手段,指導(dǎo)性計劃,對經(jīng)濟(jì)進(jìn)行間接的管理和調(diào)控,并更強(qiáng)調(diào)社會公平、社會正義。因此和性別比失調(diào)、交通擁堵、食品安全等熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題相比,雙向轉(zhuǎn)診更容易成為地方政府關(guān)心,并列入政策議程的公共問題。4.2形成和完善雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的法律體系地方政府在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),推動雙向轉(zhuǎn)診過程中,地方政府應(yīng)是積極的推動者、行動者和創(chuàng)新者。首先地方政府應(yīng)積極推動中央政府建立全民醫(yī)療保險,構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的宏觀保障體系。作為中國衛(wèi)生政策綱領(lǐng)性文件的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系重塑的序幕。此后,國務(wù)院體改辦等8部委聯(lián)合頒布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào):“要形成規(guī)范的社區(qū)服務(wù)組織和綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度”,“保障廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)”。如何方便和滿足廣大社區(qū)居民群眾的衛(wèi)生需求,引導(dǎo)患者在醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)行有序、合理流動,在上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間建立行之有效的雙向轉(zhuǎn)診制度成為官員、學(xué)者等各方關(guān)心的問題。但是雙向轉(zhuǎn)診在一些地方試行以來,無論是首診制還是雙向轉(zhuǎn)診,都不同程度地存在著“中看不中用”的問題,有些地方甚至出現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診“零病例”的情況。分析原因,固然有患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)的主觀因素,如市民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、設(shè)備質(zhì)量等不信任;但最主要的原因還在機(jī)制的設(shè)計和安排上。目前的雙向轉(zhuǎn)診僅對大中型醫(yī)院和社區(qū)之間醫(yī)療技術(shù)的支持與合作、病源的交流與互動上有詳細(xì)安排,但對一些關(guān)鍵問題上卻沒有清晰的定位。我國雙向轉(zhuǎn)診法律法規(guī)建設(shè)還是初步的,尚缺少系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的法律體系,在發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診方面仍有不少政策空白。在中央政府層面上,尚未出臺類似的規(guī)定明確除急危重?fù)尵炔∪送?一般病人經(jīng)社區(qū)醫(yī)生首診后,由社區(qū)醫(yī)生決定留診、會診、轉(zhuǎn)診。依照我國的立法體系,我國有權(quán)進(jìn)行地方行政立法的機(jī)關(guān)只有省、自治區(qū)的人民政府所在地的市的人民政府,國務(wù)院批準(zhǔn)的較大的市人民政府,以及作為經(jīng)濟(jì)特區(qū)的市人民政府,仍有相當(dāng)多中小城市政府沒有行政立法權(quán)限,因此健全和完善促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)及發(fā)展的制度體系最終尚有待宏觀層面的改善。這些問題沒有中央的統(tǒng)一布局,雙向轉(zhuǎn)診很難有突破性進(jìn)展。中央應(yīng)借鑒西方各國的成熟經(jīng)驗,運(yùn)用法律手段明確就醫(yī)流程,并盡快推進(jìn)全民醫(yī)療保險,使雙向轉(zhuǎn)診得到法律和財政的根本保障。其次地方政府應(yīng)借鑒西方國家的一些成功的經(jīng)驗和方法。雖然我國與英、美等國在社會體制、政治制度以及歷史傳統(tǒng)和問題背景存在一定差異,但作為一種問題的解決途徑,其經(jīng)驗和思路對我國現(xiàn)階段而言,不無裨益。地方政府應(yīng)將重點(diǎn)放在克服市場失靈及避免政府失敗,并減少公眾的一些非理性行為。由于醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)密集性及健康的重要性等特點(diǎn),非專業(yè)人士很難甄別基本需求和過分需要。如缺乏科學(xué)嚴(yán)密的政策設(shè)計,將產(chǎn)生許多問題。以加拿大為例,該國家庭醫(yī)生薪酬是按服務(wù)項目付費(fèi)的。該政策客觀上誘導(dǎo)醫(yī)生采用價格較高的服務(wù)項目。假設(shè)一名兒童的耳朵發(fā)生了感染,可以用抗生素治療,也可以進(jìn)行外科插管治療,由于醫(yī)生采用外科治療可以獲得更多的收入,利益驅(qū)使可能導(dǎo)致醫(yī)生選擇外科治療方法。此外免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)也將導(dǎo)致病人濫用醫(yī)療資源。德國1997年7月1日社會健康保險重組與重定位法規(guī)生效后,德國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生費(fèi)用的比例開始下降。在這以前過德國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%以上,高于絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家?？傊?地方政府應(yīng)在推動雙向轉(zhuǎn)診的過程應(yīng)積極行動,制定更為科學(xué)縝密的政策,使其更好地應(yīng)對未來的改革。同時地方政府應(yīng)積極進(jìn)行制度創(chuàng)新。雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)。在實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)過程中,必然涉及到貧困、弱勢人群、以及流動人口醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)葐栴}。這些問題的解決是一個系統(tǒng)工程,涉及衛(wèi)生局、民政、勞動等多個部門,需要衛(wèi)生人員與多部門之間地合作。但客觀上地方政府存在著職能部門功能交叉,造成多頭管理、政出多門、行政系統(tǒng)指令雜亂的現(xiàn)象,也使地方政府在處理國家利益和地方利益、部門利益和整體利益、眼前利益和長遠(yuǎn)利益之間的摩擦?xí)r,往往陷入兩難境地。尤其是一些高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益紛爭得到上級主管部門的保護(hù)和默許,就更增加了地方政府調(diào)控的難度。因此問題的解決尚需進(jìn)一步制度創(chuàng)新。地方政府應(yīng)以新公共管理理念和思維為基礎(chǔ),依托民營組織、社會組織等力量,取得地方公眾(地方政府改革最熱心的支持者和辯護(hù)者)以及基層政府的支持,不斷改變原有制度規(guī)定和界限,以最小的成本換取最大利益的活動。地方政府可對率先改革的基層組織給予政策優(yōu)惠和政治榮譽(yù),在形成“示范效益”后,利用各種手段誘導(dǎo)其他基層組織尾追效仿,從而快速地形成地區(qū)的制度優(yōu)勢。在創(chuàng)新活動遇到風(fēng)險時,地方政府應(yīng)想法設(shè)法減輕風(fēng)險,或主動承擔(dān)風(fēng)險,進(jìn)而保證了制度創(chuàng)新的繼續(xù)進(jìn)行。4.3推動雙邊投資的具體渠道如下4.3.1調(diào)整相關(guān)政策,規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診管理改革20多年來,醫(yī)療衛(wèi)生資源的部門所有和“不同所有制分管”體制,并沒有真正改變,嚴(yán)重地影響了衛(wèi)生資源的合理流動和優(yōu)化配置。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組建形式多種多樣,有街道、(鎮(zhèn))鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型,有公立二級醫(yī)院自辦,有民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人籌辦的,其基礎(chǔ)水平參差不齊,勢必造成管理上難以規(guī)范。因此地方政府首先應(yīng)排除影響雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的各種制約因素,調(diào)整過去不合理的政策制定,促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診快速發(fā)展。其次盡可能地運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段多種方式整合衛(wèi)生資源,緩解高質(zhì)量全科醫(yī)生缺乏的狀況。同時可將一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、廠礦、企事業(yè)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)、個體診所進(jìn)行屬地化管理,納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍進(jìn)行統(tǒng)一管理。此外在積極創(chuàng)造良好人才環(huán)境,努力培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生的同時;鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極嘗試,大膽創(chuàng)新,因地制宜,運(yùn)用更靈活的方式解決目前的困境,如組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊以滿足首診負(fù)責(zé)制的需要。4.3.2區(qū)域性中心醫(yī)院的功能定位為了提高公共服務(wù)供給的效率,地方政府可以嘗試使用多種治理工具,如外包、私營化、憑證經(jīng)營和其他方法。地方政府可在衛(wèi)生局牽頭下借助購買服務(wù)的形式,有目的促成同級同類服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競爭,并鼓勵不同級別和不同種類服務(wù)之間的合作與協(xié)調(diào)。以區(qū)域性中心綜合醫(yī)院為基礎(chǔ)形成戰(zhàn)略聯(lián)盟,若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為盟員,以協(xié)議為紐帶,聯(lián)盟成員相對保持原來機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性,建立共同的管理模式、共享醫(yī)療資源、利益。待條件成熟時,可以資產(chǎn)為紐帶,重組聯(lián)合為醫(yī)療集團(tuán)。集團(tuán)成員可采用相同管理模式、共同享有醫(yī)療資源,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診成為醫(yī)院各個科室之間的“內(nèi)部轉(zhuǎn)診”。在形成過程,注意各成員單位保持平等與獨(dú)立性,強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化的多向轉(zhuǎn)診與交流機(jī)制。盡快形成功能錯位,綜合性醫(yī)院逐漸減少普通門診服務(wù),直到取消。住院成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在社區(qū)治療的成本,而醫(yī)院的預(yù)算采用包干制。通過這些方式使綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間關(guān)系從競爭關(guān)系逐漸轉(zhuǎn)換合作關(guān)系、互補(bǔ)關(guān)系。4.3.3加強(qiáng)社區(qū)配套管理,合理利用資源,開展有效的績效評估政府可借助經(jīng)濟(jì)杠桿,將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險范疇,適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和就診費(fèi)用個人自付比例的差距,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠以較低的收費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)自付比例吸引病人,促使病人通過雙向轉(zhuǎn)診合理分流,使70%以上的健康問題控制在社區(qū),節(jié)省衛(wèi)生資源,引導(dǎo)人們逐步過渡到“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)新格局。不過也應(yīng)注意到醫(yī)療服務(wù)的特殊性。一次質(zhì)劣、價廉的服務(wù)可能誘發(fā)更昂貴的原本可以避免的服務(wù)。因此政府還需要加強(qiáng)監(jiān)督、設(shè)計更科學(xué)的績效評估體系,尤其需要關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作;如可以將出院后的流向作為評價住院結(jié)局的重要指標(biāo)。假設(shè)病人出院28天內(nèi)重入院,表明住院期間的服務(wù)質(zhì)量存在問題,如病人出院后能夠接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生的服務(wù),獨(dú)立自主的生活,