頭痛的診治思路

1編輯ppt頭痛是臨床常見的癥狀，其發(fā)生率很高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查64.8%的人曾發(fā)生過頭痛，頭痛的原因很復(fù)雜，可涉及到臨床每個(gè)?？?。（幾乎每個(gè)臨床醫(yī)師都遇到頭痛患者，但不是每個(gè)臨床醫(yī)生對(duì)頭痛的診治都有清晰的思路。如何對(duì)其作出正確的診斷、治療，并非是件易事。）2編輯ppt一、頭部的致痛組織

（一）顱外的痛敏組織1、

顱外動(dòng)脈前額部來源于頸內(nèi)動(dòng)脈的額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈。顳部來源于頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈，枕部來源于頸外動(dòng)脈的耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。2、顱外肌肉頭部：顳肌，枕下肌群頸項(xiàng)部：頭夾肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌3編輯ppt3、

顱外神經(jīng)額部：三叉神經(jīng)第Ⅰ支的分支滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)上頷部：三叉神經(jīng)第Ⅱ支下頷部：三叉神經(jīng)第Ⅲ支顳部：耳顳神經(jīng)枕部：來自C2-3的枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)4、

頭顱骨膜顱底骨膜對(duì)疼痛均敏感4編輯ppt5、其它結(jié)構(gòu)頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、外耳、中耳、牙齒等對(duì)疼痛敏感，顱骨靜脈對(duì)疼痛敏感，顱骨、顱外靜脈對(duì)疼痛不敏感5編輯ppt（二）顱內(nèi)的痛敏組織

1、顱內(nèi)血管硬腦膜中動(dòng)脈對(duì)疼痛最敏感，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈主干、大部份靜脈亦有痛感。2、硬腦膜顱底硬腦膜對(duì)疼痛較敏感，前顱凹的疼痛向眼眶周圍擴(kuò)散，中顱凹的疼痛向眶后和顳部擴(kuò)散，后顱凹的疼痛向耳后及枕部擴(kuò)散。6編輯ppt3、顱神經(jīng)根三叉神經(jīng)、神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受刺激或牽拉時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛。4、蛛網(wǎng)膜除顱底大血管周圍部位蛛網(wǎng)膜有痛感之外，其它無痛感

7編輯ppt二、頭痛的發(fā)生機(jī)理

8編輯ppt（一）

血管改變

1、血管被牽拉、伸展、擠壓移位引起牽引性頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、中毒性腦病等引起顱內(nèi)壓增高。腦水腫致血管被牽引或移位而產(chǎn)生頭痛。9編輯ppt2、血管擴(kuò)張顱內(nèi)、外急性感染時(shí)，病原體毒素可引起動(dòng)脈擴(kuò)張；低血糖、高碳酸血癥與缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使動(dòng)脈擴(kuò)張；腦梗塞后的側(cè)枝血管擴(kuò)張；腦外傷，急性突發(fā)性高血壓引起血管擴(kuò)張；部分腰穿或腰麻后，顱內(nèi)壓障礙致顱內(nèi)靜脈炎與靜脈擴(kuò)張。10編輯ppt3、血管收縮蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的去甲腎上腺素、5-羥色胺等血管收縮物質(zhì)；偏頭痛病人血小板聚集性增高，也釋放至血管收縮物質(zhì)，引起頭痛。11編輯ppt（二）神經(jīng)受刺激或病損

1、三叉神經(jīng)或枕神經(jīng)毗鄰組織病變的激惹、擠壓、牽引；2、神經(jīng)本身的炎癥和病損如枕神經(jīng)炎、腫瘤壓迫。12編輯ppt（三）腦膜受刺激

1、腦膜炎的炎癥滲出物2、蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液3、后顱凹腫瘤使腦膜受刺激4、腦水腫牽引腦膜。13編輯ppt（四）頭頸部肌肉收縮

1、由精神因素，職業(yè)因素引起頸部肌肉持續(xù)收縮；2、由頸部疾病引起反射性頸肌緊張收縮，如頸椎骨性關(guān)節(jié)炎病，頸部外傷，頸椎間盤病變14編輯ppt（五）內(nèi)分泌改變與代謝因素

女性較易患偏頭痛，月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮時(shí)易發(fā)作，妊娠期綬解，分娩后再發(fā)，更年期停止的傾向。15編輯ppt（六）牽涉性因素眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部病變時(shí)擴(kuò)散或反射到頭面部（七）精神因素各種心理性或社會(huì)因素的影響，使病人產(chǎn)生焦慮，抑郁而導(dǎo)致頭痛。16編輯ppt三、病因

17編輯ppt（一）偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛（二）顱腔內(nèi)疾病1、炎癥性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、蛛網(wǎng)膜炎2、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲性囊腫及肉芽腫3、腦血管疾病腦血管意外（腦溢血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病、動(dòng)脈瘤、靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈畸形。18編輯ppt4、頭顱外傷、腦震蕩、挫傷、硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)出血、顱腦外傷后慢性頭痛。5、顱內(nèi)低壓性頭痛6、頭痛型癲癇、癲癇后頭痛19編輯ppt（三）顱腦臨近的病變

1、

頭顱的骨膜炎，骨髓炎，顱骨畸形性骨炎2、

三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛3、

眼?。ㄇ喙庋?、屈光及調(diào)節(jié)障礙）4、

鼻竇炎，鼻咽癌5、

中耳炎及內(nèi)耳炎6、

牙髓炎7、

緊張性頭痛8、

顳動(dòng)脈炎20編輯ppt（四)全身及軀體某些系統(tǒng)疾病1、

急慢傳染病、流行性感冒、傷寒、肺炎、瘧疾等2、

急慢性中毒21編輯ppt（1）外因性：一氧化碳、乙醇、顛茄、鴉片、鉛、汞等；（2）內(nèi)因性：尿毒癥、便秘、糖尿病、痛風(fēng)等；（3）內(nèi)臟疾?。盒呐K病、肺氣腫、高血壓、貧血、更年期綜合癥；（4）甲狀腺功能亢進(jìn)；（5）神經(jīng)功能性頭痛。22編輯ppt四、頭痛診斷的思路23編輯ppt（一）詳細(xì)采集病史

頭痛的病因復(fù)雜，不少類型的頭痛缺乏體征如偏頭痛、頭部神經(jīng)痛，緊張性頭痛、顱腔腦外傷后頭痛、中毒后頭痛等，臨床醫(yī)師進(jìn)行頭痛的診斷與鑒別時(shí)首先應(yīng)明確病人頭痛癥狀的實(shí)際性質(zhì)，病史采集是頭痛鑒別診斷的第一步，也是最主要的一步。必須通過詳細(xì)詢問病史，有時(shí)需要家人協(xié)助提供病史才能對(duì)頭痛作出確切診斷。病史中應(yīng)注意有否全身內(nèi)臟，五官疾病，有否外傷，中毒史，有否精神因素，家族史等。24編輯ppt（二）頭痛的特點(diǎn)

1、頭痛發(fā)生的速度及過程（1）急性頭痛：伴發(fā)熱各種感染性病患如急性腦膜炎；急性劇烈頭痛及發(fā)熱而伴嘔吐，意識(shí)改變提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；急性頭痛伴視力障礙要考慮青光眼；急性頭痛血壓劇激壓升高，要想到高血壓腦痛。（2）亞急性頭痛：慢性腦膜炎，副鼻竇炎，亞急性硬膜下血腫，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；25編輯ppt（3）慢性頭痛：慢性進(jìn)展性頭痛病伴顱內(nèi)壓增高者常為顱內(nèi)占位性病變，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內(nèi)壓增高者多為緊張性頭痛，神經(jīng)官能癥頭痛；（4）反復(fù)發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、從集性頭痛，此外有腦挫傷，高血壓，腦動(dòng)脈疾病，頸椎病等。26編輯ppt2、頭痛的部位

頭痛是單側(cè)或雙側(cè)，是局部還是彌散，是前頭部、頂部、顳部或枕部，是顱內(nèi)或顱外（1）顱外病變：頭痛部位與病灶一致（2）顱內(nèi)病變：頭痛部位與病變部位不一定符合，小腦幕上病變頭痛多位于病變同側(cè)，額顳部為多；小腦幕下病變頭痛多位于后枕部。27編輯ppt（3）頭前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部占位痛。一側(cè)或雙側(cè)顳部痛：偏頭痛，耳源性顳動(dòng)脈炎。頭頂部痛：非特異性頭痛。枕后部痛：頸椎性，肌病痙性，高血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎，枕神經(jīng)痛，頸肌炎，后顱凹占位性病變。全頭痛：感染性，緊張性頭痛，顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)低壓性。28編輯ppt3、頭痛的性質(zhì)與程度

脹痛、博動(dòng)樣跳痛多為血管性電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經(jīng)性炸裂樣的劇烈疼痛為顱內(nèi)高壓、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。29編輯ppt4、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間

清晨頭痛加重（凌晨痛醒來）見于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積）反復(fù)發(fā)作頭痛時(shí)間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘為神經(jīng)性痛，數(shù)小時(shí)至1-2天為偏頭痛。持續(xù)時(shí)間數(shù)日耳、鼻齒源性，腰穿后低顱內(nèi)壓性頭痛；30編輯ppt持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)呈進(jìn)展性頭痛腦腫瘤，慢性顱內(nèi)壓增高。高血壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有博動(dòng)性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時(shí)最劇。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)成年累月無緩解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。31編輯ppt5頭痛誘發(fā)、加重和緩解的因素

頭部的活動(dòng)（轉(zhuǎn)頭、仰頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤顱內(nèi)壓增高頭痛加重；頸部活動(dòng)時(shí)急性頸肌炎頭痛加重，按壓顳動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈時(shí)頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。32編輯ppt6頭痛與體位的關(guān)系

體位改變時(shí)頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識(shí)障礙多見于腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤；臥床低枕位時(shí)減輕，起坐、立位活動(dòng)加重為腰穿后低顱壓性頭痛的特點(diǎn)；平臥加重而立位減輕多為叢集頭痛。33編輯ppt六、

頭痛的檢查

34編輯ppt（一）一般體征

1、注意是否發(fā)熱，如發(fā)熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等，低溫多見于酒精中毒，鎮(zhèn)靜劑中毒等。2、眼球突出為海綿竇血栓形成，頸動(dòng)脈海綿竇瘺，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，蝶骨嵴腦膜瘤，眶內(nèi)腫瘤等。3、頸區(qū)有雜音，則為頸動(dòng)脈海綿竇瘺或頸動(dòng)脈血栓形成。35編輯ppt4、有無額部及耳部的帶狀瘡疹或留下的瘢痕，耳郭部帶狀瘡疹，還可有眩暈，面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。5、神經(jīng)壓痛點(diǎn)，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔，眶下孔，頸孔有壓痛，枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)在乳突與第一頸椎的中點(diǎn)，枕小神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后上緣。36編輯ppt6、頭部局部浮腫，可見于鼻竇炎，顳動(dòng)脈炎，頜關(guān)節(jié)炎，牙痛，頭顱的骨膜炎，骨髓炎，蜂窩織炎等。7、頸部活動(dòng)受限伴疼痛見于頸椎病，頸部腫塊。37編輯ppt（二）伴有的神經(jīng)體征癥狀

1、視乳狀水腫者可發(fā)生于顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲病，海綿竇血栓形成等，伴有視野缺損者多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變，視神經(jīng)蔞縮或視力減退者可能發(fā)生于球后視神經(jīng)炎，顱內(nèi)高壓后。頭痛伴視力障礙者，多見于青光眼，視神經(jīng)炎，腦腫瘤2、一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可見于后交通動(dòng)脈瘤破裂38編輯ppt3、伴頭，面部感覺減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎，耳廓帶狀瘡疹，枕大神經(jīng)痛等引起；4、有偏癱、偏身感覺減退、眼球偏斜、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)者可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭部外傷等；5、有頸項(xiàng)強(qiáng)直多為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱凹內(nèi)病變，頸肌炎；39編輯ppt6、頭痛伴精神癥狀要警惕顳葉腫瘤。7、頭痛伴劇烈惡心嘔吐，常為顱內(nèi)壓增高；40編輯ppt8、突發(fā)性頭痛伴畏光，暗點(diǎn)、惡心、嘔吐、吐后頭痛緩解見于偏頭痛。9、伴劇烈眩暈者見于后顱凹腫瘤，小腦出血，椎基動(dòng)脈缺血；10、頭痛伴緊張，焦慮，失眠，無陽性體征為神經(jīng)官能癥頭痛。

41編輯ppt（三）五官科、眼科、內(nèi)科的檢查、有否耳疾，副鼻竇炎癥，有否屈光癥，眼壓增高，體溫血壓應(yīng)常規(guī)檢查。42編輯ppt（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)炎癥及出血性疾病有價(jià)值，但有顱內(nèi)壓增高時(shí)不可輕易施行，以免導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)，但顱壓偏低者有低壓性頭痛的可能。疑有鼻源性頭痛者應(yīng)拍華氏位（鼻頦位）和柯氏位（鼻額位）片。疑有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤\血管畸形癥狀可作TCD、CTA、MRA檢查，顱內(nèi)占位性病變可考慮CT、MRI檢查，腦炎者給EEG檢查，血，尿常規(guī)，空腹血糖檢查是否有全身感染，貧血，糖尿病等。43編輯ppt經(jīng)驗(yàn)1、造成頭痛的臨床癥狀甚多，我們所提到的還只是一些主要的常見的情況而已，雖然臨床上絕大部的頭痛病例是屬于血管性頭痛和神經(jīng)性頭痛二大類型

44編輯ppt2、腦瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血等病例所占的比例相對(duì)地較少，但從疾病的嚴(yán)重程度來講及后果，這些相對(duì)少見的頭痛類型卻是絲毫不容忽視的，因此，在每一個(gè)病例的鑒別診斷中，臨床醫(yī)師必須對(duì)各種常見的和少見的頭痛類型都加以全面的考慮和分析鑒別。45編輯ppt3、治療方法：病因治療、止痛治療、預(yù)防治療。4、類型不明確的頭痛，建議“聯(lián)合用藥”。46編輯ppt治療治療頭痛藥物的種類1、鎮(zhèn)痛藥一線鎮(zhèn)痛藥：首選價(jià)廉的阿司匹林、復(fù)方阿司匹林、消炎痛、去痛片、撲熱息痛、咖啡因、散利痛、顱痛定、速克痛、全天麻膠囊、天蘇膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒等。二線鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、度冷丁、嗎啡、二氫埃托啡等。47編輯ppt2、麥角堿類藥物：麥咖片、富露通等3、曲普坦類藥物：如英明格、佐明格。尤舒（對(duì)偏頭痛見效快，副作用少）4、抗癲癇藥物：丙戊酸、卡馬西平等5、鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平、異搏定等。6、抗抑郁藥。7、肌松藥。8、糖皮質(zhì)激素。48編輯ppt各種頭痛的藥物選擇1、病因治療。2、偏頭痛的藥物選擇3、緊張性頭痛的藥物選擇4、頭部神經(jīng)痛的藥物選擇5、叢集性頭痛、顳動(dòng)脈炎等頭痛的藥物選擇。49編輯ppt失眠的規(guī)范治療失眠的定義：失眠是指睡眠的發(fā)生或（和）維持發(fā)生障礙致使睡眠短失，睡眠的質(zhì)和量不能滿足個(gè)體的生理需要，加之對(duì)失眠所持心態(tài)的影響，導(dǎo)致白天產(chǎn)生瞌睡、萎靡和一系列神經(jīng)癥狀。50編輯ppt影響睡眠的因素1．睡眠衛(wèi)生不良2．環(huán)境性睡眠障礙3．睡眠節(jié)律紊亂4．精神壓力過重5．睡眠不足綜合征6．調(diào)節(jié)性睡眠51編輯ppt7．夜間進(jìn)餐（飲料）綜合征（食物過敏）8．藥物性失眠（催眠藥物、興奮劑、乙醇、毒素）9．軀體疾病伴發(fā)的失眠。52編輯ppt失眠患者的臨床特點(diǎn)1）可并發(fā)或并存多種軀體和精神疾病2）普遍夸大失眠的時(shí)間與程度3）焦慮和抑郁量表得分普遍偏高4）普遍存在過度生理性喚醒5）睡眠衛(wèi)生不良與心理行為因素在慢性失眠患者普遍存在53編輯ppt失眠的非藥物治療1）睡眠衛(wèi)生教育（建立信心，消除緊張，調(diào)節(jié)節(jié)律）2）認(rèn)知治療失眠患者往往對(duì)睡眠認(rèn)知有偏差；失眠患者常常對(duì)失眠本身感到恐懼；過份關(guān)注不良后果3）行為治療睡眠限制療法；刺激控制療法；放松治療；4）時(shí)相治療5）