精品文檔-下載后可編輯一個(gè)中年男病人的腰痛不斷加重病史

DL先生，62歲，就診原因是近7個(gè)星期來腰部持續(xù)性鈍痛，夜間加劇，而且疼痛越來越強(qiáng)烈。近幾天來，幾乎變成晝夜持續(xù)性疼痛。

疼痛特點(diǎn)

損傷病史：無(wú)。

疼痛部位和放射位置：疼痛在腰骶中間位置，嚴(yán)重時(shí)向兩側(cè)臀部放射。

疼痛類型：持續(xù)性深部疼痛，夜間加重。

病狀出現(xiàn)：“就在某一天，疼痛在不知不覺中出現(xiàn)了?！?/p>

疼痛加劇：在軀體運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的時(shí)，比如搬東西或收拾花園時(shí)疼痛加劇。

疼痛緩解：不用止痛劑就不能緩解。

其他有關(guān)癥狀：全身不適、疲倦、肌肉無(wú)力。最近體重降低3公斤。

尿道癥狀：尿頻，夜間遺尿，小便開始和結(jié)束困難。

查體：檢查腰骶部脊柱。病人步態(tài)和活動(dòng)受限，有自我保護(hù)動(dòng)作。姿態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)腰椎前凸角度減少，并對(duì)L4～5脊突進(jìn)行中度和深度觸診。所有基本運(yùn)動(dòng)（彎曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)）受到限制，并有自我保護(hù)動(dòng)作。

醫(yī)生要解答的疑問

可能的診斷是什么？

對(duì)這個(gè)病人來說，必須不能忽視哪些嚴(yán)重疾??？

這個(gè)病人有哪些危險(xiǎn)的癥狀和體征值得特別注意？

還應(yīng)作哪些重要的物理檢查？

哪些是最關(guān)鍵和特異性的檢查？

診斷和討論

腰部疼痛的常見原因是脊柱關(guān)節(jié)的機(jī)械性疾?。怪δ苷系K），可以伴或不伴骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)這個(gè)病人來說，脊柱的惡性病變是不能忽略的可能診斷。從以往的病例看，很有可能是前列腺惡性腫瘤擴(kuò)散到脊柱。應(yīng)該進(jìn)一步經(jīng)直腸檢查前列腺。另外，還應(yīng)該對(duì)胸部、腹部和尿路進(jìn)行檢查。通過進(jìn)一步檢查，的確發(fā)現(xiàn)此病人的前列腺腫大，并有不規(guī)則的硬性結(jié)節(jié)。

最關(guān)鍵的、特異性檢查應(yīng)該是全面的血液檢查、前列腺特異性抗原（PSA），尿液分析，以及醫(yī)學(xué)影像檢查（包括X光檢查和同位素掃描）。

脊柱惡性腫瘤

最常見的脊柱惡性病變是轉(zhuǎn)移性腫瘤，主要從如下幾個(gè)原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移而來：前列腺癌、肺癌、乳腺癌，另外，其他轉(zhuǎn)移到脊柱的原發(fā)癌包括腎癌、甲狀腺癌、惡性皮膚癌。

脊柱原發(fā)癌并不常見。不過骨骼系統(tǒng)的多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤，以及骨肉瘤也有可能。

值得注意的危險(xiǎn)癥狀和體征――RedFlag

Redflag是病人癥狀中提示嚴(yán)重疾病的體征或跡象，包括：年齡大于50歲（年齡大是任何嚴(yán)重疾病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素）；夜間和休息的時(shí)候持續(xù)性疼痛；體重異常降低；其他系統(tǒng)的癥狀，如尿路癥狀。

治療

對(duì)于這個(gè)病人來講，預(yù)后非常不好，因?yàn)閻盒阅[瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骨骼。病人將來主要接受艱難的姑息治療，需要將其轉(zhuǎn)診至專家那里。全科醫(yī)生應(yīng)該與專家聯(lián)合共同為其提供醫(yī)療服務(wù)。

特別提示

脊柱轉(zhuǎn)移癌：脊柱是全身多種癌癥轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，包括肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌，甲狀腺癌等，而轉(zhuǎn)移癌最常見的癥狀是背痛。

Redflag：本文中的redflag隱喻為“重要的和引起注意的事情”。――楊輝

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張?zhí)m閱評(píng)

此病例在我們的日常醫(yī)療工作中是常見病，尤其在全科醫(yī)療的診治中常需要進(jìn)行鑒別診斷。但在基層工作的有些全科醫(yī)生缺乏內(nèi)、外科知識(shí)的整合與對(duì)疾病的全面了解，沒有建立綜合的診療意識(shí)，極易出現(xiàn)誤診和漏診。我認(rèn)為Murtagh病例對(duì)于中國(guó)全科醫(yī)生臨床工作有很好的借鑒、參考價(jià)值。重點(diǎn)是幫助我們學(xué)會(huì)分析病例的診治思路及診斷要點(diǎn)，抓住疾病的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，提高早發(fā)現(xiàn)，早治療的能力。需補(bǔ)充：（1）對(duì)于老年男性一旦出現(xiàn)不明原因的疼痛及體重減輕，首先檢查的重點(diǎn)部位就是前列腺。在我國(guó)，前列腺檢查簡(jiǎn)便易行的首先是前列腺直腸指診和B超，可早期發(fā)現(xiàn)前列腺增大、變硬或有硬節(jié)、不光滑，密度不均等早期病變征象。血液PSA檢查最為有價(jià)值，前列腺癌是明顯升高的，如超過10ng/ml，發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率達(dá)30%；前列腺核磁可以了解前列腺被膜的情況，有利于癌變分期；全身骨掃描可以明確骨轉(zhuǎn)移的范圍程度；ETC比常規(guī)X線檢查提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性高，特異性較差；最終確診需要行前列腺穿刺活檢。（2）目前患者活動(dòng)受限，一定要注意保護(hù)，以防骨轉(zhuǎn)移引發(fā)截癱，導(dǎo)致生活質(zhì)量的進(jìn)一步下降。盡可能的控制疼痛帶來的痛苦，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭成員應(yīng)給予積極的關(guān)照，使患者感受家庭的溫暖，有助于緩解患者的焦慮、煩躁和絕望的情緒。

姚保富閱評(píng)

一個(gè)中年男病人的腰痛不斷加重；以疾病的癥狀命名，進(jìn)而推出可能的疾病及其細(xì)致全面的生物-心理-社會(huì)診療方法，文中要解答的疑問和值得注意的危險(xiǎn)癥狀和體征部分，邏輯性強(qiáng)，符合全科醫(yī)生的服務(wù)模式、工作思路和基本技能要求。全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)有著不同的范圍和深度，特別是當(dāng)病人表現(xiàn)出生理、心理和社會(huì)多方面的問題重疊時(shí)，早期診斷和早期發(fā)現(xiàn)潛在的威脅生命的疾病以及早期轉(zhuǎn)