30年回首，糖尿病發(fā)展快速1980年30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年21萬(wàn)25－64歲WHO19852.28%

10萬(wàn)≥18歲WHO1999城市4.5%農(nóng)村1.8%糖尿病患病率中國(guó)2型糖尿病防治指南2007-4.6萬(wàn)≥18歲WHO1999靠近10%第1頁(yè)約2/3糖尿病患者死于心血管疾病冠心病、中風(fēng)、周圍血管病變CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetes第2頁(yè)中國(guó)與歐洲心臟病調(diào)查結(jié)果第3頁(yè)糖尿病與心血管疾病之間關(guān)系日益引發(fā)重視StevenHaffner：象重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AmericanHeartAssociation）:“糖尿病就是心血管疾病”第4頁(yè)基礎(chǔ)診療為糖尿病或者心血管疾病患者，應(yīng)該深入檢驗(yàn)是否存在心血管疾病或者糖尿病未知CVDECG超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)已知CVD超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)若陽(yáng)性-心內(nèi)科會(huì)診已知DM篩查微血管病變?nèi)粞强刂撇?，糖尿病科?huì)診正常隨訪異常心內(nèi)科會(huì)診缺血治療非侵入性或侵入性正常隨訪新檢測(cè)到糖尿病或糖耐量受損糖尿病科會(huì)診心血管疾?。–VD）和糖尿?。―M）主要診療DM±CVD主要診療CVD±DM未知DMHbA1c,、FPG,需要話OGTT血脂心肌梗死或急性冠脈綜合征時(shí)給予合理血糖控制ESC/EASD公布糖尿病合并心血管疾病診療指南ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD.第5頁(yè)“我們治療糖尿病，而不只是治療高血糖……”--HaroldE.Lebovitz第6頁(yè)需從“以血糖為中心”

轉(zhuǎn)為“綜合管理模式”——只有盡早共同干預(yù)患者血糖、血壓和血脂水平，才能降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)糖尿病及CVD綜合防治指南JHypertens.Jul;31(7):1281-357.糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南推薦糖尿病患者收縮壓<140mmHg（I，A）推薦糖尿病患者舒張壓<85mmHg（I，A）中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為<140/85mmHgCDS第17屆年會(huì).第8頁(yè)高血壓~25%-44% BB/ACEI/CCB/ARBLDL-C升高~20%-50% 他汀1,2高血糖21%(NS) 磺脲/胰島素3形成血栓危險(xiǎn)性~15%-20% 阿司匹林低HDL-C高TG~25%貝特3怎樣降低糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)？治療藥品危險(xiǎn)原因相對(duì)危險(xiǎn)降低單獨(dú)控制任何一個(gè)危險(xiǎn)原因都無(wú)法使危險(xiǎn)性降低>50％1.Py?r?l?K,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.

2.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.

3.GarberAJ.DiabetesObesMetab.;4(suppl1):S5-S12.第9頁(yè)調(diào)整生活方式血糖控制抗血小板治療血壓控制血脂控制ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD.ESC/EASD指南糖尿病多原因綜合管理第10頁(yè)降糖目與目標(biāo)？

減少微血管病變？

減少大血管病變？第11頁(yè)FPG,2hPG,A1C與視網(wǎng)膜病變相關(guān):

ThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANESIIIADAExpertCommittee.DiabetesCare;26(S1):S5-S20.150510Retinopathy(%)42-34-3.3-87-75-4.9-90-86-5.1-93-94-5.2-96-102-5.4-98-112-5.5-101-120-5.6-104-133-5.7-109-154-5.9-120-195-6.2-FPG(mg/dL)2hPG(mg/dL)A1C(%)FPG2hPGA1C第12頁(yè)HbA1c預(yù)測(cè)非糖尿病患者

冠心病、缺血性卒中與全因死亡發(fā)生新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志Mar.第13頁(yè)強(qiáng)化降低血糖益處第14頁(yè)EASD對(duì)UKPDS研究30年結(jié)果總結(jié)強(qiáng)化降糖治療試驗(yàn)后隨訪連續(xù)獲益HolmanRR,etal.NEnglJMed.Oct9;359(15):1577-89.降糖分支降壓分支第15頁(yè)ADA對(duì)DCCT/EDIC30年結(jié)果總結(jié)

強(qiáng)化降糖對(duì)1型糖尿病患者帶來(lái)持久獲益ZinmanB.DiabetesCare.Jan;37(1):8.控制高血糖是長(zhǎng)久改進(jìn)T1DM并發(fā)癥主要伎倆盡可能安全控制血糖至正常水平強(qiáng)化降糖方案可降低糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展進(jìn)程強(qiáng)化降糖可降低T1DM患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)強(qiáng)化降糖與常規(guī)降糖對(duì)血糖控制療效差異消失后依舊發(fā)揮療效獲益稱為“代謝記憶”應(yīng)對(duì)T1DM患者盡早實(shí)施強(qiáng)化降糖治療已確保最大療效獲益體重增加風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重低血糖增加風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前強(qiáng)化降糖方案是當(dāng)前強(qiáng)化降糖方案主要不良事件第16頁(yè)Cochrane薈萃分析1型糖尿病入選12項(xiàng)臨床研究，2230例患者強(qiáng)化降糖可顯著降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)獲益代價(jià)：低血糖、患者教育微血管病變獲益證據(jù)主要來(lái)自相對(duì)低齡糖尿病早期階段合并糖尿病并發(fā)癥患者，微血管病變獲益降低缺乏相對(duì)高齡1型糖尿病患者、合并2型糖尿病患者人群證據(jù)2型糖尿病截止12月隨機(jī)對(duì)照研究入選28項(xiàng)研究，34,912例患者，18,717例接收強(qiáng)化干預(yù)，16,195例接收常規(guī)干預(yù)強(qiáng)化降糖降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不能顯著降低全因和心血管死亡率獲益主要代價(jià)：低血糖、嚴(yán)重并發(fā)癥CochraneDatabaseSystRev.Feb14;2:CD009122CochraneDatabaseSystRev.Nov11;11:CD008143.第17頁(yè)血糖控制目標(biāo)HbA1c<7.0%(平均血糖

150-160mg/dl[8.3-8.9mmol/l])空腹血糖<130mg/dl(7.2mmol/l)餐后血糖<180mg/dl(10.0mmol/l)DiabetesCare,

Diabetologia.19

AprilADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM個(gè)體化治療是關(guān)鍵年輕健康者應(yīng)有嚴(yán)格血糖控制（6.0-6.5%)長(zhǎng)者、合并癥患者、易患低血糖者(7.5-8.0%+)防止低血糖第18頁(yè)中國(guó)教授共識(shí)：個(gè)體化HbA1c治療目標(biāo)《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)教授共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,,27,05:372-374.正如指南推薦，多數(shù)糖尿病患者適合用于HbA1c<7.0%治療目標(biāo)第19頁(yè)長(zhǎng)久循證研究結(jié)果顯示：生活方式干預(yù)未能降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)大慶研究隨訪結(jié)果：生活方式干預(yù)未能降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)芬蘭DPS研究隨訪：長(zhǎng)久生活方式干預(yù)未能降低IGT人群全因死亡率和心血管發(fā)生率1.LiG,etal.Lancet.May24;371(9626):1783-92.UusitupaM,etal.PLoSONE;4:e56563./news/health/oct/niddk-19.htmLookAHEAD研究強(qiáng)化生活方式干預(yù)可顯著降低血糖，緩解糖尿病LookAHEAD研究因無(wú)法降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)被提前終止第20頁(yè)LookAHEAD被提前終止/news/health/oct/niddk-19.htm.9.14LookAHEAD研究因無(wú)法降低心血管風(fēng)險(xiǎn)而被提前終止第21頁(yè)干預(yù)組減重效果更佳對(duì)照組干預(yù)組兩組自基線改變差異：-4，95%CI（-5，-3）

估測(cè)均值（kg）年

干預(yù)組減重效果更佳，尤其在研究第1年（8.6%對(duì)0.7%）

終點(diǎn)時(shí)，干預(yù)組體重減輕6%，對(duì)照組減輕3.5%TheLookAHEADRearchGroup.NEnglJMed;369:145-54.第22頁(yè)干預(yù)組血糖控制更加好對(duì)照組干預(yù)組兩組自基線改變差異：-0.22，95%CI（-0.28，-0.16）

HbA1c估測(cè)均值（%）年

干預(yù)組HbA1c降幅更大，尤其在研究第1年TheLookAHEADRearchGroup.NEnglJMed;369:145-54.第23頁(yè)基于減重強(qiáng)化生活方式干預(yù)未降低T2DM超重或肥胖患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)24LookAHEADResearchGroup.NEnglJMed.;369:145-154.中位隨訪9.6年*終點(diǎn)事件：心血管所致死亡、非致死性心衰非致死性卒中或因心絞痛住院患者數(shù)對(duì)照組2575242522962156688

干預(yù)組25702447232621922049505時(shí)間（年）干預(yù)組對(duì)照組風(fēng)險(xiǎn)比0.95(95%CI,0.80-1.09)P=0.51第24頁(yè)BMI與非吸煙健康人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系BerringtondeGonzalezAetal.NEnglJMed;363:2211-2219.19項(xiàng)前瞻性研究146萬(wàn)非西班牙裔高加索白人19-84歲，中位多年紀(jì)58歲，中位數(shù)隨訪時(shí)間依據(jù)不一樣研究進(jìn)行分層，并對(duì)飲酒、教育程度、整體體力活動(dòng)情況進(jìn)行校正。第25頁(yè)BMI與2型糖尿病患者全因死亡率呈親密相關(guān)DeirdreK,etal.NEnglJMed;370:233-244BMI分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)比總體受試者BMI分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比曾吸煙者BMI分級(jí)T2DM確診時(shí)BMI水平與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈J形相關(guān)，正常體重范圍（BMI：22.5~24,9）T2DM死亡風(fēng)險(xiǎn)最低在非吸煙患者中，T2DM確診時(shí)BMI水平與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)在吸煙患者中，T2DM確診時(shí)BMI水平則與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)呈非線性（J形）相關(guān)非吸煙者第26頁(yè)AACE體重管理按心血管危險(xiǎn)原因進(jìn)行分級(jí)依據(jù)分級(jí)進(jìn)行不一樣治療肥胖0級(jí)肥胖1級(jí)肥胖2級(jí)第27頁(yè)回顧臨床研究進(jìn)展第28頁(yè)關(guān)鍵詞1：些許失望強(qiáng)化生活方式干預(yù)無(wú)法降低心血管終點(diǎn)事件LookAHEAD結(jié)果顯示強(qiáng)化生活方式干預(yù)與糖尿病支持教育組相比，并未對(duì)終點(diǎn)事件產(chǎn)生更有利影響?！跋蚯翱础?，期待其它研究結(jié)果解答強(qiáng)化生活方式干預(yù)能否真正產(chǎn)生心血管獲益。DPP-4抑制劑能“安心降糖”，但無(wú)法“降糖安心”SAVOR和EXAMINE證實(shí)沙格列汀和阿格列汀不會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法產(chǎn)生心血管保護(hù)作用。沙格列汀增加心衰風(fēng)險(xiǎn)有待重視。當(dāng)前許多新型治療藥品正在進(jìn)行心血管結(jié)局試驗(yàn)，結(jié)果值得期待。第29頁(yè)關(guān)鍵詞2：誤解消除推翻“胰島素劑量是心血管死亡獨(dú)立危險(xiǎn)原因”假說(shuō)ACCORD研究最新分析顯示，胰島素劑量增大與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)升高無(wú)關(guān)。強(qiáng)化治療組心血管死亡緣何升高仍是謎團(tuán)。甘精胰島素與癌癥“劃清界限”O(jiān)RIGIN研究最新分析顯示，長(zhǎng)久使用甘精胰島素不增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)?；请?雙胍對(duì)增加糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡只是“過(guò)客”UKPDS磺脲類+二甲雙胍亞組試驗(yàn)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療較磺脲類單藥不會(huì)升高糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，與1998年結(jié)果大相徑庭。事后分析可靠性較差，真理有待時(shí)間檢驗(yàn)，誤解有待時(shí)間消除。第30頁(yè)關(guān)鍵詞3：希望在前糖尿病患者早期開(kāi)啟強(qiáng)化治療獲益可延續(xù)多年DCCT/EDIC最新分析顯示，強(qiáng)化治療獲益可延續(xù)?！按x記憶”強(qiáng)大，T1DM患者應(yīng)盡早開(kāi)啟強(qiáng)化治療。第31頁(yè)胰島素起始治療方法選擇第32頁(yè)中國(guó)2型糖尿病防治指南

中國(guó)2型糖尿病治療路徑注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)，則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥品治療二線藥品治療三線藥品治療四線藥品治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥品或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥品或DPP-4抑制劑或或中國(guó)2型糖尿病防治指南(版).中國(guó)糖尿病雜志.;20(1):S1-S36.第33頁(yè)口服藥品失效后胰島素起始和強(qiáng)化治療臨床證據(jù)4T研究3756研究Paradigm研究預(yù)混胰島素類似物1-2-3研究第34頁(yè)1-2-3研究結(jié)果：累計(jì)達(dá)標(biāo)患者百分比ITT人數(shù)(n=100)患者百分比（%）Completer人數(shù)(n=74)累計(jì)達(dá)標(biāo)患者百分比ITT人數(shù)按全部參加研究人數(shù)計(jì)算；Completer人數(shù)按全部完成任意最少一個(gè)治療階段人數(shù)計(jì)算。第35頁(yè)門冬胰島素30和甘精胰島素HbA1C下降幅度相當(dāng)時(shí)間（周）HbA1C

(%)門冬胰島素30甘精胰島素基線HbA1c：門冬胰島素30：8.17%甘精胰島素：8.14%門冬胰島素30組HbA1C改變：0.78%甘精胰島素組HbA1C改變：0.65%研究終點(diǎn)時(shí)HbA1c：門冬胰島素30：7.39%甘精胰島素：7.49%預(yù)計(jì)差異:-0.12%;95%C.I.[-0.25;0.02]Wenying

Yang,etal.Curr

MedResOpin

Sep3.[Epub

aheadofprint]第36頁(yè)NEnglJMed;361:1736-47.4T研究：三年后結(jié)果第37頁(yè)轉(zhuǎn)換胰島素治療方案* Intensifytoacomplexinsulinregimenin

yearoneifunacceptablehyperglycaemia兩種口服藥聯(lián)合治療708例T2DM患者加用預(yù)混胰島素*

每日兩次加用餐時(shí)胰島素*

每日三次R第一階段(1year)加用基礎(chǔ)胰島素*

每日一次（或兩次）加用餐時(shí)胰島素

中午時(shí)加用基礎(chǔ)胰島素

睡前第二階段(2years)加用餐時(shí)胰島素每日三次從一年后開(kāi)始,假如HbA1c>6.5%,則停頓磺脲類藥品并加用一個(gè)胰島素第38頁(yè)三年中HbA1c改變Median±95%confidenceinterval預(yù)混

±餐時(shí)餐時(shí)

±基礎(chǔ)基礎(chǔ)

±餐時(shí)Overall

6.9%(6.8to7.1)第39頁(yè)三年后：低血糖發(fā)生率Median±95%confidenceinterval全體患者HbA1c≤6.5%患者次/人/年次/人/年第40頁(yè)

開(kāi)啟并強(qiáng)化LM75/25方案不劣于G+L方案研究(Paradigm研究)Diabet.Med.29,e263-e272第41頁(yè)P(yáng)ARADIGM研究：

LM25組vsG+L組HbA1c改進(jìn)相同HbA1c下降DiabetMed.Sep;29(9):e263-e272第42頁(yè)P(yáng)ARADIGM研究終點(diǎn)：

兩組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率無(wú)差異HbA1c達(dá)標(biāo)率DiabetMed.Sep;29(9):e263-e272第43頁(yè)P(yáng)ARADIGM研究：

兩種方案低血糖發(fā)生率相同匯報(bào)低血糖事件患者百分比（%）甘精qd甘精+Ltid甘精+LqdLM25bid甘精+LbidLM25tidLM25qdDiabetMed.Sep;29(9):e263-e272第44頁(yè)糖尿病合并高血壓血壓控制目標(biāo)比普通人群更嚴(yán)格

<130/80mmHg?第45頁(yè)糖尿病合并高血壓控制目標(biāo)？<140/90mmHg（JNC8美國(guó)）<140/85mmHg（EASD歐洲）<140/80mmHg（ADA美國(guó)）<130/80mmHg（AACE美國(guó)）第46頁(yè)糖尿病與高血壓含有共同靶器官糖尿病高血壓第47頁(yè)糖尿病顯著增加高血壓患者各種心血管事件第48頁(yè)糖尿病合并高血壓控制目標(biāo)變遷AACEADAESCESCEASDJNC8第49頁(yè)ESC：BP<140/80mmHg第50頁(yè)<140/85mmHg第51頁(yè)ESC/EASD指南

糖尿病多危險(xiǎn)原因管理治療目標(biāo)EurHeartJ.;34(39):3035-87.第52頁(yè)ADA：－指南推薦更新第53頁(yè)AACE心血管危險(xiǎn)原因控制<130/80mmHg第54頁(yè)AHA/ACC/CDC高血壓治療流程:

血壓控制目標(biāo)和特殊人群藥品選擇<140/90mmHg第55頁(yè)IDF關(guān)于老年2型糖尿病血壓控制目標(biāo)IDFMANAGINGOLDERPEOPLEWITHTYPE2DIABETESGLOBALGUIDELINE()無(wú)功效限制情況患者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜140/90mmHg依賴照護(hù)功效情況患者：-虛弱患者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)高達(dá)150/90mmHg-認(rèn)知損傷癡呆患者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)為140/90mmHg臨終關(guān)心患者除非血壓危及生命，沒(méi)必要嚴(yán)格控制血壓，停頓降血壓治療可能是適當(dāng)。第56頁(yè)降低糖尿病患者血壓目標(biāo)？降低心血管死亡？降低心血管事件？降低卒中？降低微血管病變？第57頁(yè)全因死亡心血管死亡心肌梗死卒中嚴(yán)重不良事件腎病薈萃分析納入13項(xiàng)隨機(jī)臨床研究37736例患者強(qiáng)化降壓可降低10%全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降即使血壓下降到120mmHg,卒中風(fēng)險(xiǎn)依然顯著降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)隨血壓降低而降低趨勢(shì)不顯著嚴(yán)重不良反應(yīng)隨血壓水平降低而顯著增加腎病風(fēng)險(xiǎn)隨血壓水平降低而降低，但下降幅度不及卒中BangaloreS,etal.Circulation.;123(24):2799-810第58頁(yè)糖尿病患者SBP<130mmHg

未帶來(lái)顯著獲益同時(shí)，增加嚴(yán)重不良事件對(duì)納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共37736例患者進(jìn)行分析，評(píng)定強(qiáng)化降壓治療（≤135mmHg、≤130mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（≤140mmHg）相比對(duì)2型糖尿病患者或空腹血糖受損患者獲益。BangaloreS,etal.Circulation.Jun21;123(24):2799-810第59頁(yè)是否存在最適當(dāng)血壓控制目標(biāo)？Event120mmHg135mmHg?SBP

140mmHg第60頁(yè)調(diào)脂控制有目標(biāo)嗎？

LDL-C

<2.6mmol/L?或<1.8mmol/L?

強(qiáng)化他?。颗c中等程度他??？

第61頁(yè)血