腹腔鏡結直

腸手術技巧首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科李敏哲腹腔鏡結直腸手術技巧首都醫(yī)科大學附屬北京團隊合作術者：掌握腹腔鏡技術、熟悉手術步驟、堅定信念克服困難、沉著應對慎重決定；助手：正確認識腹腔鏡技術、了解手術步驟、發(fā)揮主觀能動性、操作小心切忌莽撞行事；持鏡手：認清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦盡甘來；互相支撐、相互理解、共同戰(zhàn)斗、共同進步團隊合作術者：掌握腹腔鏡技術、熟悉手術步驟、堅定信念克持鏡的要點熟悉手術步驟了解術者的操作習慣集中精力，配合默契始終將術者的主操作器械置于視野的正中克服抖動的毛病持鏡的要點熟悉手術步驟持鏡的要點

0°鏡與30°鏡的差異

30°鏡的使用特點持鏡的要點0°鏡與30°鏡的差異持鏡的要點正立畫面的把持（左手）：符合一般情況下的視覺習慣判斷的標志：鏡桿上標志點只能作為參考肝前緣(或臟面)、子宮闊韌帶、雙側直腸側韌帶在顯示器上應為水平盆底：雙側髂血管、臍韌帶（臍外側韌帶）對稱走行盆底：男性應為“佛龕影”，女性子宮體及其韌帶特有的水平走行結腸帶位于直腸壁正前方因重力的作用，液體聚集在下方且液平面應為水平；游離小腸袢也應聚集在下方持鏡的要點正立畫面的把持（左手）：符合一般情況下的視覺習慣正立視野1,2,3,4,5,6,7正立視野1,2,3,4,5,6,7持鏡的要點30度鏡光學鏡桿的光源代表視覺方向（右手）轉動光源就是在“轉頭”視覺角度的瞬時轉換------符合視覺習慣12持鏡的要點30度鏡光學鏡桿的光源代表視覺方向（右手）轉動光源系膜分離

注意分離層次左右手配合協(xié)調左手的作用更重要因為我們常?？床灰娮笫郑ㄔ谝曇爸猓┖芏鄬哟慰梢越涀笫帧袄鰜怼?

23系膜分離注意分離層次血管淋巴的清掃

自血管根部剔除淋巴脂肪組織沿著血管外膜清掃可以打開血管外膜注意能量刀頭的安全使用1

2血管淋巴的清掃自血管根部剔除淋巴脂肪組織腹腔鏡乙狀結腸直腸癌手術的應用解剖腹腔鏡乙狀結腸直腸癌手術的應用解剖位置及毗鄰腸壁或系膜的外側與左側腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的粘連帶

沿此粘連帶繼續(xù)分離可見“黃白交界線”即Toldt’s線位置及毗鄰腸壁或系膜的外側與左側腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定位置及毗鄰沿著Toldt’s線向頭側分離，并將結腸及其系膜向中線側翻轉,即可見光滑的結腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結締組織粘連———Toldt’s筋膜

在腎前筋膜后面可見左輸尿管向尾側走行位置及毗鄰沿著Toldt’s線向頭側分離，并將結腸及其系膜位置及毗鄰腸管或系膜的中線側：Treitze韌帶；腹主動脈及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神經叢位置及毗鄰腸管或系膜的中線側：Treitze韌帶；腹主動脈位置及毗鄰腸管的下后方：腎前筋膜和主動脈前筋膜均越過骶岬前緣,進入盆腔,移行為直腸系膜后外側的盆筋膜壁層;同時,筋膜層內部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內的腹下神經位置及毗鄰腸管的下后方：腎前筋膜和主動脈前筋膜均越過骶岬前緣腸管血供的特點

腸系膜下動脈供血直腸上動脈為終末支分出左結腸動脈后，發(fā)出若干乙狀結腸支，吻合成多級血管弓邊緣動脈距腸壁約5cm腸管血供的特點腸系膜下動脈供血直腸上動脈為終末支腸管血供的特點Sudeck點Riolan弓腸管血供的特點Sudeck點Riolan弓輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施：

輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施：輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內側輸尿管腹段與腰大肌腱膜的關系ABA：生殖血管B：輸尿管

ABBAA：輸尿管B：腰大肌腱膜

輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內側輸尿管腹段與輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜

ABA：左輸尿管；B：直腸系膜

輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜ABA：左輸尿管；B：盆自主神經的相關解剖盆自主神經的相關解剖腹下神經腹下神經腹下神經腹下神經骨盆自主神經骨盆自主神經影響近端腸管血運的解剖性因素影響近端腸管血運的解剖性因素Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱或缺如Griffith‘s薄弱點------脾曲邊緣弓的薄弱左結腸動脈缺如（發(fā)病率0.7%）左結腸動脈缺如（發(fā)病率0.7%）

Riolanarch

RiolanarchSudeck危險區(qū)Sudeck危險區(qū)脾曲邊緣血管弓缺如的病人處理腸系膜下動脈后可能造成降結腸攀的缺血壞死乙狀結腸或降結腸癌手術中由于Sudeck危險區(qū)的存在，分離處理左結腸動脈，保留直腸上動脈主干脾曲邊緣血管弓缺如的病人處理腸系膜下動脈后可能造成降結腸攀的手術操作不當處理結腸系膜時血管弓完整性受損全結腸邊緣動脈與結腸的距離：升結腸、橫結腸（5-10cm）；降結腸（2-5cm）；乙狀結腸（5-12cm）腔鏡下處理腸系膜下血管主干后，過度向左側游離體外操作時腸管、系膜被捻挫致遲發(fā)血栓形成乙狀結腸系膜與降結腸系膜融合，分離過程中易損傷系膜血管手術操作不當處理結腸系膜時血管弓完整性受損近端腸管血運障礙近端腸管血運障礙中低位直腸癌保留左結腸動脈中低位直腸癌保留左結腸動脈腹腔鏡結腸手術技巧課件降結腸腫瘤保留左結腸動脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保留直腸上動脈降結腸腫瘤保留左結腸動脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保留直腸上動腹腔鏡大腸癌根治手術操作指南

中華醫(yī)學會北京分會外科專業(yè)委員會腹腔鏡大腸癌根治手術操作指南中華醫(yī)學會北京分會外科專業(yè)委員腹腔鏡乙狀結腸切除術

適用于乙狀結腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結腸切除術的體位、戳孔、手術步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術（Dixon手術）相似。

腹腔鏡乙狀結腸切除術適用于乙狀結腸中下段癌。腹腔鏡乙經腹部直腸切除吻合術（LAR）

①分離乙狀結腸系膜，分離過程中應注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但可保留結腸左動脈，以避吻合口血供不足產生吻合口瘺。②沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性分離。經腹部直腸切除吻合術（LAR）①分離乙狀結腸系膜，分離過經腹部直腸切除吻合術（LAR）

③于直腸前壁切開腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。④切斷兩側的側韌帶并注意保護盆腔的自主神經。最后將直腸游離至腫瘤下方至少2cm。⑤在腫瘤下方2cm處切斷直腸并閉合。在下腹作切口，塑料袋保護切口，將腫瘤及乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。放入釘砧座，重新建立氣腹