臨床醫(yī)學(xué)英語Chapter1 Patient-PnInterac 第一章醫(yī)患溝通第１頁Theniproceedsthroughmyphasesoflreasoningandnd 進行、開展 推論、推理c診ln確定治療方案n做出決定醫(yī)患溝通在臨床診斷和治療決策的許多階段中進行著。Theinteractionbeginswithanelucidationofcomplaintsorconcerns,followedbyinquiriesorevaluationtoaddresstheseconcernsinincreasinglypreciseways.說明、闡明 e詢問、調(diào)查 評估、評價這種溝通開始于病人訴說或所關(guān)注問題評估不斷精確地確定這些問題。Theprocesscommonlyrequiesacarefulhistoryorl,ofdiagnostictests,integrationofclinicalfindingswiththetestresults,understandingoftherisksandbenefitsofthepossiblecoursesofaction,andcarefulconsultationwiththepatientandfamilytodevelopfutureplans.n綜合n 磋商、會診這個過程通常需要細致的病史詢問和體格檢查進行診斷性化驗綜合臨床發(fā)現(xiàn)和化驗結(jié)果，理解分析擬行治療過程中的風(fēng)險和療效，并與病人及家屬反復(fù)磋商以形成治療方案Physiciansincreasinglycancallonagrowingliteratureofevidence-basedmedicinetoguidetheprocesssothatbenefitismaximized, whilerespectingindividualvariationsamongdifferentpatientsrespecting 注意到、關(guān)系、說到de循證醫(yī)學(xué)醫(yī)生們越來越容易查閱不斷增長的循證醫(yī)學(xué)文獻來指導(dǎo)這個過程要考慮到不同病人中個體差異是存在的。Thegydsachsdytdey 可利用性，可得到 隨機的cookbook食譜，烹調(diào)書ah接近越來越多的可用于指導(dǎo)臨床診斷與治療的隨機試驗資料不應(yīng)變成EvienceeaedfsrEvience 證據(jù)，跡象e 指導(dǎo)方針e強調(diào)因為隨機試驗獲得的現(xiàn)象和思路是著重于特征性病人的求證過程。lclialtsdtodeterminewhethertedgatoindpatiensandtorezetheosstlnl真實的，實在的個體偶爾的，特殊的1實際的臨床判斷需要確定這些現(xiàn)象和思路能否應(yīng)用于某個病人個體，并能找出例外。nmoretstemasituationswhichesabsenticonclive.e 不確定性，非決定性許多情況下，臨床表現(xiàn)缺乏或不典型，需要考慮更多的判斷。Edemustteredby’preferences,saphysician’sresponsibilitytoemphasizewhenpresentingalternativeoptionstothepatient.temper偏愛e提出e可選擇的，二選一病人還會根據(jù)自己的傾向調(diào)節(jié)著臨床癥狀，但醫(yī)生有責(zé)任通過選擇性問題搞清事實。Theadherenceofapatienttoaspecificregimenislikelytobeenhancedifthepatientalsounderstandstherationaleandevidencebehindtherecommendedoption.adherence堅持、固執(zhí) 養(yǎng)生法、食物療法enhance提高、加強基本原理假如病人也懂得醫(yī)生問題的基本原理和表現(xiàn)，有特殊生活方式病人的固執(zhí)容易被強化。Tocareforapatientasanindividual,thephysicianmustunderstandthepatientasaperson.cefr 喜歡、照料為了把病人作為一個個體進行治(為了個體化的照料病)，醫(yī)生個人（不是一群人。Thistgsnelyissues, lcdpsrtsede 基本的，根本的 訓(xùn)戒g行醫(yī)延長這個最基本的行醫(yī)原則包括了解病人的社會地位家庭問題方法、不同治療結(jié)果的選擇，從最大限度地延長生命到臨時緩解疼痛和折磨。Ifthephysiciandoesnotappreciateandaddresstheseissues,thescienceofmedicinecannotbeappliedappropriately,andeventhemostknowledgeablephysicianfailstoachieveappropriateoutmes.e欣賞、感謝、評價適當(dāng)?shù)摹⑶‘?dāng)?shù)募偃玑t(yī)生沒有正確理解和定位這個問題識最淵博的醫(yī)生也不能取得理想的治療結(jié)果。Evenasphysiciansbecomeincreasinglyawareofnewdiscoveries,patientscanobtaintheirowninformationfromavarietyofsources,someofwhichareofquestionablereliability.awareof 意識到可疑的不可靠的可靠、可信賴的甚至當(dāng)醫(yī)生越來越容易知道新發(fā)現(xiàn)的同時當(dāng)然，某些信息是不可靠的。2Theguseofeadcomplementarytherapiesseeofpafequentdtinwihpremedialte選擇，替代complmentry補充的、相配的e規(guī)定、指定、開處替代療法和輔助療法的應(yīng)用不斷增加就是病人對常規(guī)療法經(jīng)常不滿意的一個例子。Physicianssdodunprovenobutmtsifsuchoptionsmaycarryanydegreeofpotentialrisks,includingtheriskthattheymayreliedontosubstituteforprovenapproachessubstitute代替、代用re依賴、信任醫(yī)生對未證實的療法應(yīng)該保持開放的思想但是如果這些療法可能帶來任何程度的潛在風(fēng)險，醫(yī)生都必須細致地告知病人，包括可能需要用已證實的常規(guī)療法去替代的風(fēng)險。Itiscrucialforthephysiciantohaveanopendialoguewiththepatientandfamilyregardingthefullrangeofoptionsthateithermayconsiderl 嚴酷的、決定性的r兩者任一對醫(yī)生來說，對病人及家屬開誠布公地介紹所有能考慮的治療選擇，是極及關(guān)鍵的。Thephysiciandoesnotexistinavacuumbutratheraspartofacomplicatedandextensivesystemofmedicalcareandpubichealth. 真空廣闊的、大量的醫(yī)生不是生存在真空中的，而是復(fù)雜而龐大的醫(yī)療和公共健康體系中的一部分。Inpremoderntimesandeventodayinsomedevelopingcountries,basichygiene,cleanwater,andadequatenutritionhavebeenthemostimportantwaystopromotehealthandreducedisease.e足夠的、恰當(dāng)?shù)脑谖窗l(fā)達時代甚至當(dāng)今在一些發(fā)展中國家促進健康減少疾病的最重要措施。Incountries,telis,betterappropriateexercise,arecornorstonestoreducingtheepidemicsofobesity,coronarydisease,anddb采納、采用 c流行、傳染而在發(fā)達國家中是減少肥胖尿病盛行的基礎(chǔ)。Publicistodrsdetobacco,illicitdrugs,andexcessalcoholcollectivelycanproducemorehealthbenefitthannearlyoabehhrvn.t非法的、違禁的 全體地、共同地生產(chǎn)、創(chuàng)造產(chǎn)生的健康效果幾乎比可想象的任何其它健康干預(yù)措施都要好。3Chapter5 ClnicalPeventeSs 1第五章 臨床預(yù)防服務(wù)Clinicalpreventiveservicesincludecounseling,immunization,screeningtests,andreductionoftetodessuchtcechangesdpg 咨詢n 使免除g

遮敝，屏敝、選拔對敏感臨床預(yù)防服務(wù)包括對疾病的咨詢療來減少易感性。Preaesid,ia. 第三，第三紀tertiaryindustry 第三產(chǎn)業(yè)臨床預(yù)防服務(wù)常分為一級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防。Prinsdirectedtowardgdorybeforedwhereassecondarypreventiondealswithearlydetectionandtreatmenttoimpedetheprogressofovertdisealh 解決eovertPrinsdirectedtowardgdeoriybeforedves,whereassecondarypreventiondealswithearlydetectionandtreatmenttoimpedetheprogressofovertdisea一級預(yù)防是直接針對疾病或損傷發(fā)生前的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，以防止臨床疾病的進一步發(fā)展。Incontrast,tertiarypreventionreferstorehabilitativeactivitiesaftertheonsetofdiseasetoede 可修復(fù)的，康復(fù)y殘疾，病殘對比之下，三級預(yù)防是指疾病發(fā)生后的康復(fù)治療，以減少并發(fā)癥和病殘。Becauseofconsiderable,distingamthesesnmyconfusing.p互搭，重疊，錯疊，交叉g區(qū)別，區(qū)分，特征，特色因為（三級預(yù)防之間）有相當(dāng)大的交叉，這些預(yù)防階段的區(qū)分可能有些混淆。ghcconsiderednereyted.4cardiovasculardisease高血壓性心血管疾病發(fā)現(xiàn)和治療高血壓可以認為是對高血壓性心血管疾病的二級預(yù)防但也可是對心力衰竭和中風(fēng)的一級預(yù)防。nepdbestamofpgf,topra,aigpremedeath感知，認為continuum統(tǒng)一,一致性pedisposingfact易感因素g沿著，前行修改，變性premature過早，過早發(fā)生，夭折，草率長期一貫地減少易感因素可能是防止疾病、避免早死早殘最好的預(yù)防。Thesrepeo,eein,adedhcanbea不必要的，多余的預(yù)防得越早，越不易發(fā)生不必要的疾病，病殘和早死就能夠避免。Increasingemphasishasbeenplacedonpreventingriskfactorsthemselves.es重點，強調(diào)越來越多的重點已經(jīng)集中到對危險因素本身的預(yù)防。Thetermprimordialpreventionhasbeenintroducedforthisconcept. 基本的，原始的，初生的，初發(fā)的術(shù)語---根源預(yù)防（病因預(yù)防）已經(jīng)引進了這個概念。screeningrriskfactorsdiseasewithouteedwpservesnousefulpurpose.無差別的，不加區(qū)別的忠告，勸告沒有引導(dǎo)和隨訪的毫無選擇地遠離危險因素或疾病是沒有實用價值的預(yù)防。Theperiodichealthhasevolvedfromanannual,broad-based,uniformprotocoltoahtattargetsthepredetection,adtcdiseasesr,,dcsec 周期的，定期的bdsd無限的，基礎(chǔ)深厚的，運用廣泛的uni一致的，統(tǒng)一的，制服protocol規(guī)章制度，草案，協(xié)議en民族的，種族的，有民族特色的l 間隔，區(qū)間定期體檢逐漸從一年一度的性別和種群的特殊疾病或危險因素有目的地預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療。5Currentrmatheeskeeereviewsthprocedurestoprovetomorebenefitthanharm.eh

特遣部隊區(qū)別，辨認，使顯著非常，本質(zhì)上，大體上美國預(yù)防服務(wù)特別局的最近建議是基于全面的回顧性研究效、確實是利大于弊的預(yù)防措施。Cgstehcareadtelgsmanagementofdiseasearetodrawgreaterattentiontohealthpromotion,diseaseprevention,andtheinterfaceofmedicalcarewiththepublichealthcarehealthcare衛(wèi)生保健 指導(dǎo)方針，準則interface接口，界面，聯(lián)系衛(wèi)生保健系統(tǒng)的改進和國家疾病控制政策的完善使人們更重視健康促進及接受醫(yī)療人員為主的公共衛(wèi)生系統(tǒng)的保健服務(wù)。shouldconsidereachdisorderintermsofthepotentialforprevention,includingtheofadverseeffectsandcost-effectiveness.intermsof就…從方面說來，角度來講c-efctis成本效益醫(yī)生應(yīng)該以有無需要預(yù)防的角度考慮每一種疾病包括可能發(fā)生的副作用和付出代價是Aconceptlrlgsterofpstreattdconcept概念、看法、觀念一個對臨床決策有用的理念是需要治療的病人數(shù)量決定一個不利因素是否要預(yù)防這是基于絕對風(fēng)險的下降。Thisnumberisbasedonandiscalculatedasthereciprocalofthedifferenceineventrsbncontrandtreaentgroupsforafiedperiod. 效力，效能，有效性reciprocal相互的，互為倒數(shù)的，倒數(shù)這個數(shù)量是以效能為基礎(chǔ)的行的統(tǒng)計。eevidenceconnectsoftenefactorstedassociatedwithmajorhealthproblems. 足夠的，大量的可以確認的大量的試驗證據(jù)找出了可確認的又常可預(yù)防的與主要健康問題相關(guān)的發(fā)病和死亡因素。6thalfofldeaths,dcandtosuchfactors. 非遺傳性的約一半死亡、發(fā)病和病殘與這些非遺傳性因素有關(guān)。changesbenefitmultipleanddisorders.許多生活習(xí)慣改變有利于多個系統(tǒng)和紊亂的改善。CigarettesmokinghasbeenestimatedtocontributetooneinfivedeathsintheUnitedStates;sttecardiovascular,ds,ad.s 骨質(zhì)疏松癥美國五分之一的死亡估計與吸煙有關(guān)飲食習(xí)慣可能影響心血管疾病糖尿病骨質(zhì)疏松癥和癌癥的發(fā)生。Otherlrfactorsghltg,dl其它影響健康的重要個人行為因素有鍛煉、飲酒、吸毒、性行為以及環(huán)境毒物的接觸。The of DNA , e nlidfurthernofgeneswfornofeindividualsandpossibleinstitutionofmeasurestopreventtheoftheseharmfulgenetictraits.提供信息的 e候選人多態(tài)性s 特質(zhì)，屬性e核苷酸攜帶信息多態(tài)性（例如，單核苷酸多態(tài)性）的認識和候選基因的進一步闡明允許我們發(fā)現(xiàn)易感人群和可能采取的措施，以預(yù)防這些有害基因特性的表達。Severalcommonmisconceptionsimpedepreventivehealthcare.e 妨礙，阻礙好幾種錯誤觀念妨礙了預(yù)防保健。etdiseaseswithagecomponentcte,todiseaseoftenrequirestheinteractionofmultiplegenesandenvironmentalfactorsfor可遺傳的，可繼承的許多人認為有很強遺傳性的疾病是無法改變的和環(huán)境因素的相互作用才能表達。In,csemornecompensateforanelevatedgeneticrisk.l 多因子的cmnsate彌補，賠償7另外，慢性疾病是多因素的，所以，可以改變其它因素來彌補高基因風(fēng)險。h,emeauresretpossibilitiesforlimitinggeneandavoidingdisease.prise 承諾，諾言，希望，前途雖然基因療法有著很大的希望但目前的最有可能提供的預(yù)防措施是限制基因表達來避免疾病。Thenotionthatpreventionislessusefulinolderpersonswhowouldbenefitmostfrompreventionbecausepatientshaveagreaterabsoluteriskofdiseaseandhavebeenshowntoadhereandrespondtopreventivemeasures. 順利地，好意地，親切地對老年人預(yù)防無用的觀念排除了在預(yù)防上本應(yīng)極為受益的許多人因為老年病人一般有更高患病風(fēng)險，并且一直對預(yù)防措施極為支持、反應(yīng)積極。Also,lifeisunderestimatedintheindividualswhoreachage75nowcantoliveanaverageof11morelife預(yù)期壽命并且，老年人的預(yù)期壽命經(jīng)常是低估的，現(xiàn)在將到75歲的老人可以預(yù)期平均再活1年多。Chapter8 GrrctseDft e0第八章老年病人的特殊性第頁Olderpatientsdifferfromormiddle-agedadultswiththesamediseaseinoneofwhichisthefrequentoccurrenceofcomorbiditiesandofsubclinicalorbidities 并存病 亞臨床的同樣的疾病多臨床疾病多。Asafunctionofthehighprevalenceofdisease,(ortheco-occurrenceoftwoormorediseasesinthesameindividual)isalsocommon.e 流行、普遍co-occurrence 同時發(fā)生作為高發(fā)疾病的結(jié)果，并存病（兩個或更多的疾病在同一個體同時發(fā)生）也是常見的。Ofpeopleage65andolder,50%havetwoormorechronicdisease,andthesediseasescancorderkofadu,hconfer 授予、給予 附加的、附屬物65歲以上的老年人中，50%患有兩種以上的慢性疾病，這些疾病能夠增加不良預(yù)后的風(fēng)險，如死亡的風(fēng)險。Insomepatients,cognitiveimpairmentmasktheofimportantconditions. 認知的、認識的 t 損害 口罩、假面具、掩飾8在一些病人中，認知損害可以掩蓋重要病情的癥狀。tredytr,eetnhayfr.so 中風(fēng) cr 消化性潰瘍對一種疾病的治療可能會加重另一種疾病例如匹林預(yù)防中風(fēng)。Thekgdortshter. 殘廢的、有缺陷的 t 依靠的、依賴的病殘或生活不能自理的發(fā)生率也隨著并存的疾病數(shù)而增高。Spicsesincenytek 協(xié)同的特殊的成對疾病可以協(xié)同增加病殘的風(fēng)險。Arthritisandheartdiseasecoexistin18%ofolderadults;althoughtheoddsofdevelopingdisabilityareincreasedbythree-foldtofour-foldwitheitherdiseasealone,theriskofdisabilityincreases14-foldifbotharepresent.s 關(guān)節(jié)炎d 奇數(shù)的、單個的18%的老年人同時患有關(guān)節(jié)炎和心臟病雖然每個疾病可以增加4倍的病殘率個疾病同時存在，可使病殘率提高到14倍。Asecondwayinwhicholderadultsdifferfromyoungeradultsisthegreaterlikelihoodthattheirdiseasespresentwithnonspecificsymptomsandsigns.d 可能性老年與青中年的第二個差異是更容易出現(xiàn)非典型的癥狀和體癥。adstrokemypresentwithnonspecificchangesnastepsymptom.肺 n精神作用、心理活動 y初始的、首要的、主要的肺炎和中風(fēng)時可出現(xiàn)非特異性意識變化作為主要癥狀。Similarly,thefrequencyofsilentmyocardialinfarctionincreaseswithincreasingage,asdoesproporionofpswhopresentwithachangestatus,dizziness,orweaknessrathrthntycalchestpain.t 沉默的、靜止的 pporton 成比例的、相稱的同樣地態(tài)改變、眩暈、虛弱而不是典型的胸痛癥狀。Asaresult,thediagnosticevaluationofgeriatricpatientsmustconsiderawiderspectrumofdiseasesthangenerallywouldbeconsideredinmiddle-agedadults.9 譜、光譜因此，老年病人的診斷應(yīng)考慮更廣泛的疾病譜，要超過通常對中年病人所考慮的范圍。Athatisfoundyolderasstoawatingsythatpresentswithmplesymptmsandsign,incldingreduedmusemass,weightloss,we,rexercise,slowedmotor,dwlytor

起初、首先、原來 y 脆弱、虛弱、意志薄弱寬容、忍耐、耐受主要出現(xiàn)在老年人的第三個情況是衰弱衰弱被認為屬于衰竭綜合癥它有許多癥狀和體征，包括肌肉萎縮、體重下降、虛弱、運動耐受差、動作慢、身體活動少。Someestimatesindicatethatthefullsyndromeisfoundin7%ofcommunity-dwellingpeopleae65adoler,andin25%ofcommnity-dwepepleage85andoler.e 估計、評價、看法 指出、表時、象征、適應(yīng)征一些人估計7%的歲以上社區(qū)老人和%的歲以上社區(qū)老人這些癥狀全部出現(xiàn)。Mynodoadusoae. 使成公共團體、……l 身體虛弱的、易損壞的、意志薄弱的許多老人院里的老人也是衰弱的。isastateofdecreasedreserveandincreasedvulnerabilitytoallkindsofstress,fromacutenoryto,admyiwocteinvasivethapie 保存、克制 易受傷、易受責(zé)難可以發(fā)現(xiàn)一些老人不能耐受侵入性診療措施。Theseysahk,srh.l 跌倒、下降l 身體虛弱的、易損壞的、意志薄弱的衰弱癥狀與高病倒率、高住院率、高病殘率、高死亡率是密切相關(guān)的。Thereisearlyevidencethatacorecomponentoffrailtyissarcopenia,orlossofmusclemassassociatedwithaging,whichoccursin13to24%ofpersonsage65to70andin60%ofpersonsagene 成分、構(gòu)成要素sarcopenia肌減少（癥、與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量下降衰弱早期征象中的一個主要變化是肌減少癥13~24%的65~70歲的老人60的80歲以上的老人。Itsnofephysiologicsystems,,hormonalstatus,andglucosemetabolism,underliesthesyndrome,withresultingdecreasedabilitytomaintainhomeostasisinthefaceofstress.10 失調(diào) hs 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定背后，伴隨的結(jié)果是在壓力面前保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力下降。Subclinicaldisease(e.g.,atherosclerosis),end-stagechronicdisease(e.g.,heartfailure),oracombinationofcomorbiddiseasesmayprecipitatethesclosis 動脈粥樣硬化沉淀，促成亞臨床疾(如動脈粥樣硬 晚期慢性疾(如心力衰竭或多種疾病并存可共同形Evidencefromrandomized,controlledtrialsshowsthatresistanceexercise,withorwithoutsupplements,hnincreasenydr.隨機對照試驗的結(jié)果顯示無論有無營養(yǎng)支持和家庭運動療法，即使是最虛弱的老年人，對抗運動能夠增加瘦弱軀體的質(zhì)量和力量。Thisevidencesuggeststhatrsasoffrailtyberemediable,eefrailtylikelypresagesdeath.e 可挽回的 e 預(yù)兆、預(yù)示這個結(jié)果提示早期衰弱是可挽回的，盡管末期衰弱常預(yù)示著死亡。Fourth,cognitiveimpairmentincreasesinprominenceaspeopleage.pominee 突出、顯著第四，人們變老時認知損害顯著增加。eimpairmentisariskfactorforawiderangeofadverseoutcomes,includingfalls,ima,y,idmry.n 活動能力減少 n 制度化、專門照料老人院護理、死亡。eitcdiagnosisrequreslcaretoensure.認知損害使診斷復(fù)雜，為保證安全需要更多的照料。,aseriousandcommonomeofchronicss,definedashavingdifficultyorbeingdependentonothersfortheconductofessentialorpersonallyasfmce,totasksrequiredeindgm,gtoalrangeofsoer.最后的日?；顒佑欣щy或不得不依靠別人幫助指導(dǎo)從基本的自（如洗澡或如廁到獨立生活11Ofradults,40%withtasksgwithpseetoflasdt)dfg;c在老年人中，40對需要運動的任務(wù)有困難，運動困難提示將來開展日常工具鍛煉（；家務(wù)自理項目）和目常鍛煉（Ine,withsreported2dLdee 流行大于65歲的老人或其它人困難報導(dǎo)為20%，困難報導(dǎo)為%；隨年齡增加兩個都困難成為普遍現(xiàn)象。whowithtasksofLaeathighriskof和困難的人處于生活不能自理演變的高風(fēng)險中。Ofpersonsolderthanage65,5%resideinnursinghomes,asaresultofinre. 居住 g 療養(yǎng)院大于65歲的老人中5%住在療養(yǎng)院里，大多數(shù)是嚴重疾病后依賴IADL和L的果。womanmorewithwhereaswhodota.一般來說，同樣的能力喪失，男性常死得更年輕，女性比男性能多活幾年。Althoughisaresultofchronicdiseasesandgeriatricconditions,sded,tledinutriandsmoking. 首先、起初、主要、根本 進攻、有力的開始、發(fā)作雖然身體能力喪失是慢性疾病和年老狀態(tài)的一個主要結(jié)果它的發(fā)生和嚴重程度被其它因素影響著，包括基礎(chǔ)疾病的治療和控制、身體鍛煉、營養(yǎng)和吸煙。itrilsetcanpreventedits;onetrialshowedimprovementsinfunctioningwithresistanceandaerobicinolderadultswithosteoarthritisofthebic 有氧運動 骨關(guān)節(jié)炎許多干預(yù)試驗揭示能力喪失可預(yù)防或減輕和有氧運動改善了功能。OctdOGlBleed eot神秘的、秘密的、隱蔽的 黑暗的、模糊的、隱匿的隱匿性和來源不明性胃腸道出血第頁12gsdedefmegtract,ftdt(O.l排泄物、殘渣隱匿性出血指的是無癥狀性胃腸道出血一般通過常規(guī)的大便隱血試（T在著缺鐵性貧血而發(fā)現(xiàn)。Obscurelgsdasofunknowntrecursafteranegativeinitialendoscopicevaluationofboththeupperandlowergastrointestinaltracts.l開始的、最初的評價來源不明性胃腸出血是指首次上原發(fā)部位不明的持續(xù)性或反復(fù)性出血。Bothoftheentsbeprofrecorchroble實體、存在、本質(zhì)n提出、表現(xiàn)、存在兩者都可能表現(xiàn)為反復(fù)的或慢性的出血。Theaheldlossscevaluation.對隱匿性胃腸道出血，應(yīng)該使用內(nèi)窺鏡進行早期檢查。InthesettingofanisolatedpositiveFOBT,isindicatedasthefirsttest.結(jié)腸鏡只有單純大便隱血試驗陽性的情況下，結(jié)腸鏡作為首選的檢查方法是適合的。Theofinthesepatientsis2%forcancerand30%foroneormorecolonic產(chǎn)出、結(jié)出、產(chǎn)生這些病人結(jié)腸鏡的結(jié)果大約2%是癌癥30%是單發(fā)或多發(fā)的結(jié)腸息肉。Theapproachtoawithadependsontepresencererl.可認為.有關(guān)的、可參考的缺鐵性貧血病人的早期檢查方法要根據(jù)存在的癥狀是與上消化道相關(guān)還是與下消化道相關(guān)而決定。Regardlessofthefindingsontheinitialupperorlowerendoscopicallpatientsshouldhavebothupperandlowerbecausetheendoscopichasaof6%evenifthefirstonewaspositive.補充的、互補的確定的、絕對的、真實的無論首次上消化道或下消化道內(nèi)窺鏡檢查會有何發(fā)現(xiàn)所有病人兩個檢查都應(yīng)該做為互補的內(nèi)窺鏡檢查有6%的再發(fā)現(xiàn)，即使第一個檢查是陽性的。13Forpremenopausalwomen,apositiveFOBTrequiresfullevaluation,asdoesironanemia.絕經(jīng)前的對絕經(jīng)前婦女，大便隱血試驗陽性需要全面分析，缺鐵性貧血也一樣。mradiodlowerltracttesigtoratistteei.實用、效用、通用隱匿性出血時上損。Theevaluationofobscuregastrointestinalbleedingisoftenfrustratingfrtrg令人泄氣的、令人沮喪的原因不明性胃腸道出血的診斷常常令人沮喪。isthemostcommoncauseinmostrecentseries.血管發(fā)育畸形血管發(fā)育畸形是最近病例統(tǒng)計中最常見的病因。Initialendoscopicshouldfocusonreportedthepatient.聚焦、集中、明確首次內(nèi)窺鏡檢查要關(guān)注病人訴說的任何癥狀。Potentialcausativeagents,suchasNSAIDsandaspirin,shouldbediscontinued.c成為原因的N非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥non能成為潛在病因的藥物，如非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和阿斯匹林，都應(yīng)該停用。Disorderswithhca(Osler-Weber-Rendubld,aga毛細血管擴張s素綜合癥腸疾病、或出血性體質(zhì)應(yīng)該加以考慮。Arepeatendoscopicevaluationbeappropriate,becauseonethirdofcasesrevealacauseofbleedingoverlookedduringtheinitial內(nèi)窺鏡重復(fù)檢查可能是需要的原灶。Whenupperandarebothunrevealing,evaluationofthesmallbowelisindicated.當(dāng)上消化道內(nèi)窺鏡和結(jié)腸鏡均無發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)該對小腸進行檢查。14Radiographicevaluationofthesmallbowelisnoninvasivebutrelativelyinsensitive,withalessthan6%yieldfromsmallbowelfollow-throughanda10to21%yieldfromenteroclysis.感覺遲鈍的s小腸造影小腸X線檢查是非侵入性的但相對不靈敏小腸到%有發(fā)現(xiàn)影1021Bycomparison,thediagnosticyieldofendoscopicenteroscopyofthesmallbowelinobscuregastrointestinalbleedingis38to75%.enteroscopy腸鏡檢查相比較，對來源不明性胃腸道出血小腸內(nèi)窺鏡的診斷結(jié)果是38～75%。Tadiialvcaneteolytheprximalsmallbowel(≤150cm),whereasscopes,whichaepdthoughteebltnwithdrawnwiletemucosa(eeednytotemucosaandcannotbeusedtoperformdiagnosticortherapeuticmaneuvers.le傳統(tǒng)的電視內(nèi)窺鏡只能檢查近端小腸(≤150cm)，然而能通過整個小腸邊退邊看腸粘膜的更長內(nèi)鏡，也不能看到整個腸粘膜，不能作為常規(guī)的診斷或治療手段。Whenendoscopicevaluationdoesnotdetectthecauseofbloodloss,radiographicproceduressuchasscintigraphyandangiographyshouldbeconsidered.sgap閃爍顯像當(dāng)內(nèi)窺鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)出血病因，像閃爍造影和血管造影等影像學(xué)手段應(yīng)該考慮。Provocativeangiographyusingheparinorthrombolyticagentshasbeensuggestedbysomeauthorities,butthisapproachhasthepotentialriskofprecipitatingmajorvocative刺激的、挑拔的、氣人的g使突然發(fā)生、促使雖然使用肝素或溶栓藥的刺激性血管造影被某些專家推薦潛在風(fēng)險。Inthefaceofcontinuedbloodlossandnoidentifiedetiology,intraoperativeendoscopymayprsimdinosist.同時發(fā)生的、同時存在的碰到進行性出血又診斷不明，術(shù)中應(yīng)用腸鏡可以同時進行診斷和治療。Duringtheprocedure,thesurgeonplicatesthebowelovertheendoscope.e有褶的;有皺襞的操作時，外科醫(yī)生把小腸套到內(nèi)窺鏡上。tescopeiswithdrawn,cscanforresectiontreae.內(nèi)鏡退出時，內(nèi)鏡的發(fā)現(xiàn)可以決定是外科切除或保守治療。15Theyieldofthisprocedureexceeds70%.這個措施70%以上有結(jié)果。Insomeclinicalsituations,thesiteofbleedingcannotbeidentified,andthepatientrequiresltinthe.l長期的 t輸血某些臨床病例，出血部位無法找到，病人而要長期輸血治療。Anewdeviceforvisualizingtheentiregastrointestinalmucosaconsistsofasmallcamerainnieetransmitstoreceiversdtotesandee能咽下、能吸收c照相機、電視攝像機一種新的裝置能顯示全部胃腸粘膜置。Thediagnosticyieldofcapsuleenteroscopyisnotyetclear,butthisapproachmaypotentiallyvisualizesegmentsofthesmallbowelthatwerepreviouslyinaccessible.潛在的、可能的達不到的、難接近的膠囊小腸鏡的診斷效率現(xiàn)在還不清楚腸管。Notherapeuticmaneuversarepossiblewiththedevice.但這個裝置不可能有任何治療性操作。Chapter23 Dc e第二十三章糖尿病腎病第7頁End-stagerenaldisease(ESRD)fromdiabeticnephropathyisamajorcauseofmorbidityandpypwith1dg0%eUt.n 腎病由糖尿病性腎病所發(fā)展的晚期腎?。┦侨祟惢疾『退劳龅囊粋€主要原因，特別是患有1型糖尿病的病人，在美國涉及%的病人。shortenedeseekingtherapyforESRD.

sabotasfrequentnte2diabetics(partiallyetoatpe2slmakesupeofcpsexpectancy 期望、預(yù)期p 補足、編造、組成盡管2型糖尿病的腎病發(fā)生率大約是1型的一半（部分原因為預(yù)期壽命縮短但2型糖尿病仍然是需要治療晚期腎病的糖尿病病人的絕大多數(shù)。,stegcete agthanonethirdofcases. 總體來說 gr 說明、證明、負責(zé)16總的來說，糖尿病是美國晚期腎病的首要病因，占三分之一以上。saecrwith2ds,tehistoryynesl.2型糖尿病病人的演變細節(jié)不是很清楚但1型糖尿病腎病的自然病程已有充分的描述。Thedfgsstd grhilrat.grr 腎小球的 n 超過濾緊接診斷后的一段時期以腎小球超濾最具有特征。Duringthistime,thereisrenalhypertrophy,increasedrenalbloodflow,increasedglomerularvolume,andanincreasedtransglomerularpressuregradient,allcontributingtoariseinGFR.h 肥大 t 坡度 n腎小球濾過率在這段時間中腎小球容積增大和腎小球兩端的壓力梯度增加，這些都與腎小球濾過率升高有關(guān)。Importantly,thesechangesdependatleastinpartonhyperglycemia,astheyarediminishedbyintensivediabetestreatment.高血糖 加強的，密集的重要的是，這些變化至少部分是依靠高血糖，因為通過有力的糖尿病治療它們會消失。Threeto5yearsafterdiagnosis,earlyglomerularlesionsappear,characterizedbythickeningofglomerularbasementmembranes,mesangialmatrixexpansion,andarteriolosclerosis. 腎小球系膜的 母體、基礎(chǔ)診斷后的3~5年早期的腎小球損害出現(xiàn)脈硬化為特征。ersyr;,ccm,eler,ggrfnsdn白蛋白 t 騎上、進行攻擊增長 y 完整、完善defet 缺點、缺陷 滲透性善的功能，引起腎小球濾過的缺陷，腎小球滲透性增加。resultselfadulremainnormal,microalbuminuria(30to300mg/day)appears.盡管腎功能的常規(guī)化驗（肌酐和尿檢）結(jié)果還是正常，但微白蛋白尿30~300毫克／天）已經(jīng)出現(xiàn)。Systemichypertensionisalsopresentatthistimeinmorethan50%ofcases.在這個時期50%以上的病例還出現(xiàn)高血壓。17ryears,mtdcsdiffusegosclers,aminorityhavepathognomonicKimmelsteil-wilsonnodularlesions.展示、陳列 e擴散、傳播 s腎小球硬化癥pathognomonic 特異病征性的數(shù)年以后，大多數(shù)糖尿病病人顯示廣泛的腎小球硬化，盡管只有少數(shù)病人有特征性的Kimesteil-wison小結(jié)。patholicchangescontinuettte,geohtocauseDsayofp;nthesecases,rovert 明顯的、公然的雖然病理變化在整個病程中是持續(xù)發(fā)展的但只有少部分病人的腎小球硬化范圍大到足以引起晚期腎病，這些病例中，明顯的白蛋白尿/天）大約在診斷后15年開始。Soon,gaenteorder35yr,a e(≥0ml/min/year),whichsynincreasesmcreatinine.ontheorderof 屬于… 殘忍的、不留情面的之后，接著一個不確定的時期，約需3~5年，腎小球濾過率開始極度下降（≥毫升/分/年TheappearanceofmassiveproteinuriaandthenephroticsyndromeiscommoninthiscontextandoftenheraldsprogressiontoESRD.nephroticsyndrome 腎病綜合癥co 環(huán)境、背境、上下文 傳令、預(yù)示、預(yù)報 進行、前進、進展病變發(fā)展到這個程度Onceeerises(reflecting50%eGFR),nts.潛在的、可能的 e達不到的、難接近的一旦血清肌酐濃度增（反映腎小球濾過率約下降50%人0年內(nèi)發(fā)展成晚期腎病。Thiscoursesyvariable,hver,pytype2diabetics,whomymoderateproteinuriaforseveralyearswithoutasubstantialdeteriorationofrenalfunction.d 變化、退化、惡化但是特別是2型糖尿病可以出現(xiàn)多年的中等蛋白尿而不發(fā)生實質(zhì)性的腎功能惡化。Asimplebutusefulmethodofmonitoringprogressiontorenalfailureistoplotthereciprocaloftheserumcreatinineasafunctionoftime.t 小塊地皮、地基、用圖標出、陰謀 l 相互的、倒數(shù)、互補一個簡單而實用的腎功能衰竭進展的監(jiān)測方法是用圖表記錄血清肌酐的倒數(shù)作為當(dāng)時18的腎功能。Thistechniqueallowsbetterassesssmentofboththerapeuticinterventionsandthetimewhenrenalreplacementtherapywillbecomenecessar.這個技術(shù)使治療性干預(yù)和腎移植時機的判斷更為準確。Chapter41 DianosofSnCardicDeatD) 第四十一章心源性猝死的診斷第頁SCDisdeathduetoinstantaneous,unanticipatedcirculatorycollapsewithin1hourofinitialsymptomsandisoften,butnotalways,duetoacardiacarrhythmia.iantas 瞬間的、即刻的、即時的 不曾預(yù)料到的心源性猝死是指出現(xiàn)初始癥狀1小時內(nèi)預(yù)料不到的循環(huán)衰竭死亡但不全是心律tan70%oflsuddenldeathsacardiaccause,doftheseeye 可歸于┄的70%以上的自然猝死有心臟的原因，心臟原因中80%跟冠狀動脈疾病有關(guān)。Inassessingprognosisandplanningatreatmentstrategy,itisusefultoclassifySCDaseitherprimary(withoutacleartrigger)orsecondar.sy 策略、戰(zhàn)略 觸發(fā)、引起在估計預(yù)后和制定治療方案時將心源性猝死分為原發(fā)（無明確的誘發(fā)因素性是實用的。Aprimaryepisodehasa10to30%1-yearrecurrencerate,whereasmostsecondaryepisodesareassociatedwithrecurrenceratesoflessthan2%.e 一段情節(jié)、插曲、有趣的事 dh 聯(lián)合原發(fā)性發(fā)作的在1年內(nèi)有%的復(fù)發(fā)率，而大多數(shù)繼復(fù)發(fā)于2%。Identifiablereversibleprecipitantsofsecondaryventricularfibrillation(VF)includetransientarelatdtovasospasm;fromdiuretics;asecondarytorenalfailure,angiotensin-convertingenzymeinhibitors,prostaglandininhibitors,orpotassium-sparing;yto,,dantihistamines;orsubstanceabusewithdrugssuchascocaineandamphetamines. 可確認的 e 可逆的 倉促的、突然的t短暫的、瞬時的 低鉀血癥 ann血管緊張素轉(zhuǎn)化酶前列腺素sparig 節(jié)儉的、保守的proarrhythmia

致心律失常作用 c 三環(huán)的、三環(huán)分子抗組織胺類abuse 濫用、陋習(xí) 安非他明、苯異丙胺已知的可逆性繼發(fā)性心室顫動（F）的發(fā)作包括可能是血管痙攣性的短暫缺血；利尿19利尿劑所致的高鉀血癥抗心律失常藥三環(huán)類藥和抗組胺類藥引起的心律失?；蚩煽ㄒ蚧虬卜撬黝愃幬锏臑E用。isdectedtowardemgorttheacutepreciant.g 消除治療是直接消除或處理急性觸發(fā)因素。dtoacutenteabsenceofroftenswithsevereocclusivedisease,rfunction,lsignal-averagedECdef)g 心肌梗死 平均 可誘導(dǎo)的缺乏心肌梗死前兆的急性缺血性心源性猝死經(jīng)常與嚴重的近端梗阻性疾病有關(guān)人左心室功能正常（室性心動過速缺乏Mostpatientsshouldundergocomprehensiveevaluationoffunctionandundergo 經(jīng)歷、忍受comprehensive全面的、廣泛的、能充分理解的大多數(shù)病人應(yīng)該進行全面的心肌功能評價和冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)檢查。suslforadrheartdisease;magneticresonanceimaging,fordiagnosingrightventricularediseasesh.超聲心動圖 肥厚性心肌病mg磁共振

發(fā)育異常、結(jié)構(gòu)異常滲透性的、浸潤性的淀粉樣變hemochromatosis 血色素沉著srcoidosis 結(jié)節(jié)病超聲心動圖對排除肥厚性心肌病和瓣膜性心臟病很有用磁共振對有心律失常性右室發(fā)育不良癥的診斷很有用心肌活檢對浸潤性疾病如心肌炎淀粉樣變病很有用。shouldbeperformedtoassessforthepresenceofocclusivediseaseandtoanomalies.應(yīng)該進行冠狀動脈血管造影評估冠脈阻塞性疾病的存在并排除冠脈的結(jié)構(gòu)異常。perfusionpsforasgischemic 心肌灌注閃爍照相術(shù)20心肌灌注閃爍照相術(shù)對缺血程度估計可提供輔助資料。tfunctioncaneassessedbycontrast,vtrlr,ay.vtrloy 心室造影術(shù)rtohy 放射性核素心室顯像術(shù)通過對比心室造影、同位素心室造影或超聲心動圖可以評價左心室功能。ofsurvisand/orelectrophysiologictesting.Htermnr 動態(tài)心電圖監(jiān)護儀對心源性猝死生還者的測試還包括動態(tài)心電監(jiān)護/或電生理測試。ThelStudyersusEg)trialsarevrtssantiarrhythnmicdrugssuccessfullysuppressedPVCs.vricrtachya室性快速型心律失常 r室性早搏但是人2年內(nèi)%復(fù)發(fā)快速型室性心律失常。TsedtasuggestadissciaibetPVCsusinandrecurenceofVT;PVCsmayrepresentardysfrtnarcyer.n 分裂、分離substrate 底層、底物、基礎(chǔ)這些資料提示室性早搏的控制和室性心動過速的復(fù)發(fā)是無關(guān)的能紊亂的一個信號而不是心源性猝死的觸發(fā)因素或心律不齊的基礎(chǔ)病因可能因時間而改變。In,drtseyelectg%dp0odsse 持繼不變、相同、維持 單一同態(tài)的、單形的在心源性猝死生還者中，%電生理試驗?zāi)苷T導(dǎo)持續(xù)單一型室性心動過速%能誘導(dǎo)持續(xù)多型的室性心動過速，30~50%不能誘導(dǎo)持續(xù)的節(jié)律異常。Inwithischemicheartdedtvdysfunction,ofsustainedVTcarriesapoorprognosis.在伴有缺血性心臟病和左室功能不全的病人中，能誘導(dǎo)持續(xù)室性心動過速的預(yù)后不良。Alowejectionfractionisassociatedwithapoorprognosis,however,regardlessofwhetherss;swithenfractionof30%swhoenoninduciblehavea25%arrythmiarecurrencerateat1year,whereasnoninduciblepatientswithanejectionfractiongreaterthan30havea10to15%recurrencerate.ejectionn 射血分數(shù)21但是不良預(yù)后與低射血分數(shù)有關(guān)數(shù)以下的不能誘導(dǎo)者1年時有25%的心律失常復(fù)發(fā)率，而射血分數(shù)大于30%的不能誘導(dǎo)者只有10~15%的復(fù)發(fā)率。InpatientswithSCDandidiopathicdilatedcardiomyopathy,sustainedmonomorphicVTisrarelyinduced.idiopathic 先天的、初發(fā)的、突發(fā)的患有心源性猝死和先天性擴張性心肌病病人中，持續(xù)單一型室性心動過速幾乎不能誘導(dǎo)。NeithertheinabilitytoinduceVTnortheabilityofdrugstosuppressinduciblepolymorphicVTorVFisapredictorofafavorableoutcome.a執(zhí)行，實施 血壓正常不能誘導(dǎo)室性心動過速不是后的信號。Chapter4Pallativeareandospicefdyingatiens臨終病人的姑息治療和臨終關(guān)懷State-of-the-artcareswithcare,am,stonalleviatingsufferingandpromotingqualityoflifeforpatientsandtheirfamiliesfacingalife-threateningorterminalillness.State-of-the-art最高級的e終末期Synonymous同義的，同類的sy學(xué)科的-相互的姑息性治療是指終末期病人的臨終關(guān)懷，是一種全面多學(xué)(生方面)交互的服務(wù)，旨在針對頻臨死亡或終末期病人或家屬以減輕病痛提高生活質(zhì)量。Themeymeans“toclock”ndytoemeasuresthatmerelycoverupaproblem,butthetermhasbecomewidelyacceptedasadescriptiofscomfortgswithoutygtheumlcondition(e.g.,ordyspneamcrtgery：嘲笑的，嘲弄的從字面上理解e是指時鐘，通常用來諷刺僅表面掩蓋問題的措施，但該詞常被廣泛地用來描述針對垂死病人采取的減輕痛苦，而不改變其基礎(chǔ)疾病狀態(tài)的方法（如針對轉(zhuǎn)移性肺癌采取鎮(zhèn)痛和減輕呼吸困難而不去影響腫瘤負荷）22Manyaspectsofpalliativecare,aswithanyspecialty,arerelevanttothegeneralpracticeofmedicineandtoallclinicianswhotendtodyingpersons.t有關(guān)的姑息性治療的特性通常與藥物治療和所有治療臨終病人的醫(yī)生相關(guān)的。Palliativecarehasaroleintheearliestphasesofalife-threateningillnessbutassumesamorepnete36sadvanced,tdgend-stagely,dc.顯著的，突出的姑息性治療可以用于臨終病人的早期治療，但其最重要和突出的使用是針對終末期的最后3至6個的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人。HospiceprogramsofferawidelyrecognizedformofpalliativecareintheUnitedStates.HospiceintheUnitedStatesreferstoaspecific,government-regulatedformofend-of-lifecare,firstavailableunderMedicarebutthenadoptedbyMedicaidandmanythird-partyinsurers.美國臨終關(guān)懷計劃提供了一系列經(jīng)過廣泛認可的姑息性治療方案。美國的臨終關(guān)懷是指政府管理的專業(yè)性終末期治療系統(tǒng)，初期在醫(yī)療機構(gòu)治療，爾后可轉(zhuǎn)醫(yī)療互助機構(gòu)或第三方保險機構(gòu)。Hospicecaretypicallyisgivenathomeorinanursinghome-lesscommonlyinanacutecarehospitalorspecializedacutecareunit-andisprovidedbyaninterdisciplinaryteam,ysa,lw,,,bereavementcoordinator,andhomehealthaides,allofwhomworkwiththeprimarycare,,d.各學(xué)科的