類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診療（全文）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因不明、以慢性對稱性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病。我國患病率約0.32％～0.36％。如未早期規(guī)范診療,極易導(dǎo)致殘疾并帶來莫大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)不少地方對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的誤診和誤治情況嚴(yán)重,因此規(guī)范類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療很有必要北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科劉湘源研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病1年內(nèi)的病情進(jìn)展速度明顯快于第2年以后，因此，減少致殘的關(guān)鍵是早期診斷和早期治療。盡管美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)仍是目前國際上常用的的診斷標(biāo)準(zhǔn),但建立這一分類標(biāo)準(zhǔn)的初衷只是為便于臨床流行病學(xué)調(diào)查,而非用于某一具體患者的臨床診斷,因而并不能將此分類標(biāo)準(zhǔn)作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷的絕對依,更不能用于早期診斷。盡管60％～80％的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有高水平類風(fēng)濕因子,但類風(fēng)濕因子陽性還見于慢性感染、其他結(jié)締組織病及正常老年人。因此，不能憑類風(fēng)濕因子陽性就診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。20世紀(jì)60年代以來風(fēng)濕病學(xué)者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多種對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷具有較高特異性的自身抗體,如1964年荷蘭學(xué)者Neinhuis和Mandema用間接免疫熒光法檢測到的抗核周因子1979年g等用間接免疫熒光法檢測到抗角蛋白抗體1989年Hassfeld以Hela細(xì)胞核提取液用免疫印跡法發(fā)現(xiàn)的抗RA33抗體、1991年Mrd和D等用免疫印跡法檢測到抗Sa抗體、1993年證實了抗核周因子和抗角蛋白抗體的靶抗原均為存在于上皮細(xì)胞中的聚纖蛋白(faggri,其抗體是診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性抗體隨著研究的不斷深入,1998年又發(fā)現(xiàn)了抗聚纖蛋白蛋白識別的抗原決定簇是含瓜氨酸的肽序列,并由此發(fā)現(xiàn)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的高度特異性自身抗體,即抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗)。2000年以后,國內(nèi)已開展了抗P工作,并證實了該抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,尤其對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性,且與病情嚴(yán)重性以及骨破壞相關(guān)。目前,歐美等風(fēng)濕病學(xué)界已肯定了抗P抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的價值,已建議將其列入常規(guī)檢測。聯(lián)合檢測以上早期標(biāo)記物有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。近年來大量的臨床研究表明,普通線片不能作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷手段C（尤其是高分辨CT較線片顯示更清晰能提高空間分辨率,有助于顯示病變的微細(xì)結(jié)構(gòu),可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的影像學(xué)手段之一。核磁共振顯像有無創(chuàng)性、可獲得任意斷面圖像等優(yōu)點。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜炎嚴(yán)重程度與骨侵蝕的發(fā)生密切相關(guān),而MRI可對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜炎的程度進(jìn)行量化,并能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病4個月內(nèi)檢測出滑膜炎及骨侵蝕改變,因而可更精確的對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行評估,并制定出合適的治療方案。另外,MRI可通過測定滑膜的量來觀察治療反應(yīng)及應(yīng)用半定量方法測定骨侵蝕的量,又可用于治療效果的評估。MRI的局限性在于對骨皮質(zhì)的侵蝕性破壞骨膜反應(yīng)鈣化或骨化不良的評價不如線平片和CT明確膝關(guān)節(jié)B型超聲作為一種無創(chuàng)傷的簡便易行的檢查手段,若與其他方法相結(jié)合,將有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。下列項指標(biāo)可用于區(qū)別自限性關(guān)節(jié)炎持續(xù)性非侵蝕性關(guān)節(jié)炎和持續(xù)性侵蝕性關(guān)節(jié)炎種類型關(guān)節(jié)炎:(1)初次就診時病程長短;(2)晨僵≥60分鐘(3)≥3個關(guān)節(jié)炎;)雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛;()類風(fēng)濕因子陽性；(抗P抗體陽性(7)程≥3個月和抗P抗體陽性與持續(xù)性關(guān)節(jié)炎有最強(qiáng)的相關(guān)性;而雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛和抗P抗體陽性與持續(xù)侵蝕性關(guān)節(jié)炎有最強(qiáng)的相關(guān)性,而持續(xù)侵蝕性關(guān)節(jié)炎的早期確立對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷具有重要意義，臨床醫(yī)師在檢測關(guān)節(jié)炎時應(yīng)注意檢查雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)是否有壓痛和腫脹。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是防止關(guān)節(jié)破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、最大限度提高患者生活質(zhì)量，因此，抓住治療時機(jī)很重要。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范性治療應(yīng)包括藥物外科手術(shù)及心理康復(fù)治療,對難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可選用生物制劑、血漿置換及造血干細(xì)胞移植治療等。盡管非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素可減輕癥狀,但滑膜炎癥和關(guān)節(jié)破壞仍可發(fā)生和進(jìn)展,因此及早積極合理用改善病情抗風(fēng)濕藥是減少致殘的關(guān)鍵。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即采用改善病情抗風(fēng)濕藥治療,首推甲氨蝶呤,也可選用來氟米特、柳氮磺吡啶和羥氯喹等。如甲氨蝶呤～25mg/周,來氟米特10-20mg/d，柳氮磺吡啶1.～,羥氯喹0.2～/d并可視病情選用兩種或兩種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療。一般對病情呈進(jìn)展性或預(yù)后不良或重癥或難治性患者采用機(jī)制不同的改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療聯(lián)合用藥時,可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量,以減少不良反應(yīng)。目前常用的聯(lián)合方案有:(1)甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶;(2)甲氨蝶呤+羥氯喹(或氯喹);(3)甲氨蝶呤+來氟米特;(4)甲氨蝶呤+金諾芬;(5)甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹；(6)柳氮磺吡啶+羥氯喹；（7）甲氨蝶呤+雷公藤。生物制劑、免疫凈化治療、大劑量化療、外周血造血干細(xì)胞移植等方法為常規(guī)治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者提供了新的方案。新型生物制劑能降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)侵蝕,但亦不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。目前用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑包括:(1)TNF抑制劑:如人/鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體（類克）、TNF受體與IgG-c區(qū)的融合蛋白和（益賽抗TNF的單克隆抗體（阿達(dá)木單抗;)素受體拮抗劑;(3)抗B細(xì)胞的CD20單抗:利妥昔（美羅華）。北美和歐洲共15個對19例早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行ASPIRE實驗,該試驗以類克加甲氨蝶呤用于實驗組,甲氨蝶呤加安慰劑用于對照組,觀察54周,結(jié)果表明，實驗組患者的癥狀改善情況、阻止關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞以及緩解關(guān)節(jié)失能等方面均優(yōu)于對照組研究發(fā)現(xiàn),益賽普與白介素受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的療效并無提高,卻導(dǎo)致更多的嚴(yán)重感染的發(fā)生,故不主張聯(lián)合應(yīng)用。生物制劑應(yīng)用最常出現(xiàn)的副作用是感染,包括支氣管炎鼻竇炎陳舊性結(jié)核的活動,另外尚有自身免疫性疾病(多發(fā)性硬化狼瘡樣表現(xiàn))和非霍奇金淋巴瘤的報道。因此,應(yīng)用生物制劑的患者在接受治療前應(yīng)常規(guī)除外結(jié)核,在治療之后每年監(jiān)測結(jié)核相關(guān)指標(biāo)。另外,在使用前應(yīng)檢測ANA(抗核抗體)和抗dsDNA(抗雙鏈DNA抗體)并逐年監(jiān)測免疫吸附單個核細(xì)胞清除、血漿置換等免疫凈化治療對危重和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較肯定療效，這一方法可用于正規(guī)治療無效且血清中有高滴度自身抗體的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患,必須與病情改善藥聯(lián)合應(yīng)用才能有利于疾病的長期緩解大劑量化療和外周血干細(xì)胞移植在國內(nèi)已開始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。無論選用哪一種治療方案,必須強(qiáng)調(diào)的是:(1)治療前須拍腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的X線雙手相和/或受累關(guān)節(jié)的對稱性X線相,治療后應(yīng)逐年復(fù)查X線相用以比較療效。(2)治療過程中,應(yīng)行疾病活動性的監(jiān)測和定期評價治療反應(yīng),并依據(jù)病情及時變更藥物類型和劑量。治療評價內(nèi)容需包括治療前后的疼痛關(guān)節(jié)數(shù)及程度、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及程度、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、醫(yī)生及患者對疾病活動性的總體評估價等(3)為避免藥物不良反應(yīng),治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化,并嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能,適時調(diào)整藥物種類或劑量(4)對早期、急性期或病情持續(xù)活