循證醫(yī)學和信息檢索吉大一院倫志軍副研究館員Lunzhijun66@126.com循證醫(yī)學和信息檢索吉大一院倫志軍副研究館員1前言循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，旨在幫助臨床醫(yī)師做臨床決策之前，收集充分的、最佳的、科學的證據(jù)。在此基礎之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。循證醫(yī)學的興起，標志著臨床決策已經由單純臨床經驗型進入遵循科學的證據(jù)階段。

前言循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐2參考書目王家良主編《循證醫(yī)學》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學與臨床實踐》北京：科學出版社，2002鄧可剛主編《循證醫(yī)學證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003王幼平主編《循證醫(yī)學》北京：人民衛(wèi)生出版社，200４參考書目王家良主編《循證醫(yī)學》北京：人民衛(wèi)生出版社，20013講座內容循證醫(yī)學概論信息（證據(jù)）檢索循證醫(yī)學實踐實例講座內容循證醫(yī)學概論4循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結合，對患者作出醫(yī)療決策。循證醫(yī)學的定義循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用5定義的解釋證據(jù)及其質量是循證醫(yī)學的關鍵。醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經驗指醫(yī)生應用臨床技能和經驗迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力。

患者的愿望是指患者所關心和期望的。定義的解釋證據(jù)及其質量是循證醫(yī)學的關鍵。6循證醫(yī)學定義最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經驗和技能循證醫(yī)學患者的參與循證醫(yī)學定義最佳臨床醫(yī)生循證醫(yī)學患者的參與7循證醫(yī)學的發(fā)展史：1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國際著名內科學家DavidL.Sackett明確提出了循證醫(yī)學的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學專著。

1999年，我國在華西醫(yī)科大學成立了中國循證醫(yī)學/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國第一部循證醫(yī)學專著。

循證醫(yī)學的發(fā)展史：1992年，英國成立了英國Cochrane8Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質：國際性非贏利民間學術團體，旨在總結各地隨機化分組、有對照的臨床試驗的所有結果，并使其實現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費查到，網(wǎng)址:目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域的系統(tǒng)評價結果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質：9網(wǎng)址:網(wǎng)址:10中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準成為全球第13個參加國之一。13個參加國：英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國、美國、中國總部：四川大學華西醫(yī)學中心網(wǎng)址：

中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Coc11網(wǎng)址：網(wǎng)址：12循證醫(yī)學對未來醫(yī)學的影響促進臨床決策科學化，避免資源浪費；促進臨床醫(yī)師素質提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊跟科學發(fā)展水平；促進臨床科學研究的發(fā)展；促進臨床教學訓練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權利。循證醫(yī)學對未來醫(yī)學的影響促進臨床決策科學化，避免資源浪費；13實施循證醫(yī)學應具備的基本技能（1）能提出問題;（2）能用計算機檢索文獻;（3）能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進行評價，批判性地閱讀文獻;（4）定量推理技能（統(tǒng)計學知識）;（5）能作臨床決策分析。實施循證醫(yī)學應具備的基本技能（1）能提出問題;14循證醫(yī)學證據(jù)的分類按質量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：所有RCT的系統(tǒng)評價或Meta分析；二級：單個的大樣本RCT三級：有對照組但未用隨機Trail四級：無對照的系列病例觀察五級：個案報道、臨床總結和專家意見循證醫(yī)學證據(jù)的分類按質量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性15循證醫(yī)學文獻的類型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT（Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循證醫(yī)學文獻的類型Cochranereviews16循證醫(yī)學實踐：結合臨床經驗和最佳證據(jù)對患者進行臨床決策的過程。循證醫(yī)學實踐的步驟—五步曲：1、提出問題2、檢索證據(jù)3、評價證據(jù)4、臨床決策5、后效評價循證醫(yī)學實踐的前提：提出問題。循證醫(yī)學的關鍵：證據(jù)及其質量

循證醫(yī)學實踐循證醫(yī)學實踐：結合臨床經驗和最佳證據(jù)對循證醫(yī)學17循證醫(yī)學實踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計人員循證醫(yī)學實踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計人員18最佳臨床決策＝臨床經驗＋最佳證據(jù)忽視臨床經驗，最佳的科研證據(jù)也可能被誤用、錯用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個具體病人時，必須因人而異，要結合臨床資料進行取舍。缺乏最好、最新的外部臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時的、陳舊的方法進行決策，結果是給病人造成損害。最佳臨床決策＝臨床經驗＋最佳證據(jù)忽視臨床經驗，最佳的科研證據(jù)19循證醫(yī)學實踐的作用臨床實踐模式的變革：由傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式---循證醫(yī)學模式。

新的醫(yī)學教育模式（PBL）的推廣應用PBL以問題為導向學習法（problem-basedlearning,PBL）就是擬定一個真實或虛構的情境，讓學生自己去發(fā)掘里面的問題，共同討論之后，再分頭去查詢數(shù)據(jù)，一起解決問題，并自己設訂學習目標，從解決問題的過程中，達到學習目的。循證醫(yī)學實踐的作用臨床實踐模式的變革：20經驗醫(yī)學(傳統(tǒng)醫(yī)學)與循證醫(yī)學差異傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)來源實驗室研究臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)不重視重視判效指標中間指標終點指標診治依據(jù)基礎研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心經驗醫(yī)學(傳統(tǒng)醫(yī)學)與循證醫(yī)學差異傳統(tǒng)醫(yī)學循證醫(yī)學證據(jù)來源實21循證醫(yī)學信息檢索

通過網(wǎng)絡醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索使用EBM專業(yè)期刊檢索使用EBM專業(yè)指南檢索使用EBM專業(yè)網(wǎng)站檢索

循證醫(yī)學信息檢索通過網(wǎng)絡醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索22發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題確定檢索詞和檢索工具檢索證據(jù)檢索方法和過程檢索結果的分析評價證據(jù)將得到的結論用運到實際臨床決策循證檢索步驟缺一不可！循證醫(yī)學檢索循證醫(yī)學實踐發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題循證檢索步驟缺一23EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

院內網(wǎng)址：58EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：24題名：循證醫(yī)學：1998年–6篇2005年--332篇題名：循證醫(yī)學：1998年–6篇25EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:

Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

/EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:26Pubmed的ebm檢索方法利用limits限制文獻類型在檢索輸入框:"cochranedatabasesystrev”3.使用PUbMed–service:

Pubmed的ebm檢索方法利用limits限制文獻類27(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索28(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索29Cochranelibrary主要資源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，CDSR）

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（療效評價文摘數(shù)據(jù)庫，DARE）

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫和CENTRAL管理數(shù)據(jù)庫，CCTR／CENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系統(tǒng)評價方法學數(shù)據(jù)庫，HTA）Cochranelibrary主要資源TheCochr30Cochranelibrary檢索方法Cochranelibrary檢索方法31(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索32Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）Background–背景Objectives–目的Searchstrategy–檢索策略Selectioncriteria–選擇標準Datacollectionandanalysis–數(shù)據(jù)收集和分析Mainresults主要結果Authors'conclusions–作者結論Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）Background–33Ovid醫(yī)學數(shù)據(jù)庫OVID公司是世界著名的數(shù)據(jù)庫提供商，目前已包涵醫(yī)學、生物等多領域數(shù)據(jù)庫上百個，如臨床各科專著及教科書（Book@Ovid）、循證醫(yī)學（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫（journals@OvidfullText）等。后者集中了上千種重要的醫(yī)學期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid醫(yī)學數(shù)據(jù)庫OVID公司是世34Ovid循證醫(yī)學期刊及數(shù)據(jù)庫期刊和數(shù)據(jù)庫Ovid循證醫(yī)學期刊及數(shù)據(jù)庫期刊和數(shù)據(jù)庫35Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法關鍵詞作者題目期刊字段限制檢索Ovid數(shù)據(jù)庫檢索方法關鍵詞36循證醫(yī)學—期刊

循證醫(yī)學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）雙月刊由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內科醫(yī)生學院雜志（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國內科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預后和衛(wèi)生經濟學等方面的重要進展。

循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關的最好研究和最新證據(jù)的高質量國際性雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

循證醫(yī)學—期刊循證醫(yī)學雜志（Evidence-Base37循證醫(yī)學—期刊

中文循證醫(yī)學專業(yè)期刊：

中國循證醫(yī)學雜志月刊，有四川大學華西醫(yī)院主辦，是國內第一種循證醫(yī)學專業(yè)雜志。

循證醫(yī)學雙月刊，有廣東省醫(yī)院和中山大學第三醫(yī)院主辦。循證醫(yī)學—期刊中文循證醫(yī)學專業(yè)期刊：38(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索39(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索40循證醫(yī)學—指南

國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。--()

加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南

http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

指南（Guidelines）

由英國牛津的醫(yī)學科學研究院制作。循證醫(yī)學—指南國立指南庫（NationalGui41(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索42(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索43循證醫(yī)學—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站?！吨袊X血管病防治指南--主編饒明俐教授

《中國高血壓防治指南》《中國丙型肝炎防治指南》《中國糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學空間：臨床實踐指南–103個/resource/guide循證醫(yī)學—指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。44(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索45循證醫(yī)學最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國高血壓防治指南”（修訂本，2005）中：

RCT27個，涉及的RCT45個“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中：RCT18個，涉及的RCT18個“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中：RCT31個，涉及的RCT71個“中國高血壓防治指南”（1999）中：RCT11個，涉及的RCT13個循證醫(yī)學最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)46閱讀/檢索文獻流程循證醫(yī)學：（系統(tǒng)、更新速度快）指南–系統(tǒng)綜述–RCT–臨床試驗–病例報道傳統(tǒng)醫(yī)學：專著/教科書–綜述–一般論文–專家意見閱讀/檢索文獻流程循證醫(yī)學：（系統(tǒng)、更新速度快47循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源

教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心：

/教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心中山大學分中心：（廣州中心）

/

教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心）

/

循證醫(yī)學在線EBM

/循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心：48循證醫(yī)學-網(wǎng)絡資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：

Cochrane圖書館

Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase

網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.uk循證醫(yī)學-網(wǎng)絡資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)：49SUMsearch網(wǎng)址：/searchform4.htm它最大優(yōu)點是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對臨床實踐很有幫助?？梢酝瑫r對多個數(shù)據(jù)庫進行檢索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等數(shù)據(jù)庫SUMsearch網(wǎng)址：50SUMSearch網(wǎng)站SUMSearch網(wǎng)站51(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索52(課件)-循證醫(yī)學和信息檢索53TIRPTIRP54TRIP檢索結果TRIP檢索結果55DoctorsDeskDoctorsDesk56循證醫(yī)學實踐舉例病例:男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷:慢性乙肝，肝硬化胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張”。循證醫(yī)學實踐舉例病例:57循證醫(yī)學實踐舉例提出問題：

食管靜脈曲張首次破裂出血的危險性有多少？

什么預防措施最好？循證醫(yī)學實踐舉例提出問題：58循證醫(yī)學實踐舉例尋找證據(jù)：檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館，Cochrane圖書館，EMbace,PubMed等電子信息資源。關鍵詞:門脈高壓，食管靜脈曲張，預防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循證醫(yī)學實踐舉例尋找證據(jù)：59循證醫(yī)學實踐舉例結果：(1)首次出血危險性（既往無出血史者）:破裂出血的發(fā)生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危險因子(riskfactors)---肝功能損害程度曲張靜脈的大小內鏡下存在紅色特征肝靜脈壓力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)循證醫(yī)學實踐舉例結果：60(2)預防首次出血的臨床隨機對照試驗分流手術與無特殊治療間的比較:不理想Meta-分析（4項RCT）:出血的發(fā)生率明顯降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或復發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0)硬化劑治療與無特殊治療間的比較:無結果Meta-分析（20項臨床試驗）：各研究在治療指征和控制出血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.(2)預防首次出血的臨床隨機對照試驗61曲張靜脈套扎術與無特殊治療的比較:好最新Meta-分析（5項臨床試驗）:首次出血的OR(95％CI)為0.36(0.26~0.50)，NNT為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好Meta-分析（9項臨床試驗）:排除1項異質性研究后，減少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。曲張靜脈套扎術與無特殊治療的比較:好62循證醫(yī)學實踐舉例嚴格評價證據(jù)：用治療性實驗研究的質量評價標準對上述研究進行評價，結果是文章的真實性和可靠性都很好。循證醫(yī)學實踐舉例嚴格評價證據(jù)：63循證醫(yī)學實踐舉例應用證據(jù)：這個研究納入的患者與該患者相似。醫(yī)師將這些最新研究結果告知患者后，患者感到很滿意。循證醫(yī)學實踐舉例應用證據(jù)：64防止初次出血的發(fā)生（結論）：1.β受體阻滯劑:首選:便宜，簡單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜脈套扎術:安全的治療,β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術:預防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療:療效較差，費用昂貴,有潛在危險性。防止初次出血的發(fā)生（結論）：65循證醫(yī)學提高臨床實踐能力臨床科研能力臨床思維能力

循證醫(yī)學提高66循證醫(yī)學因為需要而產生因為使用而發(fā)展因為真實而不完善因為不完善才有繼續(xù)發(fā)展的空間循證醫(yī)學67

希望年輕醫(yī)生

使用循證醫(yī)學證據(jù)指導臨床實踐

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