第四章真菌感染性疾病第一節(jié)白色念珠菌一、 病原學(xué)念珠菌體呈圓形或卵圓形，直徑約4-6pm,革蘭陽(yáng)性，發(fā)芽繁殖，又稱芽生孢子。菌體能發(fā)育伸長(zhǎng)成假菌絲，少數(shù)形成厚膜孢子及真菌絲。在血瓊脂及沙氏瓊脂上生長(zhǎng)良好，適宜溫度25-37C。二、 流行病學(xué)念珠菌廣泛存在于自然界的土壤、醫(yī)院環(huán)境、各種用品表面及水果、奶制品等食品上，亦廣泛存在于人體皮膚、口腔、胃腸道和陰道等處。（一） 傳染原念珠菌病患者、帶蔭者以及被念珠菌污染的食物、水等均為傳染源。（二） 傳播途徑內(nèi)源性：較為多見(jiàn)，因念珠菌是人體正常菌群，在一定條件下大量增殖并侵襲周圍組織引起自身感染，常見(jiàn)部位是消化道及肺部；外源性：主要通過(guò)直接接觸感染，包括性傳播、母嬰垂直傳播、親水性作業(yè)等；也可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療器械等間接接觸感染；還可通過(guò)飲水、食物等方式傳播。（三） 易感人群好發(fā)于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及免疫功能低下患者，主要包括以下情況：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、腫瘤、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大面積燒傷、粒細(xì)胞減少癥等；應(yīng)用細(xì)胞毒性免疫抑制劑，如腫瘤化療、器官移植、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等；長(zhǎng)期大罱濫用廣譜抗生素；長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，各種導(dǎo)管是念珠菌感染的主要入侵途徑之一。三、 臨床表現(xiàn)皮膚念珠菌?。耗钪榫腥酒つw皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下、會(huì)陰部、肛門周圍，自覺(jué)瘙癢，表現(xiàn)為界限清晰的皮膚紅斑及糜爛，周圍敗在丘疹、水皰和膿皰，呈衛(wèi)星狀分布。黏膜念珠菌?。嚎谇荒钪榫樽畛Ｒ?jiàn)的淺表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌?。Z口瘡）、念珠菌性口角炎、急慢性萎縮性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。鵝口瘡最為常見(jiàn)，系白念珠菌的菌絲及孢子組成的灰白色薄膜附著于口腔黏膜上，邊界清楚，周圍有紅暈，散在或融合成塊，擦去假膜可見(jiàn)紅色濕潤(rùn)面，也可累及喉、食管、氣管等。四、 診斷念珠菌病的臨床表現(xiàn)常不特異，較難與細(xì)菌感染相鑒別。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病情波動(dòng)，經(jīng)抗生素治療病情反而加重且無(wú)其他原因可解釋，結(jié)合用藥史及存在的誘因，應(yīng)考慮真菌感染的可能。確診需要病原學(xué)證實(shí)。五、 治療（一） 對(duì)癥支持治療首先去除各種誘發(fā)因素，清除局部感染灶，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力并酌悄選用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)免疫功能。（二） 病原治療局部用藥皮膚黏膜念珠菌病除口服唑類抗真菌藥外，可用咪唑類霜?jiǎng)┗蛩▌＞植勘苊庥梅试砗蜔崴丛。３指稍?。全身用藥酮康唑，頓服，每日0.2-0.4g,連服1-2個(gè)月，但因其有肝毒性，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能；氟康唑，頓服或靜脈注射，用于皮膚黏膜念珠菌病，每日100-200mg，連用1-2周六、 預(yù)防一）控制傳染源加強(qiáng)本病防治知識(shí)宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。并將病人隔離，防治傳染。（二） 切斷傳播途徑避免與患者接觸。（三） 保護(hù)易感人群盡量減少血管插管及監(jiān)護(hù)設(shè)施的使用次數(shù)及時(shí)間，并加強(qiáng)導(dǎo)管插管的護(hù)理及定期更換，同時(shí)注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚黏膜完整及生理屏障的完善；合理應(yīng)用抗生素及免疫抑制劑，長(zhǎng)期大劑量使用者可予氟康唑等預(yù)防；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)用生物材料及周圍環(huán)境的清潔，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。第二節(jié)新型隱球菌病一、 病原學(xué)新型隱球菌病是由新型隱球菌引起的一種深部真菌病，可累及腦膜、肺、皮膚、骨骼系統(tǒng)和血液等器官和部位。新型隱球菌是隱球菌屬的一個(gè)種，在免疫功能低下的患者中也可引起隱球菌病。二、 傳染病學(xué)（一） 傳染源從鴿糞、水果和土壤中可分離出新型隱球菌，也可從健康人的皮膚、黏脫和糞便中分離出來(lái)。由于新型隱球菌在44‘C停止生長(zhǎng)，鳥類的正常體溫為42SC，阻止新型隱球菌不向腸道外侵襲，所以，鳥類并不發(fā)病。與其他鳥類的生活習(xí)性不同，鴿子保留廢棄物在鴿巢中，有利于新型隱球菌的繁殖，使鴿糞中新型隱球菌的密度可高達(dá)5X107/g。（二） 傳播途徑環(huán)境中的病原體主要通過(guò)呼吸道，也可通過(guò)皮膚或消化道進(jìn)入人體引起疾病，或使成為帶菌者。人體通常是通過(guò)吸人環(huán)境中氣溶膠化的新型隱球菌孢子而發(fā)生感染。尚未證實(shí)存在動(dòng)物與人或人與人之間的直接傳播。（三）人群易感性一些正常人體內(nèi)存在新型隱球菌感染，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者如糖秘病、腎衰竭、肝硬化、惡性淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植以及長(zhǎng)期、大《地使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑等易感染和發(fā)病。艾滋病患者對(duì)新型隱球菌的易感性增加。（四）流行特征新型隱球菌病呈世界性分布，呈高度散發(fā)。青壯年多見(jiàn)，男女比例大約為3:1,沒(méi)有明顯的種族和職業(yè)發(fā)病傾向。三、 臨床表現(xiàn)潛伏期為數(shù)周至數(shù)年不等。臨床表現(xiàn)輕重不一，變化多樣。（一） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病以新型隱球菌腦膜炎最常見(jiàn)?；颊咂鸩【徛?，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱。以后頭痛程度逐漸加重，發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間增加。在數(shù)周之內(nèi)，隨著顱內(nèi)壓的進(jìn)一步增加，患者的頭痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變等表現(xiàn)，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直、布魯津斯基征或凱爾尼格征征等腦膜刺激征陽(yáng)性。在老人可僅表現(xiàn)為癡呆，其他神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)不明顯。（二） 肺新型隱球菌病新型隱球菌主要通過(guò)肺進(jìn)入人體，但是，肺新型隱球菌病所占的比例少于15%，遠(yuǎn)比中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病少見(jiàn)。肺新型隱球菌病可發(fā)生在無(wú)肺外病變的情況下；同樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病等肺外感染，肺也可沒(méi)有感染病灶。四、 診斷新型隱球菌病是一種臨床疾病譜復(fù)雜多變的全身性真菌病。診斷可依據(jù)以下資料綜合分析。（一） 流行病學(xué)資料應(yīng)注意患者有否^露于鳥糞、特別是鴿糞的病史；有否存在影響免疫防御功能的基礎(chǔ)疾病和因素：如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、器官移植和使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等，其中，艾滋病病毒感染是本病重要的易感因素。但是，沒(méi)有流行病學(xué)資料也不能排除本病。（二） 臨床表現(xiàn)典型的肺新型隱球菌病有咳嗽、黏液痰、胸痛等表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病有逐漸加重的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性；嚴(yán)重時(shí)，可有意識(shí)障礙、抽搐、病理神經(jīng)反射陽(yáng)性等表現(xiàn)。皮膚新型隱球菌病有痤瘡樣皮疹，皮疹中間壞死形成潰瘍等表現(xiàn)。骨骼新型隱球菌病有脹痛、冷膿腫形成等表現(xiàn)。（三） 實(shí)驗(yàn)室檢查除外痰液檢查，腦脊液、血液、皮膚病灶和全身其他組織和體液標(biāo)本墨汁涂片、培養(yǎng)分離以及組織病理標(biāo)本找到有莢膜的酵母菌是新型隱球菌病的確診依據(jù)。五、 治療病原治療的藥物：三唑類抗真菌藥氟康唑,200-