病歷討論

病歷

賈XX，女，29歲，已婚，漢族，職員，河北省辛集市人，主因?qū)m內(nèi)孕34周第一胎，惡心嘔吐1周，全身黃染4天于2009-06-2410：30入院。既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：2008-10-28，預(yù)產(chǎn)期：2009-8-4。于停經(jīng)40天時(shí)出現(xiàn)惡心，擇食等病狀，不重，持續(xù)約1個(gè)月余自行消失。孕5個(gè)月時(shí)自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)正常。于1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，非噴射狀。4天前出現(xiàn)全身黃染，程度逐漸加重，鞏膜黃染1天伴全身瘙癢。孕期無(wú)毒物及藥物接觸史，無(wú)放射線接觸史。發(fā)病以來(lái)無(wú)陰道流血，腹痛等癥狀，大小便正常，睡眠尚好。查體：血壓135/80mmHg，心肺正常，肝脾未觸及。其余均無(wú)異常。產(chǎn)科情況：腹部膨隆，如孕7個(gè)月大小。宮高28cm，腹圍85cm，胎心115次/分。ROA，先露頭，浮。肛查：宮口未開(kāi)，先露頭，棘上4cm。骨盆外測(cè)量正常。輔助檢查

彩超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常

宮內(nèi)孕單活胎7+月ROA胎兒窘迫（胎心115~128次/分）。

肝功：TB160.3umol/L，DB104.7umol/LALT112.0u/L，AST69u/L

血常規(guī)：WBC33.30×109/L，RBC4.14×1012/L，HGB135.80g/L，

PLT144.00×109/L；

肝腎功能：ALT86U/L，AST59U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,

IBIL65.3mmol/L,TBA133.4ummol/L,TG2.42mmol/L

生化：Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,CL94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,

GLU6.16mmol/，CREA179umol/L，OSM246mosm/K，UA501umol/L

Ca2.08mmol/L，Mg4.02mmol/L；

凝血分析：PT19.3秒，PTA47.2%，INR1.50，APTT50.3秒，APTT-R1.62，

D-DIMER5.0mg/L，TT27.2秒，TT-R1.81，F(xiàn)IB0.53g/L，

血漿凝血酶Ⅲ活性測(cè)定40.00%鑒別診斷

特點(diǎn)處理檢查請(qǐng)分析此病例的診斷病例特點(diǎn)（1）女，29歲（2）宮內(nèi)孕34周第一胎，惡心嘔吐1周，全身黃染4天（3）既往月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：2008-10-28，預(yù)產(chǎn)期：2009-8-4。（4）于停經(jīng)40天時(shí)出現(xiàn)早孕反應(yīng)，不重，持續(xù)約1個(gè)月余自行消失。（5）孕5個(gè)月時(shí)自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)正常。（6）于1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，非噴射狀。4天前出現(xiàn)全身黃染，程度逐漸加重，鞏膜黃染1天伴全身瘙癢。（7）孕期無(wú)毒物及藥物接觸史，無(wú)放射線接觸史。病例特點(diǎn)（8）發(fā)病以來(lái)無(wú)陰道流血，腹痛等癥狀，大小便正常，睡眠尚好。（9）查體未見(jiàn)異常（10）產(chǎn)科情況：腹部膨隆，如孕7個(gè)月大小。宮高28cm，腹圍85cm，胎心115次/分。ROA，先露頭，浮。肛查：宮口未開(kāi)，先露頭，棘上4cm。骨盆外測(cè)量正常。（11）輔助檢查：宮內(nèi)孕，單活胎，7+月，ROA，胎兒窘迫（12）TB、DB、ALT、AST升高提示肝功能異常

（13）血常規(guī)：提示白細(xì)胞升高（14）生化全項(xiàng)反應(yīng)：血肌酐、尿酸升高，提示腎功能受損。血鈉、鉀、氯、鈣、滲透壓輕度降低，血糖升高。（15）凝血分析：提示凝血功能障礙根據(jù)病理特點(diǎn)考慮如下疾病1.妊娠期急性脂肪肝2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3.妊娠合并急性病毒性肝炎4.妊高征肝損和HELLP綜合征5.妊娠劇吐引起的肝損害6.藥物性肝損害7.妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥8.Dubin-Johnson綜合征9.妊娠糖尿病10.胎兒窘迫初步診斷1.妊娠期急性脂肪肝合并重度ICP2.胎兒窘迫3.妊娠糖尿??？4.宮內(nèi)孕34周第一胎ROA

妊娠期急性脂肪肝？？？妊娠期急性脂肪肝

AFLP診斷需根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并結(jié)合影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷。肝臟穿刺活檢是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床特點(diǎn)：①絕大多數(shù)患者起病迅猛，起病時(shí)孕婦有持續(xù)的惡心、嘔吐(70％)②黃疸：在消化道癥狀出現(xiàn)l一2周后表現(xiàn)出來(lái)，并進(jìn)行性加重③凝血功能障礙④肝功能障礙、腎功能衰竭、低血糖、肝性腦病、昏迷等實(shí)驗(yàn)室檢查AFLP患者只是肝細(xì)胞一過(guò)性代謝紊亂，并不是肝細(xì)胞壞死。因此AFLP患者實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為肝臟合成、分泌、代謝功能降低。①血常規(guī)：白細(xì)胞升高(WBC≥15．0×109／L)、血小板減少，可見(jiàn)幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。②凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少。③肝功能情況：血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT或AST)呈輕至中度升高，多<500U／L，血清總膽紅素中至重度升高，以直接膽紅素升高為主，血清白蛋白降低等。AFLP病情發(fā)展很快，如果未得到及時(shí)、正確的處理，很快出現(xiàn)酶膽分離，預(yù)后不良。④腎功能情況：血尿酸、肌酐、尿素氮升高、血糖降低，尤其是尿酸的增高程度與腎功能損害程度不成比例，有時(shí)高尿酸血癥可在AFLP臨床發(fā)作前即存在。⑤尿常規(guī)分析：尿蛋白陽(yáng)性，尿膽紅素陰性。但尿膽紅素陽(yáng)性時(shí)不能排除診斷。分析支持診斷：一般情況：宮內(nèi)孕34周、第一胎（孕后期，初產(chǎn)婦）臨床特點(diǎn)：1.起病急，初發(fā)消化道癥狀，惡心嘔吐2.消化道癥狀出現(xiàn)三天后出現(xiàn)黃疸,并進(jìn)行性加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC升高達(dá)33.30×109/L，凝血分析提示凝血功能嚴(yán)重受損，肝腎功能檢查提示肝腎功能受損，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，血清總膽紅素中度升高，以直接膽紅素為主。分析實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血常規(guī)：WBC33.30×109/L（15×109/L）

------------白細(xì)胞升高2.凝血分析：PT19.3秒（9-12.5）PTA47.2%（80-160%）INR1.50（0.8-1.4）APTT50.3秒（28-42），APTT-R1.62（0.7-1.3），D-DIMER5.0mg/L（0.3）TT27.2秒（12-17）TT-R1.81（0.85-1.15）FIB0.53g/L（2-4）血漿抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定40.00%（75-125%）

------------提示凝血功能異常3.肝腎功能:ALT86U/L（5-40），AST59U/L（10-40）

TBIL197.9mmol/L（3-20）DBIL132.6mmol/L（2-6）IBIL65.3mmol/L（2-14）TBA133.4ummol/L（0-12）TG2.42mmol/L

（1.88）分析不支持診斷：無(wú)腹痛血小板未見(jiàn)減少PLT144.00×109/L（100-300×109）彩超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常

★★★

正常肝臟含有5%的脂肪，AFLP晚期脂肪含量可達(dá)50%，超聲檢查顯示肝臟彌漫性性回聲及反射增強(qiáng)，有“亮肝”之稱。但是，據(jù)報(bào)道，超聲在診斷AFLP上有一定幫助，可使其敏感性較差，診斷率僅為25-40%分析

肝穿刺活檢是診斷AFLP的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該患者處于妊娠晚期并且有嚴(yán)重的凝血功能障礙，不宜行穿刺活檢，僅根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

腫么又妊娠肝內(nèi)膽汁淤積了？？？濤二妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷基本要點(diǎn)：(1)起病多數(shù)在妊娠晚期（2）以皮膚瘙癢為主要癥狀（3）可伴肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高（4）可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素升高為主確診要點(diǎn)：一般空腹檢測(cè)血甘膽酸水平升高≥10.75umol/L（正常值5.61umol/L）或總膽汁酸水平升高≥10umol/L，可診斷為ICP分析臨床特點(diǎn)：1.起病在妊娠晚期2.鞏膜黃染一天半全身瘙癢3.總膽汁酸水平升高TBA133.4ummol/L（0-12）（最具診斷意義）轉(zhuǎn)氨酶輕度升高ALT86U/L（5-40）AST59U/L（10-40）

血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主TBIL197.9mmol/L（3-20）DBIL132.6mmol/L,IBIL65.3mmol/L4.出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫尚需檢查：查血CG以支持診斷鑒別診斷

肝臟疾病是妊娠中一少見(jiàn)的并發(fā)癥，但如一旦發(fā)生，對(duì)母體及胎兒都會(huì)產(chǎn)生致命的威脅。妊娠時(shí)一旦發(fā)生黃疸，不管是否存在肝功能衰竭，鑒別診斷都應(yīng)包括與妊娠無(wú)關(guān)的疾病如病毒性肝炎及與妊娠相關(guān)的疾病如妊娠急性脂肪肝.鑒別診斷一。妊娠急性病毒性肝炎應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行綜合判斷。臨床表現(xiàn)：不能用早孕反應(yīng)和其他原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部分患者有鞏膜黃染、尿色加深。一般轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往＞1000U/L，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。血清膽紅素輕至中度升高。（來(lái)自課本P146）鑒別診斷一.妊娠期合并急性病毒性肝炎相符：1.出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)解釋的消化系統(tǒng)癥狀：惡心，嘔吐。并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：轉(zhuǎn)氨