醫(yī)院病歷書寫制度背景醫(yī)院病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的醫(yī)療記錄之一，是醫(yī)生進(jìn)行診療、治療的根據(jù)依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)。因此，在病歷記錄中精準(zhǔn)、科學(xué)、規(guī)范地記錄患者的情況，對于醫(yī)生的治療效果、醫(yī)療糾紛的解決都有著舉足輕重的意義。醫(yī)院病歷書寫制度的建立非常之關(guān)鍵。目的建立醫(yī)院病歷書寫制度，主要目的是規(guī)范醫(yī)生書寫病歷的內(nèi)容及格式，防止漏診、誤診、重診等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，和維護(hù)醫(yī)患關(guān)系，及醫(yī)院信譽(yù)。適用范圍本醫(yī)院的病歷書寫制度適用于所有門診、住院及急診醫(yī)生的病歷書寫工作。內(nèi)容病歷填寫1.基本情況填寫患者基本情況時(shí)要特別關(guān)注姓氏、年齡、性別、住址、電話等信息的準(zhǔn)確性。2.主訴清晰明了地記錄患者的主訴和病史，對于了解患者病情，制定治療方案非常有幫助。3.體格檢查對于患者病情的全面了解，醫(yī)生必須進(jìn)行體格檢查，例如，血壓、心率、呼吸、體溫、瞳孔、肢體活動(dòng)度、皮膚、眼底、心肺、腹部、四肢力量等的檢查。4.診斷根據(jù)患者的主訴、病史與體檢結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)以科學(xué)的方法進(jìn)行問題分析和診斷，填寫確診與鑒別診斷。5.治療醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，以科學(xué)的方法制定治療方案，并進(jìn)行匯總、逐個(gè)論述操作和處理過程。填寫要求1.風(fēng)格規(guī)范病歷書寫須規(guī)范、整潔美觀，書寫清晰、字跡工整、易于辨認(rèn)、不添搗不清、不涂改、無空白填寫。2.簽名規(guī)定醫(yī)生應(yīng)簽署自己的姓名、職稱、加蓋醫(yī)院公章等信息，以明確責(zé)任，確保病歷真實(shí)性。3.特殊情況的處理當(dāng)患者因特殊原因或不存在詳細(xì)歷史時(shí)，應(yīng)及時(shí)查閱相關(guān)記錄并標(biāo)識來源。整改及檢查1.整改措施對于因書寫不規(guī)范或不符合規(guī)定而需要整改的病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并填寫整改記錄，以確保完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、真實(shí)性。2.檢查與評價(jià)醫(yī)院外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)、內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量支持機(jī)構(gòu)等可對病歷書寫進(jìn)行檢查與評價(jià)。維護(hù)醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高度專業(yè)化的行業(yè)，每一個(gè)醫(yī)生都應(yīng)擺脫自驅(qū)，堅(jiān)持投入自己的工作，為每一位病人精準(zhǔn)、全面的記錄每一項(xiàng)醫(yī)療信息，完善病例格式和經(jīng)驗(yàn)，提高記錄習(xí)慣和技巧。同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)療情況及時(shí)進(jìn)行修改更新，在各科室之間保持一致性，同時(shí)便于查詢檢索，提高工作效率。細(xì)心、負(fù)責(zé)、科學(xué)、規(guī)范地完成醫(yī)院病歷書寫工作，是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者更好健康的基礎(chǔ)，在醫(yī)院病歷書寫制度建設(shè)中，需要我們