準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨飾術(shù)治療近視散光

自準(zhǔn)分子激光屈光刻切分術(shù)（crk）開始以來，準(zhǔn)分子激光一直被用來克服彎曲不良。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LaserinSiteKeratomileusis,LASIK)由于術(shù)后不適輕,有效視力恢復(fù)快,可矯范圍大而較多應(yīng)用。然而LASIK角膜瓣方面的并發(fā)癥一直困擾著我們。1999年,MassimoCamellin介紹了準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK),術(shù)中制作上皮瓣,激光后復(fù)位上皮,由于上皮瓣的保護(hù),術(shù)后疼痛不適、haze的形成較PRK大為減輕,術(shù)后早期視力好,同時(shí)可以避免LASIK角膜瓣并發(fā)癥。本文將我院2002年8月～2003年4月用德國蛇牌MEL70準(zhǔn)分子激光機(jī)行LASEK術(shù)225例423眼臨床分析如下:數(shù)據(jù)和方法一、lasek主要情況2002年8月～2003年4月行LASEK術(shù)225例423眼,其中男143例269眼,女82例154眼,年齡18～46歲,平均23.59歲。術(shù)前裸眼視力(UncorrectedVisualAcuity,UCVA)0.01～0.8,平均0.2±0.16,最佳矯正視力(BestcorrectedVisualAcuity,BCVA)0.5～1.5,平均1.14±0.18。術(shù)前近視度數(shù)-0.25～-10.75D,平均-4.22±-1.88D,散光度數(shù)-0.25～-5.00D,平均-1.04±-0.74D(表1)。近視合并散光237眼,術(shù)前BCVA平均1.12±0.18,近視度平均-4.53±-2.02D,散光度-1.03±-0.73D;單純近視184眼,術(shù)前BCVA平均1.17±0.17,近視度平均-3.81±-1.60D;單純散光2眼,散光度-1.50D和-3.75D。原則上近視散光度(球鏡當(dāng)量)-6.00D以下行LASEK術(shù),若角膜厚度低于510μm,或患者職業(yè)需要,也行LASEK術(shù)。近視加散光度大于-6.00D97眼。二、術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、矯正視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、眼前節(jié)、三面鏡、眼壓、角膜地形圖、像差、對比敏感度、角膜測厚、眼軸長度等。三、視網(wǎng)膜注塑術(shù)使用德國蛇牌MEL70準(zhǔn)分子激光機(jī)。倍諾喜表麻后,BSS液稍加沖洗結(jié)膜囊,將直徑8～8.5mm上皮環(huán)鉆置于角膜中央,20%酒精注入,浸泡角膜上皮30～35″后,用吸水海綿吸干,立即用BSS液沖洗,角膜上皮鏟分離上皮,輕輕地卷拖上皮向蒂部,暴露基底面,適度自然干或表面擦干后,準(zhǔn)分子激光進(jìn)行掃描,光學(xué)區(qū)直徑5.0～7.0mm。BSS液沖洗并順勢使上皮瓣復(fù)位,吸水海綿輕拭瓣緣,使上皮復(fù)位妥帖,放置軟性角膜接觸鏡。術(shù)畢典必殊眼液滴眼。十分鐘后裂隙燈檢查角膜瓣及接觸鏡位置良好,泰利必妥眼液滴眼,戴透氣眼罩。四、術(shù)后隨訪及隨訪術(shù)后常規(guī)泰利必妥眼液滴眼,4次/日,共兩周,0.1%氟美瞳眼液4次/日,漸減量,共兩個(gè)月。術(shù)后第1、4,10天復(fù)查,后兩周到一個(gè)月復(fù)查一次。術(shù)后4～6天去除接觸鏡,復(fù)查包括癥狀、視力、驗(yàn)光、裂隙燈、眼底鏡、眼壓、角膜地形圖、對比敏感度。共隨訪3～12個(gè)月。五、裂隙燈下不同視力0.5級:裂隙燈下仔細(xì)分辨能看出。1級:裂隙燈下容易看到,但不影響視力。2級:影響視力,不影響觀查虹膜紋理。3級:影響觀察虹膜紋理。4級:不能窺見虹膜紋理。六、統(tǒng)計(jì)方法用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果一、術(shù)后癥狀術(shù)后389眼(92%)有不同程度的不適,如酸、流淚、異物感、畏光,有些有輕度的疼痛。其中23眼(5%)疼痛明顯,約三天后癥狀消失。二、術(shù)后haze情況術(shù)后裸眼視力0.2～1.5,平均1.06±0.18(圖1,2)。術(shù)后裸眼視力較術(shù)前明顯提高,差異有顯著性(P<0.05),21眼術(shù)后UCVA好于術(shù)前BCVA。有30眼術(shù)后UCVA低于1.0,其中0.2者1眼,0.25者2眼,這3眼術(shù)前BCVA0.8,近視散光度(球鏡當(dāng)量)>-10.00D,術(shù)后haze1.0～2.0級,術(shù)后BCVA0.6～1.0;0.3者1眼,術(shù)前BCVA0.5,haze0.5級,術(shù)后BCVA0.4;0.6者3眼,術(shù)前BCVA0.8,haze0.5級,近視散光度>-6.00D中兼具二者;0.8者23眼,其中13眼或術(shù)前BCVA0.8,或haze0.5級,或近視散光度>-6.00D,或兼具二者。這30眼中有17眼術(shù)后BCVA為1.0。近視散光237眼,術(shù)后UCVA214眼≥1.0,17眼0.8,3眼0.6,1眼0.3,1眼0.25,1眼0.2。單純近視184眼,術(shù)后UCVA177眼≥1.0,6眼0.8,1眼0.25。單純散光2眼,術(shù)后UCVA1眼1.0,1眼0.8(表2)。三、眼透視散光度術(shù)后21眼出現(xiàn)haze,0.5級15眼,1.0級4眼,2,0級2眼(表3)。其中1.0級中1眼、2.0級2眼近視散光度(球鏡當(dāng)量)≥-10.00D。隨訪期間有減輕趨勢。12眼為雙眼共同出現(xiàn)。近視散光眼15眼術(shù)后出現(xiàn)haze,單純近視眼6眼,單純散光眼未出現(xiàn)(表4)。其它并發(fā)癥包括4眼上皮瓣缺失,1例雙眼曾有眩光,1眼視近眼痛(+1.00DS),1眼有虛影,1眼眼壓23mmHg,停激素,給予噻嗎心安眼液治療后正常。合并光柵眼與lasik、prk的比較LASEK是近幾年出現(xiàn)的新的準(zhǔn)分子激光手術(shù)。本研究采用該方法治療了225例423眼的近視散光,393眼(93%)術(shù)后裸眼視力達(dá)到1.0以上。低于1.0的30眼中,有些術(shù)前BCVA<1.0,有些術(shù)后haze影響視力,有些術(shù)前近視散光度較高。21眼術(shù)后UCVA甚至好于術(shù)前BCVA。本研究結(jié)果表明LASEK治療近視散光的臨床效果好。出于對術(shù)后haze的考慮,原則上選擇近視度不超過-6.00D的病例,因?yàn)榻暽⒐舛仍礁?術(shù)后haze的幾率越大。若角膜厚度不足510um,或患者職業(yè)的要求(如運(yùn)動員、警察),即使近視度較高,也行LASEK術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為高度近視LASEK術(shù)后haze的發(fā)生率與PRK相比也較低。本研究中21眼(4.9%)出現(xiàn)haze,2.0級主要出現(xiàn)于近視散光≥-10.00D眼,1.0級4眼中3眼近視散光度>-6.00D。因此近視散光度越高,術(shù)后haze出現(xiàn)幾率越大,相對也越重。12眼為6例雙眼共同出現(xiàn),其中一些病例有較大的屈光參差,分析haze的出現(xiàn)可能與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。本研究無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。從近視合并散光眼與單純近視眼術(shù)后的視力及haze發(fā)生的比較來看(單純散光例數(shù)少,無統(tǒng)計(jì)意義),單純近視的手術(shù)效果相對更好,這可能與單純近視術(shù)前度數(shù)相對較低,術(shù)前BCVA相對較好也有關(guān)系。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道的PRK和LASIK結(jié)果相比有明顯優(yōu)勢:1.LASEK是安全的。首先LASIK在制作角膜瓣時(shí)可能會出現(xiàn)紐扣瓣、偏心瓣、不全瓣,還可能會出現(xiàn)游離瓣。隨著器械及技術(shù)的進(jìn)步,這些并發(fā)癥已很少出現(xiàn),但風(fēng)險(xiǎn)還是存在的。其次,LASIK術(shù)中制作角膜瓣時(shí)的負(fù)壓可能會引起視神經(jīng)萎縮、青光眼視野喪失、繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離等。另外,還可能出現(xiàn)角膜瓣愈合不良、皺褶、角膜上皮貼附不佳、上皮植入、瓣融解、彌漫性上皮下角膜炎、繼發(fā)性角膜炎、深部感染、層間出血和碎屑、角膜擴(kuò)張。有報(bào)道,LASIK術(shù)后多年,患眼檢查三面鏡及受外傷時(shí),角膜瓣仍可出現(xiàn)異常,如翻卷或游離等。LASEK因?yàn)椴淮嬖诮悄ぐ攴矫娴倪@些并發(fā)癥,顯著降低了激光手術(shù)的危險(xiǎn),提高了療效。2.一些LASIK所禁忌的病例,LASEK卻可行。如角膜偏薄、角膜曲率較平或陡、上皮基底膜營養(yǎng)不良、大瞳孔(需要大直徑切削,因此需切削較深)、深眼窩或眼眶狹窄、青光眼、濾過泡、曾行鞏膜扣帶術(shù)或玻璃體切割術(shù)、視神經(jīng)玻璃膜疣、及術(shù)后外傷幾率高的患者(一些特殊職業(yè)者,如警察、運(yùn)動員)。3.有研究發(fā)現(xiàn),在行波前像差引導(dǎo)的切削時(shí)LASEK、PRK較LASIK效果更精確。4.Scerrati比較了兩組分別行LASEK和LASIK的病例,發(fā)現(xiàn)在術(shù)后角膜地形圖、最佳矯正視力方面,LASEK優(yōu)于LASIK。當(dāng)然,LASEK同樣有其不足之處。1.術(shù)后患者有不同程度的不適,如酸、流淚、異物感、畏光,有些有輕度的疼痛。Lee曾為低到中度近視患者一眼行PRK,對側(cè)眼行LASEK,發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)后的疼痛不適輕于PRK術(shù)后,在上皮愈合時(shí)間、術(shù)后裸眼視力等方面無差異。2.術(shù)后一周內(nèi)視力恢復(fù)較LASIK慢,視物霧感。3.個(gè)別患者會出現(xiàn)反復(fù)上皮糜爛。4.術(shù)后激素用藥時(shí)間相對長。本文92%患者術(shù)后有不適感,大多較輕,僅5%疼痛明顯。隨著手術(shù)技巧的提高,其不足之處有望改善。由于上皮瓣的保護(hù),LASEK術(shù)后的疼痛不適較PRK大為減輕。另外,雖沒有確切證據(jù),但許多學(xué)者公認(rèn)上皮瓣對術(shù)后haze的減輕具有一定的作用。Shah等發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)后haze的發(fā)生較PRK少。Anderson認(rèn)為高度近視患者行LASEK術(shù),術(shù)后haze發(fā)生率同樣低于PRK。研究表明,角膜擦傷時(shí)基質(zhì)角膜細(xì)胞會消失,這是由于受傷的上皮細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子的作用。也有學(xué)者認(rèn)為角膜基質(zhì)直接與淚膜接觸導(dǎo)致了角膜基質(zhì)細(xì)胞的喪失。周圍的角膜基質(zhì)細(xì)胞則分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β,促使膠原的分泌,使傷口愈合,并形成haze。無論何種機(jī)制是正確的,均說明了完整上皮覆蓋的重要性。本研究中所使用的