慢性穩(wěn)定型冠心病的危險因素預防和管理

上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院

貼嘉勸注廈氓煎環(huán)綠器俄祥陰皮焙告土渾駛六謙迂卜廖習知趁昔翟蠕蛆孜穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理

慢性穩(wěn)定型冠心病的危險因素預防和管理

上海交通大學附屬1動脈硬化斑塊能夠導致急性和慢性冠心病進展速度快:

不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死(急性冠脈綜合癥)進展速度慢:

慢性穩(wěn)定性心絞痛AHA分類Rauchetal.AnnIntMed2001;134:224–38脂質沉積栓塞和出血纖維組織2隱脊碗盧渤臂噴撰幅炬賦興事衡倫討疾頃邢嘲恩螞巴廖槳桶哇催厄擾盆氏穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理動脈硬化斑塊能夠導致急性和慢性冠心病AHA分類脂質沉積2隱2困擾穩(wěn)定型冠心病患者的“遠慮”與“近憂”遠期動粥事件風險穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)治療基礎上隨訪4.9年，總死亡率達5.6%，非致死性心梗為6.2%JAmCollCardiol2009;54:1434–7近期缺血胸痛發(fā)生

1/3穩(wěn)定型冠心病患者在常規(guī)抗心絞痛治療基礎上仍有持續(xù)性心絞痛Heart,LungandCirculaiton2009;18:19–27燴災锨塔闡閡鋇斤洛穢嘛筑杜梗除廬洪獨心等脊齡亦膀圃謙娥咽眺榔掇鴛穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理困擾穩(wěn)定型冠心病患者的“遠慮”與“近憂”遠期動粥事件風險3ECG標志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運重建ST段改變CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脈動脈粥樣硬化斑塊破裂主要心血管終點死亡其他心血管終點因心絞痛住院生活質量心肌缺血氧供減少穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定型冠心病的心肌缺血可逐步發(fā)展為

嚴重的臨床事件的丙衡沛痢捅廢疆唱卒帝近脖誼茬墊扒苦旦棘垃凳搔尺勾船館墾抱淵諺殊穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理ECG標志物氧需求增加心肌梗死因心絞痛惡化接受血運重建ST段4人無遠慮必有近憂論語·衛(wèi)靈公舵畸廖撇佰餞盞疼漏厚極誓破尸輸捷疵輛脹奔頃乘辨猙瑤盒誰伐櫥駿閹慕穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理人無遠慮論語·衛(wèi)靈公舵畸廖撇佰餞盞疼漏厚極誓破尸輸捷疵輛5ImagescourtesyofStevenE.NissenMD,

IntravascularUltrasoundLaboratory,ClevelandClinicIntracoronaryUltrasoundRevealsLesionsThatAreNot

VisibleByCoronaryAngiography綁并求蒲養(yǎng)敘駿歧磐溫樊潘詛歐暑撣禱靳硒美彥梭至臘烹賺鴕柴節(jié)瓣嬌堯穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理ImagescourtesyofStevenE.N6門診長期穩(wěn)定型心絞痛患者治療目標：預防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量遠慮近憂中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(2007)穩(wěn)定型冠心病UA/ACS/猝死PCI/CABG術后管理指南強調穩(wěn)定型冠心病的治療目標是

管理患者的“遠慮”與“近憂”墨汗薄皚球境扛迪灸掠苛灼斟弱晝哼灸哥黎兄叛嘔冪餐霄彪訪睡達驕楷達穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理門診長期穩(wěn)定型心絞痛患者治療目標：預防心肌梗死和猝死，改善生71穩(wěn)定性冠心病的危險評估穩(wěn)定性冠心病的危險評估應根據(jù)臨床評估、左心室功能、負荷試驗及冠狀動脈造影檢查結果綜合判斷。1.1臨床評估病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息；心絞痛發(fā)作的次數(shù)和誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動量與冠狀動脈病變程度相關，是主要的預后因子。有外周血管疾病、糖尿病者預后不良。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導阻滯（LBBB）、左室肥厚、二三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。1.2負荷試驗根據(jù)運動時間、ST段壓低程度和運動中出現(xiàn)心絞痛的程度可以對患者進行危險分層。Duke活動平板評分＝運動時間(min)-5×ST段下降(mm)-(4×心絞痛指數(shù))是有價值的分層標準。其中心絞痛指數(shù)的定義為：運動中未出現(xiàn)心絞痛評0分，運動中出現(xiàn)心絞痛評1分，因心絞痛終止運動試驗評2分。Duke評分≥5分屬低危，1年病死率平均為0.25%；-10分～4分為中危，1年平均病死率為1.25%；≤-11分屬高危，1年平均病死率為5.25%。Duke評分對75歲以上老年人預后判斷的價值可能會受影響。超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值，負荷試驗陰性者死亡或心肌梗死年發(fā)生率＜0.5%，負荷試驗引起室壁運動異常加重者提示危險性高。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常者預后良好，心臟性猝死、心肌梗死的年發(fā)生率＜1%，與正常人群相似；運動時出現(xiàn)灌注異常者屬高危患者，每年病死率＞3%，血管重建治療能改善此類患者的預后。1.3左心室功能左心室功能是長期生存率的預測因子，LVEF＜35%的患者年病死率＞3%。合并三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可達到93%；如心功能減退，則5年存活率僅為58%。1.4冠狀動脈造影冠狀動脈造影是預測預后的重要指標，無創(chuàng)檢查提示高危的患者應進行冠狀動脈造影。CASS注冊登記資料[2]顯示，冠狀動脈正常者12年的存活率為91%，單支病變者為74%、雙支病變者為59%，三支病變者為50%，左主干病變預后不良。左前降支近端病變對存活率的影響也比較大，血管重建治療可以降低病死率。榆做藉瑟偽喝肚什瓤論百脊殼蟲斃付晨渴薊提處猜嚙夯詢義釀募煎區(qū)屬徹穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理1穩(wěn)定性冠心病的危險評估穩(wěn)定性冠心病的危險評估應根據(jù)臨床82穩(wěn)定性冠心病的危險因素控制2.1患者教育在穩(wěn)定性冠心病的管理中，對于患者的教育至關重要，有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防，減輕對病情的擔心與焦慮，了解疾病過程、預后、治療方案、心肌缺血惡化的信號，以便更好地依從治療方案和控制危險因素，從而改善和提高患者的生活質量，降低病死率，在必要和適當時尋求醫(yī)療援助?；颊呓逃梢栽诟鞣N醫(yī)療團隊中通過各種方式完成，可以正規(guī)授課和（或）在看病過程中進行，也可以建立網(wǎng)絡教育平臺?；颊呓逃齼热莅ǎ簬椭颊吡私飧黝愃幬锏氖褂煤鸵嫣?，正確使用阿司匹林和硝酸甘油等藥物；何時撥打急救電話，提高患者對急性心臟事件的認識程度；提供給患者教育材料，干預可改變的危險因素等。需要定期對患者隨訪，關于隨訪頻率沒有明確的共識，應個體化制定患者正在進行中的治療需求和隨訪。2.2治療性的生活方式改善冠心病的主要危險因素包括：年齡、性別、早發(fā)心血管病的家族史、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動、飲酒等。2.2.1吸煙臨床研究顯示，吸煙使心血管疾病病死率增加50%，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關。戒煙對心臟病人的好處毋庸置疑，觀察性研究明確顯示，戒煙1～2年可使因吸煙所增加的冠心病危險下降50%，戒煙的獲益在最初數(shù)月即可出現(xiàn)，戒煙5～15年后危險可接近于不吸煙者[3]。作為冠心病二級預防的重要內容，戒煙具有良好的成本/效益比，戒煙所需花費通常要小于繼續(xù)吸煙的花費，但獲得的生存益處卻很大。發(fā)生心臟事件后，患者往往更容易意識到吸煙的嚴重危害，因此這時是督促患者戒煙的大好時機。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療、選擇性煙堿乙酰膽堿受體部分激動劑伐尼克蘭等，可以協(xié)助患者戒煙。所有冠心病患者每次就診時，均須詳細詢問吸煙史，勸告所有吸煙者戒煙，應采取咨詢與藥物治療相結合的方式，并提供相關的指導和幫助，同時建議患者避免工作和回家后接觸有煙環(huán)境。2.2.2營養(yǎng)和肥胖建議患者食用降低心血管病風險的食物，增加食物的種類、限制能量的攝入，鼓勵攝入水果、蔬菜、谷物和魚，每日脂肪攝入占能量的30%，飽和脂肪酸僅占其中三分之一，限制鹽的攝入，每天攝入鹽量應<6g。鄭斤岸伊汝涅批翁惦域賞潭烯簇穗倍阻客巧痕灰存階蚊撰像壯認吉兵椿身穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理2穩(wěn)定性冠心病的危險因素控制2.1患者教育鄭斤岸9常見食物的脂肪含量低脂/熱量食物高脂/熱量食物碳水化合物米、面、雜糧油餅、油條、炸糕、甜面包圈、炸面圈、糕點、餅干蔬菜生的蔬菜或蔬菜汁炸蔬菜、奶油拌的蔬菜水果新鮮水果或果汁餡餅里的水果、椰子含糖量高的水果：干水果，加糖的果汁或飲料，含果汁量多的水果奶制品脫脂奶、不含脂的酸奶或奶酪全脂奶、加糖的酸奶肉、蛋和豆制品瘦肉、去皮禽肉或魚、豌豆、扁豆或黃豆制品花生、花生醬、堅果香腸、多數(shù)紅肉（除了全瘦肉）、帶皮的雞肉油浸的魚罐頭其他無糖軟飲料蜂蜜、糖、軟飲料、糖果、沙拉醬禿皺蘋愉藕謙軍擁界戎安歸膚鍛坷摹詠唉齲銹恭戒尚道疙橇栓姓輩凄慈匠穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理常見食物的脂肪含量禿皺蘋愉藕謙軍擁界戎安歸膚鍛坷摹詠唉齲銹10按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍≥90cm，女性≥80cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，減輕體重有利于控制其他多種危險因素，減重5%～10%可以降低血壓、膽固醇、降低阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的嚴重程度，改善糖耐量。緩慢持續(xù)的減重是最理想的減肥方法（0.5~1kg/周），1kg脂肪儲存了7700卡（1卡=4.18J）熱量，如果每天攝入減少500卡，就可以達到每周減少0.5kg的目的。快步走15~20分鐘，可以消耗約100卡熱量。每月測1次腰圍并做好記錄，有助于讓患者看到自己的進步，提高減肥的效果。建議每天應攝入蔬菜300~500g，水果200~400g，谷類250～400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25～30g，每日飲水量1200ml。限制飲酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內，每天鉀鹽攝入≥4.7g。控制體重，維持BMI在18～24kg/m巫功誅冉睜靳已顛晤褐捅屆盟鄙顱瓊銅芝酣灸富黎萬萄瀕約惰倫荷埔邪秧穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)(BMI)≥28kg11運動運動的益處遠遠大于危險。在有監(jiān)護的心臟康復運動中，出現(xiàn)嚴重心血管事件的發(fā)生率非常低(約117000人小時出現(xiàn)1例)，發(fā)生致死性心血管事件的幾率更低，為750000人小時出現(xiàn)1例。如果逐漸增加運動量，心血管事件的危險會更低。多數(shù)穩(wěn)定性冠心病患者在進行中等量的運動時不需要醫(yī)護人員監(jiān)護。運動應盡可能與多種危險因素的干預結合起來，成為冠心病患者綜合治療的一部分。資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀，改善運動耐量，提高生活質量，減輕核素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低。運動還可以通過降低血壓、降低運動時抵抗、減輕體重、改善血脂代謝等途徑降低心血管病危險。所有冠心病患者都應有書面的運動計劃，并記錄運動中是否出現(xiàn)癥狀。開“運動處方”前，應對患者進行評估，包括患者的病史、用藥情況、體格檢查和日常運動量，以確保沒有運動的禁忌證。應根據(jù)患者是否存在并發(fā)疾病，是否存在因長期不活動導致的功能下降、肌肉萎縮、平衡能力下降和感覺異常，對患者進行運動指導。揭鎬譬苦賣舅沃糙托控富庶伺酗釀匹侖戀數(shù)助酶押俐嗅菌霞胃釬曳卑徽頓穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理運動揭鎬譬苦賣舅沃糙托控富庶伺酗釀匹侖戀數(shù)助酶押俐嗅菌霞胃12穩(wěn)定性冠心病患者運動的頻率、強度、時間和類型（FITT）要求運動頻率（Frequency）每周多數(shù)時間保持活動（至少每周活動3天，最好每周5～7天）逐漸增加頻度運動強度（Intensity）達到目標心率[最低目標心率＝（220－年齡）×0.5，最高目標心率＝（220－年齡）×0.7]呼吸加快，還能說話，但不能再唱歌如果還能唱歌，就要加快速度如果喘氣、說話吃力，就要減慢速度隨著規(guī)律運動，運動時心率加快的次數(shù)減少，這時要增加運動量以達到目標心率。運動時間（Time）至少運動10分鐘逐漸增加到20~60分鐘每周總運動時間達到目標運動類型（Typeofactivity）動用大塊肌肉群的運動，如走路、騎車和游泳。持續(xù)10分鐘或更長時間舉例：快步走冀安雕晝攀雛僚柒乾略不淮茁繳朱束扯知棕叛埃涂弟韌世潛弛牛辦瘋難鄉(xiāng)穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定性冠心病患者運動的頻率、強度、時間和類型（FITT）要13冠心病患者逐漸增加運動量的方案開始運動時間（周）最短運動時間（分鐘）次數(shù)/天運動15~102慢走210~152正常速度走路315~202正常速度走路420~251~2正常速度/大踏步走525~301~2正常速度/大踏步走6301~2正常速度/大踏步走習擁撈帖棄鈕披猜象誣趕淹鎖巢陵拔埂琵聞渤哨黔蠶忙惋棕偉募計南墾烹穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理冠心病患者逐漸增加運動量的方案習擁撈帖棄鈕披猜象誣趕淹鎖巢陵14穩(wěn)定性冠心病的運動評價流程圖2.2.3危險因素的控制（1）控制血壓：通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/90mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80mmHg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物。（2）調脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂，流行病學資料提示，LDL-C每增加1%，冠狀動脈事件的危險性增加2%~3%。調脂治療的首要目標是LDL-C，冠心病患者應接受積極的降低LDL-C的治療。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關。目前尚不清楚針對高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復發(fā)冠心病事件的風險。具體調脂治療的藥物見治療部分。（3）糖尿?。禾悄虿『喜⒐谛牟÷苑€(wěn)定性心絞痛患者應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常范圍(≤6.5%)。薈萃分析[5]顯示對于糖化血紅蛋白在5%以上者每增加1%，心血管事件和死亡率相應的增加20%。英國前瞻性糖尿病研究組(UKPDS)的研究[6]表明，使用二甲雙胍治療肥胖型2型糖尿病患者，患者心肌梗死的危險顯著減少?；诨颊咝难芪ｋU因素的不同，糖化血紅蛋白的控制目標應該有個體差異。糖尿病患者的控制目標為：空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白≤6.5%，在沒有低血糖發(fā)生的情況下，GHbA1c的目標要盡可能的接近6%。具體藥物參見中國糖尿病防治指南和穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識。（4）代謝綜合征：越來越多的證據(jù)表明，除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標，可以減少未來冠心病事件的危險。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因(如肥胖、缺乏鍛煉)和治療相關的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險因素。咋幸困擾兄鬃愉來立臨嚇艇梅事抑蝎稠貳它舌官脅餓蕾準裁纏籽界輩婪母穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定性冠心病的運動評價流程圖咋幸困擾兄鬃愉來立臨嚇艇梅事抑15主要危險因素吸煙高血壓血壓≥

140/90mmHg或用降壓藥治療中低HDL-C＜40mg/dL早發(fā)冠心病家族史直系親屬男性<55歲,女性<65歲年齡 男性≥45歲,女性≥55歲*糖尿病被認為危險與冠心病相當*HDL-C>60mg/dL被認為去危險因素,其存在可抵消一項其他危險因素錳劑兜堅頁蘋廷斂躁炯顏銹讒腮逾汕裹皆訂輯姚加詫寨燎媽瑯樹哨悍讓席穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理主要危險因素錳劑兜堅頁蘋廷斂躁炯顏銹讒腮逾汕裹皆訂輯姚加詫寨16控制危險因素合理膳食適當鍛煉合理安排工作和生活改變不良生活習慣：戒煙酒控制體重控制高血壓控制高脂血癥控制糖尿病藤盧悲蘿銻菇赴腎偷伺銀棵切劈退寺共氰醬劇脾爬蓄支鈣閡噓馮俯圃刃庸穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理控制危險因素合理膳食藤盧悲蘿銻菇赴腎偷伺銀棵切劈退寺共氰醬17一般措施合理膳食、體力勞動、合理運動、戒煙限酒、心理平衡以及控制多種危險因素等青疲戒抽甥視十側嚴交慣凜庫喘屏嘔混憲小孝卸贅笛嘎栓坑怯薦棍紹軀訃穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理一般措施青疲戒抽甥視十側嚴交慣凜庫喘屏嘔混憲小孝卸贅笛18低脂膳食紅：番茄、辣椒、紅酒黃：胡蘿卜、南瓜、紅薯、老玉米、豆制品綠：茶葉、綠色蔬菜白：燕麥黑：黑木耳高脂膳食動物脂肪、動物內臟、蛋黃聊吼臼繹司隆時敏媽撂幀隨抿眶景琉般驗耗追岡鴉簿功犁額噴餃搜較昌亂穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理低脂膳食紅：番茄、辣椒、紅酒高脂膳食聊吼臼繹司隆時敏媽撂幀隨19

危險分類CHD和CHD等危癥多項(2+)危險因素0至1項危險因素LDL-C目標值（mg/dL)<100

<130<160冠心病危險分層10年中發(fā)生冠心病的危險性>20%10-20%<10%漂辮唆鱉露靈夠煞資奈貴榜記哉效盼函矚斜掠寇槐蒸寺證涵揖這侗良姿芭穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理危險分類LDL-C目標值（mg/dL)冠心病危20ExpertOpin.Investig.Drugs(2005)14(4):423-434*在冠心病患者中，持續(xù)的ST段監(jiān)測顯示，75-90%的TMI無胸痛癥狀無癥狀的TMI：75-90%*有癥狀的TMI大多數(shù)穩(wěn)定型冠心病患者的心肌缺血沒有癥狀，

但我們無法也不能忽視這一風險！鐵末肩另包遲秋隕馱頃信生夠哇桶砌弱隆控倍壬掉縛純孩粕傭憑頰窯絆籌穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理ExpertOpin.Investig.Drugs(21 PCI是緩解慢性穩(wěn)定性冠心病患者癥狀的有效方法之一，與藥物治療相比，總體上不能降低死亡及MI發(fā)生率。但有證據(jù)表明，在有較大范圍心肌缺血的患者中PCI仍比藥物治療具有優(yōu)勢。

規(guī)范的藥物治療仍是治療的基礎，相當一部分慢性穩(wěn)定性心絞痛患者通過規(guī)范的藥物治療可避免或推遲PCI。PCI指南指出：

規(guī)范的藥物治療是穩(wěn)定型冠心病患者治療的基礎印峨催住向艦憫健吵膨傘哪斌騷販賄濾欺越浦釜矯濟杯亡敗軌攙拈味兵杏穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理 PCI是緩解慢性穩(wěn)定性冠心病患者癥狀的有效方法之一，與22阿司匹林ACEI

阻滯劑

他汀類藥物

戒煙*冠心病死亡率下降（%）010203040幾種冠心病強效干預措施*研究為一項Meta分析，收入2003年前發(fā)表的20項在冠心病人群中評估戒煙影響的前瞻性研究。1.CritchleyJA,etal.Mortalityriskreductionassociatedwithsmokingcessationinpatientswithcoronaryheartdisease:asystematicreview.JAMA;2003;290:86-97.2.PignoneM,etal.Useoflipidloweringdrugsforprimarypreventionofcoronaryheartdisease:meta-analysisofrandomisedtrials.BMJ.2000;321:983-986.3.FreemantleN,etal.betaBlockadeaftermyocardialinfarction:systematicreviewandmetaregressionanalysis.BMJ.1999;318:1730-1737.4.FlatherMD,etal.Long-termACE-inhibitortherapyinpatientswithheartfailureorleft-ventriculardysfunction:asystematicoverviewofdatafromindividualpatients:ACE-InhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1575-1581.5.Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients.BMJ.2002;324:71-86.啦軸決杯穆放烘王肚句痊捌蔣祟汀鴿郊隴舊致稚砸膊滄宣邑聊辜蹲敬茍姥穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理阿司匹林ACEI阻滯劑他汀類藥物戒煙*冠心病死亡率下降23穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑

（1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉診單歸檔（3）制定相應的治療計劃和危險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級預防性治療計劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；（7）必要時可轉診（見轉診路徑）隨訪內容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時翔酞騰鬃濁盤邏棉顆筍癬假刮券糟靶疫炒山柳心稻柏窟疵巋散瘋蓮傭纂毯穩(wěn)定型冠心病危險因素預防和管理穩(wěn)定型