糖尿病母親新生兒的皮膚損傷及其護(hù)理【摘要】近年來(lái)，隨著生活水平的提高，機(jī)械化、自動(dòng)化社會(huì)的現(xiàn)狀，大多數(shù)孕婦吃得多且精，體力勞動(dòng)越來(lái)越少，妊娠糖尿病（GDM）發(fā)生率越來(lái)越高，母親GDM顯著增加了新生兒不良臨床結(jié)局的發(fā)生［1］。許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入地探討并取得了豐碩的成果，本文在對(duì)這些研究成果進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)的基礎(chǔ)上，扼要評(píng)析了總體研究現(xiàn)狀，并指出當(dāng)前亟待進(jìn)行深入研討的問(wèn)題即GDM的患兒住院率增高，皮膚損傷時(shí)有發(fā)生，其中靜脈炎發(fā)生率較高，為如何更好的預(yù)防皮膚損傷及靜脈炎，減輕患兒痛苦提供進(jìn)一步參考?！娟P(guān)鍵詞】妊娠糖尿病；新生兒；皮膚；靜脈炎、八刖言妊娠會(huì)造成機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)特別是內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生巨大變化，導(dǎo)致孕婦的機(jī)體內(nèi)代謝水平發(fā)生明顯改變，糖尿病合并妊娠或妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常稱之為妊娠糖尿?。?］。無(wú)論是糖尿病合并妊娠還是妊娠期初次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，都會(huì)對(duì)孕婦和胎兒形成不良影響后果。糖尿病母親新生兒可能出現(xiàn)巨大兒、先天畸形、低血糖、低血鈣、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等多種并發(fā)癥［3］，并增加了新生兒在監(jiān)護(hù)病房的住院天數(shù)。其皮膚發(fā)育沒(méi)有成熟或肥胖、體質(zhì)量增加，導(dǎo)致皮膚較正常新生兒表面積增加，皮膚及皮下纖維組織薄，更加柔嫩、敏感且代謝高，容易出汗，皮膚屏障保護(hù)功能減弱，故住院期間更易發(fā)生臀紅、尿布疹、靜脈炎等皮膚損傷問(wèn)題。現(xiàn)就糖尿病母親新生兒的皮膚特點(diǎn)及損傷原因、易出現(xiàn)靜脈炎的客觀原因及預(yù)防護(hù)理措施綜述如下。糖尿病母親新生兒的皮膚特點(diǎn)及損傷原因1.1新生兒體重過(guò)大糖尿病母親新生兒均系高危新生兒，尤其是巨大兒的發(fā)生率高達(dá)40%［4］，糖尿病母親直接將體內(nèi)血糖水平比較高的血液通過(guò)臍帶輸送到胎兒的體內(nèi)，胎兒在神經(jīng)自主調(diào)節(jié)的作用下對(duì)血液中的較高含量的糖進(jìn)行代謝的時(shí)候，胎兒體內(nèi)的新陳代謝就會(huì)加快，從而胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育就會(huì)加快，導(dǎo)致巨大兒的出現(xiàn)。表現(xiàn)為肥胖、滿月臉、胎肩增寬、腹圍增大、體質(zhì)量增加，致使皮膚較正常新生兒表面積增大，皮膚質(zhì)地較薄，皮膚角質(zhì)層細(xì)胞之間聯(lián)系較松弛［5］。此外，基底層細(xì)胞發(fā)育尚未成熟，所以糖尿病母親新生兒的皮膚異常敏感、柔嫩，更易受刺激和脫落。并且新生兒沒(méi)有自主翻身活動(dòng)的能力，同時(shí)，新生兒對(duì)自身身體的不適不能用言語(yǔ)進(jìn)行表達(dá)。新生兒體重過(guò)大，以及需要被動(dòng)改變體位，導(dǎo)致新生兒同一部位持續(xù)受壓的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而新生兒的皮膚薄、皮下脂肪少、水腫嫩、血容量減少，都加劇了新生兒的皮膚損傷。1.2高血糖環(huán)境妊娠期糖尿病的患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖的水平，而胎兒與母體之間公用的循環(huán)系統(tǒng)使胎兒體內(nèi)血液中的含糖量較高，胎兒雖然與母體公用一套循環(huán)系統(tǒng)，但是，胎兒有其自身的神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)，當(dāng)血糖水平較高的血液進(jìn)入到機(jī)體中的時(shí)候，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生自主反射，通過(guò)神經(jīng)的自主調(diào)節(jié)，使機(jī)體胰島素分泌增加，進(jìn)而加快體內(nèi)血糖的代謝，在這一過(guò)程中內(nèi)皮祖細(xì)胞6-連環(huán)蛋白的調(diào)控發(fā)生異常，可導(dǎo)致細(xì)胞上的Wnt信號(hào)通路的抑制或異常激活，Wnt信號(hào)途徑參與保護(hù)高糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，從而導(dǎo)致基因表達(dá)、細(xì)胞黏連、發(fā)育方面等一系列異常，使表皮細(xì)胞的增殖、分化和遷移能力削弱，增加了皮膚破損、組織損傷的危險(xiǎn)性［6］。1.3皮膚PH值增高新年兒表皮的pH值小于5時(shí)能夠阻止細(xì)菌等病原微生物的入侵。本科室新生兒的常規(guī)護(hù)理就是無(wú)論新生兒是否早產(chǎn)，都要將新生兒置于保溫箱中以維持正常體溫，新生兒在保溫箱中會(huì)有出汗，雖然新生兒汗液會(huì)被衣被等吸收，但新生兒胭窩、腋窩等皮膚褶皺內(nèi)的汗液不能被吸收，導(dǎo)致局部皮膚表面的PH值被破壞，這就使新生兒皮膚褶皺內(nèi)易于受到細(xì)菌等病原微生物的侵襲。1.4免疫力低下新生兒的免疫水平與兒童及成人不一樣，首先是免疫系統(tǒng)發(fā)育不太成熟，功能尚不完善；其次是缺乏閱歷，沒(méi)有接觸過(guò)外界環(huán)境中各種病原、食物蛋白等種類繁雜的抗原性物質(zhì)；最后是受到經(jīng)過(guò)胎盤的母親抗體的影響，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒對(duì)病原體的易感性、病程與治療反應(yīng)等方面具備其特異的表現(xiàn)。糖尿病母親的新生兒雖然一般體重較大，但是其他系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)較健康孕婦娩出的新生兒的免疫系統(tǒng)較弱，因此，糖尿病母親新生兒愈加容易感染各種疾病［7］。皮膚作為免疫系統(tǒng)的首道屏障更加容易受到各種病原微生物的侵襲，導(dǎo)致糖尿病母親新生兒皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。易出現(xiàn)靜脈炎的客觀原因2.1穿刺部位不合理：由于新生兒關(guān)節(jié)處活動(dòng)頻繁，若留置針穿刺于此易對(duì)血管內(nèi)膜造成刺激與損傷；下肢靜脈血流緩慢、靜脈瓣多，易損傷血管內(nèi)部，導(dǎo)致藥物滯留，在此處穿刺留置針易出現(xiàn)靜脈栓塞及靜脈炎［8］。2.2皮膚消毒不規(guī)范：護(hù)理人員在穿刺時(shí)消毒穿刺部位不徹底，同時(shí)手部不可避免的接觸貼膜覆蓋內(nèi)的皮膚與針柄，破壞了消毒質(zhì)量；首次穿刺失敗后，反復(fù)使用同一枚留置針，極易將病原菌帶入血管而誘發(fā)靜脈炎。2.3輸入液體的性質(zhì)：特別是高膽紅素血癥患兒的治療，我科一般輸注10%葡萄糖+濃氯化鈉溶液，屬于高滲溶液，高滲液體能夠通過(guò)血管壁使靜脈細(xì)胞變形脫水，損傷血管而誘發(fā)靜脈炎。而且單純高膽紅素血癥患兒一般沒(méi)有抗生素類輸液，黃疸兒本身免疫力有所下降，穿刺處更加容易發(fā)生細(xì)菌性靜脈炎，嚴(yán)重者穿刺處可出現(xiàn)膿性分泌物、潰瘍壞死等。2.4觀察不細(xì)致：新生兒皮膚保障機(jī)制十分脆弱，貼膜潮濕、松脫均可以導(dǎo)致皮膚損傷；新生兒護(hù)理工作量較大，治療后留置針未及時(shí)拔除及拔除后未及時(shí)撕掉棉球現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。預(yù)防護(hù)理措施防治糖尿病母親的新生兒出現(xiàn)皮膚損傷及靜脈炎需要從母體與新生兒兩方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其中對(duì)母體進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)，主要是控制圍產(chǎn)期母體的血糖水平，而我科主要根據(jù)新生兒的具體情況，對(duì)新生兒采取針對(duì)性的護(hù)理措施，以避免新生兒皮膚損傷，減少靜脈炎的發(fā)生。3.1一般護(hù)理新生兒娩出后30min內(nèi)應(yīng)開(kāi)始喂養(yǎng)，同時(shí)注意對(duì)新生兒的保暖，保暖的時(shí)候新生兒的蓋被不應(yīng)包裹太緊，置于保暖箱中的新生兒應(yīng)設(shè)置好保暖箱的溫度。最長(zhǎng)不要超過(guò)2小時(shí)為新生兒翻身一次，特別是骨隆突部位長(zhǎng)期受壓之后可以采用輕柔的手法為新生兒稍加按摩，以促進(jìn)新生兒的血液循環(huán)，緩解局部受壓后組織缺血的癥狀，防止新生兒局部皮膚受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)皮膚損傷。新生兒床單位要保持清潔干燥，及時(shí)為新生兒更換尿布，勤洗澡，保持新生兒皮膚清潔，以防止新生兒皮膚的PH值增高而增加細(xì)菌等病原體入侵的機(jī)會(huì)。由于新生兒的手腳會(huì)無(wú)意識(shí)的抓、撓而抓傷自己的皮膚，可以為新生兒戴上手套以及襪套，避免新生兒的指甲與自身皮膚直接接觸，出現(xiàn)新生兒皮膚損傷。此外，可以通過(guò)消化道為新生兒補(bǔ)鋅，進(jìn)而促進(jìn)金屬硫蛋白（MT）的合成、降低由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ERS）所導(dǎo)致的組織損傷和自噬。鋅的儲(chǔ)備是保持皮膚健康完好的因素之一，新生兒應(yīng)適當(dāng)在喂奶時(shí)補(bǔ)充鋅劑150~350曲/（kg?d）［9］。3.2明確穿刺部位靜脈穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免靠近韌帶、神經(jīng)、受傷、關(guān)節(jié)、感染的靜脈；應(yīng)用毒性大、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)應(yīng)選擇粗大的血管；下肢穿刺留置針時(shí)應(yīng)抬高下肢，以便加快血液回流，減少液體滯留于下肢的時(shí)間，避免刺激下肢靜脈。3.3合理規(guī)范置管流程規(guī)范洗手監(jiān)管制度，全面落實(shí)無(wú)菌操作原則，進(jìn)行穿刺前護(hù)士必須嚴(yán)格洗手，使用酒精碘酊-酒精消毒穿刺部位3次；1次穿刺不成功及時(shí)更換留置針再穿刺，穿刺成功后再次使用75%酒精消毒穿刺部位皮膚（避開(kāi)針眼處）及針柄，待干后使用無(wú)菌透明敷貼由中心向外周行無(wú)張力固定［10］;給新生兒洗澡時(shí)可用薄膜手套包裹留置針?lè)乐钩睗?，一旦潮濕或污染?yīng)及時(shí)消毒更換敷貼；留置針保留時(shí)間一旦超過(guò)3天需及時(shí)更換注射部位。輸注高滲液體時(shí)，應(yīng)重新開(kāi)通一條靜脈通道，并合理控制輸液速度與頻次，避免連續(xù)輸入高滲液體，密切觀察輸液時(shí)患兒的反應(yīng)及局部皮膚情況。3.4細(xì)化臨床觀察要點(diǎn)新生兒留置針應(yīng)首選頭部，以便于護(hù)理人員觀察，若采取四肢留置則應(yīng)在床欄明顯處標(biāo)注穿刺部位及留置時(shí)間；留置針?lè)筚N上標(biāo)注好起止時(shí)間，及時(shí)更換脫落、破損，以及有滲血、滲液、空氣、出汗的敷貼；做好交接班工作，重點(diǎn)觀察正在使用中的留置針及上一班拔除的留置針針眼處皮膚情況，若有異常及時(shí)處理。3.5靜脈炎的治療已經(jīng)發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔針，停止輸液，更換注射部位，抬高患肢，局部使用碘伏或50%硫酸鎂進(jìn)行濕敷，每日3次，每次20min。鎂離子能降低血管平滑肌對(duì)血管物質(zhì)的反應(yīng)性，使血管擴(kuò)張，促使局部水腫和炎癥的消退［11］；使用多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）外涂，并輕輕按摩2-3min，每天3次。多磺酸粘多糖具有抗血栓形成與抗炎作用，促進(jìn)結(jié)締組織再生，防止淺表血栓形成，加速血腫的吸收［12］；細(xì)菌性靜脈炎有分泌物時(shí)可于針眼處涂紅霉素軟膏，再予硫酸鎂濕熱敷，嚴(yán)重者（出現(xiàn)發(fā)熱）應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑使用抗生素；此外濕潤(rùn)燒傷膏（美寶）具有活血化淤，軟化血管、解痙止痛、抗感染的作用，外涂可以有效地軟化血管，同時(shí)皮膚表面很快形成一層藥物保護(hù)膜，抵御外界細(xì)菌侵入，延長(zhǎng)留置時(shí)間，對(duì)防治留置針?biāo)蚂o脈炎的療效顯著［13］。4.小結(jié)：新生兒皮膚損傷是新生兒護(hù)理中最常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，但糖尿病母親新生兒易發(fā)生皮膚損傷及靜脈炎的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探討和研究，我們通過(guò)對(duì)糖尿病母親新生兒皮膚損傷及靜脈炎的原因進(jìn)行初步分析，并采取相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理措施，可以降低新生兒皮膚損傷及靜脈炎的發(fā)生幾率，保證新生兒的皮膚健康，減輕患兒痛苦以及提升護(hù)理滿意度。參考文獻(xiàn)：［1］ 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