消化性潰瘍pepticulcer消化性潰瘍pepticulcer1概念PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastriculcer（GU）十二指腸潰瘍duodenalulcer(DU)DU/GU為3/1，DU好發(fā)青壯年，GU比其晚10年潰瘍與糜爛的區(qū)別就在于黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。概念PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因與胃酸和胃蛋2

正常胃十二指腸粘膜完整性

防御因素 侵襲因素 1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶 2）粘液/HCO3--屏障2）膽汁 3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs 5）細(xì)胞因子（PG,TGF）5）生活習(xí)慣吸煙、酒精

6）細(xì)胞間的連接6）細(xì)胞因子7）內(nèi)分泌激素7）遺傳8）胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)8）應(yīng)激和心理因素

3保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶病因和發(fā)病機(jī)制：Causeandmechanism保護(hù)因素?fù)p害因素病因和發(fā)病機(jī)制：Causeandmech4一、幽門螺桿菌感染Hp目前認(rèn)為Hp感染是PU的主要病因，依據(jù)：PU患者的Hp感染率高：DU90-100%、GU80-90%根除Hp可促進(jìn)PU的愈合、降低復(fù)發(fā)、減少出血Hp感染改變正常黏膜防御因素和侵襲因素間的平衡（參考胃炎節(jié)）一、幽門螺桿菌感染Hp目前認(rèn)為Hp感染是PU的主要病因，5漏屋頂假說(shuō)（Hp導(dǎo)致GU）：胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí)，就會(huì)造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。六因素假說(shuō)（Hp導(dǎo)致DU）：胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃液素血癥、碳酸氫鹽漏屋頂假說(shuō)（Hp導(dǎo)致GU）：6

1）“漏屋頂”假說(shuō)：

胃酸Hp感染胃竇炎胃潰瘍胃蛋白酶

2）六因素假說(shuō)：胃酸

高胃泌素血癥

胃酸Hp感染胃酸十二指腸粘膜幽門腺化生

十二指腸炎十二指腸潰瘍胃蛋白酶

HCO3-

消化性潰瘍課件7二、胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸，胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。BAO和MAO:DU時(shí)均增高，GU不明顯二、胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶的激活和作用依8

肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿組胺胃泌素胃泌素受體乙酰膽堿受體組胺H2受體壁細(xì)胞炎癥

胃竇炎（Hp感染的Du）肥大細(xì)胞迷走神經(jīng)興奮G細(xì)胞乙酰膽堿組胺胃泌素胃9DU時(shí)胃酸分泌增高的因素：壁細(xì)胞總數(shù)（parietalcellmass,PCM）增多，1.5-2；壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)，促胃液素受體親和力胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷，胃腸激素迷走神經(jīng)張力增高DU時(shí)胃酸分泌增高的因素：10三、非甾體抗炎藥NSAID作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、增加并發(fā)癥（出血、穿孔）機(jī)制：直接作用、抑制前列腺素的合成潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性：藥物本身的因素（種類、劑量、療程）年齡、Hp、吸煙、激素等三、非甾體抗炎藥NSAID作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、11四、遺傳因素？Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象高PG血癥I和家族性促胃液素血癥改善Hp的定植與其黏附因子與胃上皮細(xì)胞特異結(jié)合O型血者細(xì)胞表面表達(dá)更多的黏附受體。四、遺傳因素？Hp感染有家庭聚集現(xiàn)象12五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU:運(yùn)動(dòng)過(guò)快（液體）球部酸負(fù)荷增大GU:運(yùn)動(dòng)障礙排空延緩—胃竇部潴留十二指腸-胃返流—堿性液損傷增加Hp感染和藥物的作用五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU:運(yùn)動(dòng)過(guò)快（液體）13六、應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素對(duì)DU的發(fā)生有明顯影響通過(guò)迷走神經(jīng)影響為十二指腸的分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控六、應(yīng)激和心理因素應(yīng)激和心理因素對(duì)DU的發(fā)生有明顯影響14七、其他危險(xiǎn)因素1.吸煙作用：誘發(fā)、影響愈合、促進(jìn)復(fù)發(fā)、增加并發(fā)癥機(jī)制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力，影響PG的合成2.飲食？3.病毒感染：I型單純皰疹病毒（HSV-I）巨細(xì)胞病毒七、其他危險(xiǎn)因素1.吸煙15病理部位：DU球前壁；GU胃角和胃竇小彎組織學(xué)：GU發(fā)生在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū)交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)，隨年齡而上移。數(shù)量：一般為單個(gè)，也可多個(gè)。大?。盒∮?0mm，大于2mm巨大潰瘍病理部位：DU球前壁；GU胃角和胃竇小彎16臨床表現(xiàn)一般來(lái)說(shuō)，1/3有癥狀，1/3無(wú)癥狀，1/3以并發(fā)癥為首發(fā)特點(diǎn)：

慢性過(guò)程—幾年或十幾年反復(fù)發(fā)作

周期性發(fā)作—交替、季節(jié)性、誘因發(fā)作

節(jié)律性疼痛臨床表現(xiàn)一般來(lái)說(shuō)，1/3有癥狀，1/3無(wú)癥17一、癥狀上腹痛—內(nèi)臟痛，具有部位不很確定的特點(diǎn)部位—上腹部、劍突下性質(zhì)—持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛、饑餓痛緩解—飲食或藥物加重—?dú)夂颉嬍呈д{(diào)、精神刺激節(jié)律性—DU：疼痛—進(jìn)食—緩解、午夜痛；GU：進(jìn)食—疼痛—緩解GU常表現(xiàn)為消化不良的癥狀一、癥狀上腹痛—內(nèi)臟痛，具有部位不很確定的特點(diǎn)18一、癥狀上腹痛出現(xiàn)變化：后壁慢性穿孔—疼痛加劇、部位固定、放射背部、藥物難解急性穿孔—突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹出血—突發(fā)眩暈一、癥狀上腹痛出現(xiàn)變化：19二、體征潰瘍活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)；緩解時(shí)無(wú)明顯體征二、體征潰瘍活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)；緩20三、特殊類型的消化性潰瘍1.無(wú)癥狀—老年人、(H2)維持治療復(fù)發(fā)者2.老年人—無(wú)癥狀、無(wú)規(guī)律、高位巨大多見(jiàn)3.復(fù)合性—DU先于GU、梗阻多、惡變少4.幽門管—胃酸高、周期節(jié)律少、餐后痛、藥效差、并發(fā)癥多5.球后—似DU、夜間痛和背部放射痛更多、藥效差、易出血。降部以下多提示有促胃液素瘤存在三、特殊類型的消化性潰瘍1.無(wú)癥狀—老年人、(H2)維持治療21輔助檢查1.Hp檢測(cè)（同胃炎）2.胃液分析—DU時(shí)胃酸高、GU正?；虻?/p>

促胃液素瘤—BAO>15mmol/h,MAO>60mmol/h,BAO/MAO>60%3.血清促胃液素—與胃酸成反比,促胃液素瘤時(shí)兩者均升高輔助檢查1.Hp檢測(cè)（同胃炎）224.X線—?dú)怃^雙重造影（直接和間接征象）直接-龕影（凸出與輪廓之外、環(huán)堤、皺襞集中）—確診間接-局部壓痛、痙攣切跡、激惹和畸形—提示4.X線—?dú)怃^雙重造影23消化性潰瘍課件24消化性潰瘍課件25消化性潰瘍課件26消化性潰瘍課件27輔助檢查5.胃鏡檢查和粘膜活檢（首選）不僅可以觀察、攝影和活檢，還可克服x線的弊端（發(fā)現(xiàn)淺小的潰瘍、畸形的確認(rèn)、出血的病因、潰瘍的性質(zhì)、炎癥等）鏡下分期—活動(dòng)期action,A、愈合期healing,H、斑痕期scar,S輔助檢查5.胃鏡檢查和粘膜活檢（首選）28消化性潰瘍課件29消化性潰瘍課件30消化性潰瘍課件31消化性潰瘍課件32消化性潰瘍課件33消化性潰瘍課件34診斷典型的上腹疼痛特點(diǎn)提供線索，確診依賴于X線和（或）胃鏡診斷典型的上腹疼痛特點(diǎn)提供線索，確診依賴于X線和（或）胃35鑒別診斷功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括潰瘍）的癥狀，X線和（或）胃鏡未見(jiàn)器質(zhì)性改變。慢性膽囊炎和膽石癥—典型的膽囊炎特點(diǎn)：與油膩食有關(guān)、右上腹痛、背部放散、發(fā)熱黃疸等，超聲和ERCP鑒別鑒別診斷功能性消化不良（FD)—有消化不良（包括潰瘍）的癥狀36鑒別診斷3.胃癌—必須依賴X線和內(nèi)鏡加活檢確診

惡性潰瘍的特點(diǎn)：龕影位于腔內(nèi)形狀不規(guī)則，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，黏膜皺襞融合中斷；內(nèi)鏡下底凹凸不平，表面污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。懷疑惡性潰瘍的處理：加強(qiáng)隨訪、短期復(fù)查內(nèi)鏡和活檢，不能依賴于強(qiáng)力抑酸藥物的效果。鑒別診斷3.胃癌—必須依賴X線和內(nèi)鏡加活檢確診37消化性潰瘍課件38消化性潰瘍課件39消化性潰瘍課件404.促胃液素瘤Zollinger-Ellisonsyndrom胰島非β細(xì)胞腫瘤特點(diǎn)：非典型部位、難治性潰瘍，高胃酸分泌和空腹血清促胃液素

>200pg/ml(常>500pg/ml)升高4.促胃液素瘤Zollinger-Ellisonsyndr41并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻和癌變一、出血：上消化道出血最常見(jiàn)的原因（所有病因的50%）PU患者中有15-25%并發(fā)出血15-25%以上患者以出血為首發(fā)表現(xiàn)并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻和癌變42并發(fā)癥一、出血：50-100ml出現(xiàn)黑糞、>1000循環(huán)障礙，半小時(shí)內(nèi)>1500休克第一次出血后約40%的患者可以復(fù)發(fā)易為NSAID誘發(fā)，NSAID相關(guān)潰瘍可毫無(wú)癥狀而突發(fā)出血并發(fā)癥一、出血：43二、穿孔穿孔的三種后果：彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%）穿透性潰瘍（慢性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高瘺管（與空腔器官相通）二、穿孔穿孔的三種后果：44三、幽門梗阻（2-4%）功能性幽門梗阻（急性）器質(zhì)性幽門梗阻（慢性）表現(xiàn)：嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動(dòng)波、震水音、消瘦、營(yíng)養(yǎng)差清晨胃內(nèi)有震水音、抽胃液量>200ml者考慮之，應(yīng)行胃鏡檢查（X線？?。〥U或幽門管潰瘍?nèi)?、幽門梗阻（2-4%）功能性幽門梗阻（急性）DU或幽門管潰45四、癌變（GU）潰瘍邊緣，1%以下慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢四、癌變（GU）潰瘍邊緣，1%以下46治療目的：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥一、一般治療生活規(guī)律起居有序、調(diào)整心態(tài)勞逸結(jié)合牛奶豆?jié){好處多多、含鈣較高不宜多飲濃茶咖啡煙酒藥物、適時(shí)適情適可而止治療目的：47二、藥物治療根除Hp治療抑制胃酸分泌治療保護(hù)胃粘膜治療NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防二、藥物治療根除Hp治療48（一）、根除Hp的治療三聯(lián)療法PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑40mg/d克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鉀甲硝唑800mg/d（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d選擇一種選擇兩種上述劑量分2次口服，療程7天（一）、根除Hp的治療三聯(lián)療法PPI或膠體鉍49（一）、根除Hp的治療四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。也可用H2RA代替PPI是否繼續(xù)治療：?jiǎn)我恢委?-2W，嚴(yán)重者繼續(xù)抑酸2-4w

（一）、根除Hp的治療四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。50（一）、根除Hp的治療確定Hp是否根除：應(yīng)在治療完成后不少于4w后進(jìn)行（一）、根除Hp的治療確定Hp是否根除：51（一）、根除Hp的治療其條件是：大多數(shù)DU沒(méi)必要，難治性或有并發(fā)癥的DU需要；GU治療后適當(dāng)時(shí)間復(fù)查胃鏡和確定Hp根除；經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療仍有頑固性消化不良癥狀者。影響Hp根除的因素：耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應(yīng)、患者依從性差（一）、根除Hp的治療其條件是：52（二）、抑制胃酸分泌抗酸藥：中和胃酸、保護(hù)粘膜，作為加強(qiáng)止痛的輔助治療抗膽堿藥：派侖西平（哌吡氮平），不理想促胃液素受體拮抗劑：丙谷胺，不理想（二）、抑制胃酸分泌抗酸藥：53（二）、抑制胃酸分泌抑酸藥：H2RA：西米（200）、雷尼、法莫（20）、尼扎替丁（150）PPI:可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性，包括：奧美拉唑omeprazole（20mg）,蘭索拉唑lansoprazole（30mg）,潘托拉唑pantoprazole（40mg）,雷貝拉唑rabeprazole（10mg),埃索拉唑esoprazole

（二）、抑制胃酸分泌抑酸藥：54（三）、保護(hù)胃粘膜治療硫糖鋁:保護(hù)潰瘍面