全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN一、歷史與進(jìn)展：二、 20世紀(jì)60年代末靜脈高營(yíng)養(yǎng)(gntravenoushyperalimentation) 。營(yíng)養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營(yíng)養(yǎng)(TissuespecificNutrent)、代謝調(diào)理(MetabolicIntervention),氨基酸藥理學(xué)(AminoAcidPharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。三、 歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營(yíng)養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營(yíng)養(yǎng)底物，其臨床營(yíng)養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營(yíng)養(yǎng)的。四、 二、應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：五、 1、TPN適應(yīng)癥：六、 ①病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)；主要是小腸疾病，如 SLE、硬皮病、腸外痿、放射性腸炎、小腸切除〉70%、頑固性嘔吐(化療等)、嚴(yán)重腹瀉等。七、 ②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。八、 ③中重度急性胰腺炎。九、 ④胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。十、⑤重度分解代謝病人，胃腸功能 5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如〉50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。十八一、2、TPN相對(duì)適應(yīng)癥：十二、①大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。十三、②中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進(jìn)食。十四、③腸外痿。十五、④腸道炎性疾病。十六、⑤妊娠劇吐，超過5~7天。十七、⑥需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前 7~10天予TPN。十八、⑦在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。十九、⑧炎性粘連性腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)2~4周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。二十、⑨大劑量化療病人。二八一、3、應(yīng)用TPN價(jià)值不大：二十二、①輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10二十二、①輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎二十三、②手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。二十四、③已證實(shí)不能治療的病人。二十五、4、TPN禁忌癥：胃腸功能正常。估計(jì)TPN少于5天。需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間。病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。血液動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定，如感染性休克，心源性休克等。三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、 葡萄糖：2-4g/（kg.d）體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg.min。仝100-150g/（kg.d）抑制糖異生，防止酮癥。④為防止血糖過高，按1U胰島素：4~6g葡萄糖配比加入。2、 脂肪：1-1.5g/（kg.d）供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。禁食3天內(nèi)不予以補(bǔ)充脂肪、蛋白質(zhì)， 3天以上補(bǔ)充。品種：長(zhǎng)鏈脂肪乳、中長(zhǎng)鏈脂肪乳 MCT/LCT、長(zhǎng)鏈w-3脂肪乳（重癥患者，可能有助于減輕炎癥反應(yīng)）。3、氨基酸：1-1.5g/（kg.d） 氮：0.16-0.26g/（kg.d）構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC。與糖或脂肪同時(shí)給予保證充分利用。普通：復(fù)方氨基酸18AA8.5%（氮量14g/L）肝用：復(fù)方氨基酸15AA減少芳香族氨基酸，有利于肝性腦病腎用：復(fù)方氨基酸9AA含組氨酸及8種人體必須氨基酸，減輕腎臟負(fù)擔(dān)其他：丙氨酰谷氨酰胺，與氨基酸共輸，改善氮平衡，防止腸道菌群移位引起膿毒血癥發(fā)生，1.5-2ml/（kg.d） 。4、 電解質(zhì)（需要量/日）Na+/Cl-:80-100mmol，相當(dāng)于0.9%Nacl500-750mlK+： 60-150mmol，相當(dāng)于10%氯化鉀30-75ml。Ca2+:5-10mmol，相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣20-40ml。Mg2+:8-12mmol，相當(dāng)于MgS0420-30ml。P： 10-30mmol，相當(dāng)于2.16g甘油磷酸鈉1-3支。脂溶性維生素10ml，水溶性維生素10ml。微量元素：10ml安達(dá)美1支。不同類型的患者能量需求患者條件能量kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)非蛋白熱卡與氮量比」值NPC:N正常至中度營(yíng)養(yǎng)不良」20-250.6-1.0150:1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120:1高代謝應(yīng)激30-351.5-2.090-120:1燒傷35-402.0-2.590-120:1四、腸外營(yíng)養(yǎng)途徑外周靜脈：短期腸外營(yíng)養(yǎng)小于2周，營(yíng)養(yǎng)滲透壓低于1200mOsm/L。中心靜脈（PICC、CVC）：腸外營(yíng)養(yǎng)大于2周，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/L。五、 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：六、 1、靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：七、 ①脂肪存量：反映脂肪儲(chǔ)備---肱三頭肌皮折厚度（TSF）:正常值，男：11.3-13.7mm （12.5mm）；女：14.9-18.1mm （16.5mm）。丿八、②骨骼肌測(cè)定：臂肌圍---上臂肌圍，正常值，男性：22.8-27.8mm，女性：14.9-18.1m。肌酐/高度指數(shù)：理想指標(biāo)： 男23mg/kg，女18mg/kg。臟器蛋白質(zhì):或營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)后才顯著下降。b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。免疫功能測(cè)定：淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計(jì)數(shù)刈淋巴細(xì)胞百分比；皮膚遲發(fā)超敏實(shí)驗(yàn)陰性機(jī)體免疫狀態(tài)差，間接提示營(yíng)養(yǎng)不良。體重：體重指數(shù)BMI亞洲人正常值18.5-23kg/m2,23-25kg/m2超重，＞25kg/m2肥胖。2,動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)平定：氮平衡=攝入量（蛋白質(zhì)/6.25）—排出量（尿素氮g/d+3g其他丟失量）配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上;

NRS-20023、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:分值 ①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分②疾病評(píng)分正常3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%未來時(shí)間內(nèi)食物攝入V正常需要的50%-75%NRS-20023、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:分值 ①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分②疾病評(píng)分正常3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%未來時(shí)間內(nèi)食物攝入V正常需要的50%-75%臀部骨折、慢性?。ǜ斡不?、COPD）、慢性透析、糖尿病、腫瘤2 2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%未來時(shí)間內(nèi)食物攝入V正常需要的25%-50%BMI18.5-20.5合并一般情況差；3 1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%未來時(shí)間內(nèi)食物攝入V正常需要的25%大型腹部手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤頭部外傷、骨髓移植、ICUBMK18.5合并一般情況差;=?+②（年齡大于70歲再加1分，評(píng)分大于等于3的患者需要營(yíng)養(yǎng)支持4、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷參數(shù)… 營(yíng)養(yǎng)不良輕度 中度 重度體垂%>9080-9060-79|<60怵重指數(shù)2kg/m18.5-2317-18.416-16,9肱-:頭肌皮折厚>9080-9060-79<60度％上臂肌圍％fso80-90]60-79060白蛋白g/L>3030?2524.9-20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白g/L]2.0~4.01.5~2.01.0~1.5[<1.0前蛋白g/L>21.6~2.01.2~1.5<1.2外周淋巴細(xì)胞計(jì)>15001200~1500800~1200<800數(shù)109人氮平衡g/d-1~+1-5~-10-10~-15"<-15五、能量消耗的推算:六、1、Harris -Beredict公式七、男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A八、女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A>W2、體重法：BBE=25~30Kcal/kgd九、*BBE:基礎(chǔ)能量消耗kcal；W：體重Kg；H:身高cm；A：年齡。不同因素基礎(chǔ)能量增加量體溫升高1C（37C起）嚴(yán)重感染大手術(shù)]骨折燒傷ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50T50%+20%n葡萄糖量=NPC拓0%韶脂肪供量氮供=0.10~0.25g/kg .d熱/氮=100~150Kcal/1g維生素：水溶性維生素10ml，脂溶性維生素10ml液體總胰島素量=葡萄糖量韶~5微量元素：安達(dá)美1支量=50~60ml/kg .dXW電解質(zhì):10%氯化鉀30~75ml;0.9%氯化鈉500-750ml;10%葡萄糖酸鈣20-40ml;MgSO420-30ml;2.16g甘油磷酸鈉1-3支。營(yíng)養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）六2、1、 潔凈臺(tái)啟動(dòng)20分鐘后使用;3、每日營(yíng)養(yǎng)底物的配比Cl與Na影響營(yíng)養(yǎng)液Cl與Na影響營(yíng)養(yǎng)液維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1,而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小時(shí)勻速輸入（120-150ml/h）。1、脂肪乳滴速：20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml約2.5h。2、8.5%復(fù)方氨基酸18AA1000ml大于8h。術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)按三部分計(jì)算1、 生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2mL/（Kg.h）計(jì)算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補(bǔ)充，其余以葡萄糖液補(bǔ)充。2、 當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ)什么的原則。一般以平衡鹽液補(bǔ)充。3、 累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。就本病例而言，如果每天補(bǔ)液超過 3---4L則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補(bǔ)白蛋白。（1）制定補(bǔ)液計(jì)劃（2）根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃內(nèi)容：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量（第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)1/2量）估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸痿等喪失的液體量；熱散失的液體量（體溫每升高1度?每千克體重應(yīng)補(bǔ)35m/液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算。補(bǔ)液具體媒介：晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)熱量常用l0%葡萄糖鹽水；堿性液體常用5%碳酸氫鈉或112%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。補(bǔ)液具體方法：① 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；先鹽后擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴?相當(dāng)于每小時(shí)250m1；注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快?應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快.酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入 800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。④量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。(2)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)中心靜脈壓(CVP)：正常為5?10cm水柱；CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥； CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全?應(yīng)做 補(bǔ)液試驗(yàn)：10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250m1，若血壓升高，CVP不變.為血容量不足；若血壓不變，而 CVP升高為心功能不全。頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多。脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常?表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。(3)補(bǔ)液調(diào)整指標(biāo)有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列 輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30?40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。 ②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。 若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。 ③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。 ④無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。 ⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。（4）燒傷補(bǔ)液：國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式 （改良的Brooke公式）：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液 1?5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為 0.5:1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75:0.75;補(bǔ)液速度：開始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。國(guó)內(nèi)另一常用公式，即H、川度燒傷面積（％）X100±000=燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量（ml）;過重過輕者加減1000ml?？偭恐?，以2000ml為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時(shí)無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。⑸水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、 腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL,因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g,每15mL尿能排出1g固體廢物。2、 皮膚的蒸發(fā)和出汗:每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因?yàn)轶w內(nèi)缺水而減少。如有出汗，貝U從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1C,從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、 肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的 3—5倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mLo一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水， 2000mL就是最低生理需要量。電解質(zhì)1、 鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排o正常成人每日排出鈉約 4.5—6g,正常需要量也為4.5—6g。2、 鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正_常成人每日排出鉀約3—5g,正常需要量也是此數(shù)值。3、 氯離子(CI-):細(xì)胞外液主要陰離子。4、 碳酸氫根離子(HCO3-):細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，CI-和HCO3-,常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失 Cl-時(shí)，HC03「濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致 Cl-增多時(shí)，HC03濃度減低，弓I起高氯性酸中毒。滲透壓正常血漿滲透壓為290-310mosm/L，滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時(shí)，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)血容量。血容量降低時(shí)，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。酸堿平衡正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO37H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是:a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+;c直接排出H2SO4和HCI等。 代謝性酸中毒代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸痿等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)=①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH小于7.35,HC03-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療?處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HC03-值）x體重（kg）X0.7,—般先給計(jì)算量的1/2,避免補(bǔ)酸過度。---代-謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因：②輕度代謝性堿中毒可以通過補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能□服者可以□服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。脫水1、 高滲性脫水：因進(jìn)水量不足（如長(zhǎng)期禁食）、排汗量過多（如高熱）造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成 3度：輕度：明顯□渴，失水占體重的2%—4%；中度：嚴(yán)重□渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%；@重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的 6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。2、 低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為 0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0?75g/kg‘③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L,重度血鈉小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。3、 等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的 4%—6%；重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的 6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。⑹圍術(shù)期液體需要量對(duì)圍術(shù)期液體需要量的估計(jì)，應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面考慮:維持性液體治療需要量和補(bǔ)償性液體治療需要量。維持性液體治療指病人術(shù)前因進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機(jī)體能量消耗的 25%用于隱性失水的散失，每Ikcal能量消耗可引起0?5m1水分丟失。機(jī)體每日能量消耗的估計(jì)有

兩種方法：①以體重為單位計(jì)算方式:0兩種方