案例高血壓病3級(jí)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1、掌握治療高血壓藥物的種類(lèi)和各自的特點(diǎn)。2、熟悉降壓藥的不良反應(yīng)3、了解個(gè)體化治療高血壓及高血脂的要點(diǎn)。案例高血壓病3級(jí)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1【病例介紹】王某、女、64歲主訴：反復(fù)頭痛、頭脹15年、加重伴視物模糊1個(gè)月【病例介紹】王某、女、64歲2【現(xiàn)病史】該患者15年前開(kāi)始發(fā)作頭痛，頭脹，發(fā)現(xiàn)血壓升高，此后多次測(cè)血壓均高于140/90mmHg，間斷服用硝苯地平、吲達(dá)帕胺等多種降壓藥，未規(guī)律的監(jiān)測(cè)血壓，有午后雙下肢水腫。近一個(gè)月來(lái)頭痛發(fā)作頻繁伴雙眼視物模糊，血壓波動(dòng)140~200/90~120mmHg,服用硝苯地平效果不明顯而住院。【現(xiàn)病史】該患者15年前開(kāi)始發(fā)作頭痛，3【家族史】1、父母親均患有高血壓。

2、既往服用“硝苯地平”“吲達(dá)帕胺”藥物。

【家族史】1、父母親均患有高血壓。4【既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史】無(wú)特殊。【既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史】無(wú)特殊。5【體格檢查】一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形肥胖。生命體征：T36.2°C;P60次／分；BP201／118mmHg;四肢：雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈波動(dòng)對(duì)稱，四肢肌力正常，雙下肢凹陷性浮腫，其他未見(jiàn)異常?！倔w格檢查】一般情況：6【輔助檢查】血生化：血鉀4.0mmol／L;血鈉140mmol／L;膽固醇6.2；甘油三酯1.3；高密度脂蛋白0.9；低密度脂蛋白4.1；腎功能、血糖正常、尿蛋白（-）。眼底：無(wú)出血和滲出。心電圖、心臟超聲無(wú)異常。腎臟B超：雙腎大小正常、腎上腺正常、雙腎動(dòng)脈無(wú)狹窄。頭顱CT:正常?！据o助檢查】血生化：血鉀4.0mmol／L;血鈉140mmo7【入院診斷】

1、高血壓病3級(jí)2、高膽固醇血癥【入院診斷】8【診療經(jīng)過(guò)】入院后給予吲達(dá)帕胺2.5mg、qd;氯沙坦鉀100mg、qn;硝苯地平控釋片30mg、qn、阿托伐他汀20mg、qn。

上述治療3天后，患者血壓開(kāi)始下降，一周后降至150／100mmHg,下肢水腫消退。【診療經(jīng)過(guò)】入院后給予吲達(dá)帕胺2.5mg9【出院帶藥】

吲達(dá)帕胺2.5mg，qd(早）氯沙坦鉀（科素亞）100mg,qn硝苯地平控釋片30mg,qn阿托伐他汀20mg,qn【出院帶藥】10【病史特點(diǎn)VS診斷要點(diǎn)】1、64歲女性患者，既往身體健康。2、反復(fù)頭痛、頭脹15年，未規(guī)律服藥，近期出現(xiàn)頭痛加重伴雙眼視物模糊。3、入院后排出青光眼和繼發(fā)性高血壓。4、入院后血脂檢查：膽固醇、LDL-C增高，頸動(dòng)脈血管血管超聲未見(jiàn)斑塊及頭顱CT未見(jiàn)出血及梗死?！静∈诽攸c(diǎn)VS診斷要點(diǎn)】1、64歲女性患者，既往身體健康。11【用藥分析】一、降壓藥的選擇：◆該患者系高血壓病，但無(wú)糖尿病、無(wú)靶器官損害，因此，5類(lèi)降壓藥均可作為首選。◆該患者血壓高達(dá)200mmHg,遵循每種藥物一般只能降低收縮壓10mmHg的原則，至少選擇3種藥物才能把收縮壓短期內(nèi)降至160mmHg?！粼摶颊叽嬖谒[，利尿劑應(yīng)為首選?！魜喼奕藢?duì)鈣離子拮抗劑效果好、ACEI容易咳嗽故選擇ARB聯(lián)合治療?！粢蚧颊咝穆势蕿檫x擇B受體阻滯劑。

三聯(lián)：利尿+鈣拮抗劑+ARB【用藥分析】一、降壓藥的選擇：12【用藥分析】二、治療的時(shí)間學(xué)：

◆三種藥物同時(shí)用對(duì)老年人來(lái)說(shuō)特別要要注意時(shí)間學(xué)。避免早上一次頓服導(dǎo)致早上血壓過(guò)低，而次日的晨起血壓過(guò)高發(fā)生晨峰現(xiàn)象?！衾夏耆私祲悍帟r(shí)間安排：

★利尿劑早上服用、避免夜間排尿?！顱受體阻滯劑如果服用一次的，早上服用效果好，主要控制交感興奮?！镡}拮抗劑和ARB可以何時(shí)服藥均可以，但有報(bào)道晚間服用效果更好。

需要強(qiáng)調(diào)：高血壓發(fā)生的心腦血管事件大多數(shù)在早上6-10點(diǎn)，此時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血壓升高、血流加速、極易導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。故要求老年患者把藥放在床頭，早上醒來(lái)即服藥再起床?！居盟幏治觥慷⒅委煹臅r(shí)間學(xué)：13【用藥分析】三、注意降壓的副作用：

◆在長(zhǎng)期使用利尿型降壓藥時(shí)，要注意定期監(jiān)測(cè)血鉀，防止血鉀過(guò)低已發(fā)血糖代謝異常和心律失常。◆如果在使用利尿劑出現(xiàn)了低血鉀，要適當(dāng)?shù)慕o予補(bǔ)鉀治療。【用藥分析】三、注意降壓的副作用：14【用藥分析】四、降壓目標(biāo)值：◆該患者長(zhǎng)期高血壓、不宜血壓降的過(guò)快、過(guò)低引發(fā)患者頭暈、無(wú)力、心絞痛、少尿等臟器灌注不足，甚至誘發(fā)血栓。◆在非高血壓急癥的情況下，3~5天內(nèi)收縮壓降至160mmHg即可，若無(wú)不適，可繼續(xù)降至140mmHg以下?！居盟幏治觥克?、降壓目標(biāo)值：15【藥物分析】五、警惕并發(fā)癥：◆該患者有頭痛伴雙眼睛視物模糊，要排出有無(wú)青光眼。◆在降壓過(guò)程中可能要使用硝酸酯類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物為青光眼的禁忌癥。

【藥物分析】五、警惕并發(fā)癥：16【藥物分析】六、非藥物治療：◆限鹽：老年人的味覺(jué)的退化，低鹽飲食會(huì)影響食欲，而利尿劑又有排鈉作用，所以，老年人不強(qiáng)調(diào)低鹽飲食；如果血壓控制不好，攝入鹽過(guò)高的患者，還是要?jiǎng)衿溥m當(dāng)限鹽。◆改變生活方式：老年人不要熬夜、看電視和打麻將不要久坐時(shí)間太長(zhǎng)。◆活動(dòng)：老年人活動(dòng)量因人而異，不必請(qǐng)求?！舅幬锓治觥苛⒎撬幬镏委煟?7【藥物分析】◆減重：老年人不主張減重，因?yàn)椋夏耆梭w重偏低反而增加總體病死率。◆降脂治療：該患者入院后檢查膽固醇增高，低密度脂蛋白增高，根據(jù)我國(guó)血脂異常指南，具有高血壓危險(xiǎn)因素的患者屬于中危人群，開(kāi)始就要降脂治療，可選擇他汀類(lèi)降脂藥，使血脂達(dá)標(biāo)控制在正常范圍。降脂治療需要檢測(cè)肝功能，因血脂藥物對(duì)肝功能有影響?！舅幬锓治觥俊魷p重：老年人不主張減重，因?yàn)椋夏耆梭w重偏低18謝謝大家！

黃山市人民醫(yī)院張新元謝謝大家！191、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會(huì)之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實(shí)是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠(yuǎn)不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無(wú)論是好是壞---都受到我們對(duì)待處境態(tài)度的影響。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運(yùn)的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來(lái)到門(mén)前時(shí)，愛(ài)情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時(shí)間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長(zhǎng)久，就需克服自我中心意識(shí)。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對(duì)待你，你就如何對(duì)待別人。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、

Everymanisthemasterofhisownfortune.----RichardSteele每個(gè)人都主宰自己的命運(yùn)。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、Asselfishnessandcomplaintcloudthemind,solovewithitsjoyclearsandsharpensthevision.----HelenKeller自私和抱怨是心靈的陰暗，愉快的愛(ài)則使視野明朗開(kāi)闊。11:01:1911:01:1911:01Wednesday,August5,202017、Donot,foronerepulse,giveupthepurposethatyouresolvedtoeffect.----WillianShakespeare,Britishdramatist不要只因一次失敗，就放棄你原來(lái)決心想達(dá)到的目的。