文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.耳鼻喉科急癥手術(shù)的麻醉選擇【關(guān)鍵詞】耳鼻咽喉科手術(shù)麻醉耳鼻咽喉科急癥疾病本身，如感染、損傷和異物等均可累及氣道，造成氣道創(chuàng)傷、出血、水腫、膿腫形成或局部受壓，引起不同程度的氣道阻塞。嚴(yán)重氣道阻塞若得不到及時(shí)救治，病人常因嚴(yán)重缺氧而死亡。而手術(shù)操作也多在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進(jìn)行，麻醉與手術(shù)共同合用同一氣道，麻醉醫(yī)師不能接近氣道，此時(shí)既要保證病人安全，又要不影響手術(shù)操作。麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關(guān)鍵問題。（一）局部麻醉局麻適用于手術(shù)時(shí)間較短、操作較簡單、呼吸道通暢而又合作的病人。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)全身干擾少，嘔吐誤吸可能性??；局麻藥中加少量腎上腺素可減少術(shù)野滲血，有利于手術(shù)操作；術(shù)中病人意識(shí)存在，術(shù)者可隨時(shí)了解喉手術(shù)中的聲帶活動(dòng)；若復(fù)合全身麻醉可以減少全麻藥的用量，并獲得一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但對(duì)于手術(shù)范圍大、精細(xì)手術(shù)、要求病人頭部長時(shí)間固定在特定位置的手術(shù)、小兒和精神緊張病人，單純局麻常難以完成，不宜選用。耳鼻咽喉科手術(shù)局麻多由術(shù)者自行操作，要求術(shù)者熟悉和掌握有關(guān)神經(jīng)的解剖關(guān)系以及各種神經(jīng)阻滯操作法。耳廓及外耳道手術(shù)，可用1%利多卡因局部浸潤。乳突區(qū)、耳道和中耳手術(shù)可選用浸潤局麻、表面局麻和全麻相互配合。鼻腔內(nèi)手術(shù)可直接用浸有l(wèi)%丁卡因和1：100000腎上腺素混合液的棉片留置于黏膜表面，分別阻滯蝶腭神經(jīng)、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.鼻睫神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。外鼻手術(shù)須做鼻外神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯。喉部手術(shù)時(shí)可在舌根部涂噴1%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液，以及在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布?jí)K留置l-2min以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支，病情允許時(shí)亦可做環(huán)甲膜穿刺，氣管內(nèi)注入2%利多卡因1-2mL。頭面部血運(yùn)豐富，局麻時(shí)若用藥量過大，或操作不當(dāng)注人血管，易導(dǎo)致中毒反應(yīng)，氣管內(nèi)表面麻醉尤易發(fā)生，應(yīng)密切觀察，防止中毒反應(yīng)發(fā)生，利多卡因最大安全量是4mg/kg。（二）全身麻醉全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于不受手術(shù)時(shí)間和手術(shù)范圍的限制；氣管內(nèi)插管可控制氣道防止血液及分泌物等誤吸入肺；對(duì)不合作病人及小兒能長時(shí)間保持固定頭位，便于手術(shù)操作，且能消除或減弱喉頭反射和迷走神經(jīng)反射對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。但全麻過程中無法獲得病人的配合；某些病人常因解剖異常和鼻、咽、喉部病變使氣管插管變得困難；麻醉與手術(shù)共經(jīng)同一氣道，相互干擾，前者影響手術(shù)視野清晰，后者妨礙氣管導(dǎo)管的固定與通暢；全麻下并用腎上腺素還有誘發(fā)心律失常之慮。以上問題麻醉者術(shù)前即應(yīng)加以考慮，并制定切實(shí)可行的麻醉方案。1.麻醉誘導(dǎo)采用何種誘導(dǎo)方法取決于術(shù)前對(duì)病人情況的全面了解以及對(duì)氣管插管難易程度的正確估計(jì)。預(yù)計(jì)氣管插管無困難者，可采用靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，但在低血容量病人，誘導(dǎo)藥用量應(yīng)酌減并緩慢注射，以防血壓急劇下降。休克病人可用氯胺酮與肌松藥合用作快速誘導(dǎo)，但在嚴(yán)重休克病人，氯胺酮可抑制心肌，加重心肌缺氧，導(dǎo)致文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.心律失常、低血壓、室顫或心臟停搏，應(yīng)慎用或禁用。2.麻醉維持合理選擇藥物耳鼻咽喉科手術(shù)多數(shù)無需深麻醉，全麻時(shí)若鎮(zhèn)痛不全可加用局麻藥或鎮(zhèn)痛藥。全麻維持常用氟烷、安氟醚或異氟醚，或用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)輔吸氧化亞氮或間斷靜注芬太尼，亦可靜脈滴注普魯卡因混合液或異丙酚。氟烷與安氟醚對(duì)氣道無刺激性，術(shù)后氣道保護(hù)性反射恢復(fù)快，且氟烷有一定支氣管擴(kuò)張作用，但氟烷可降低腎上腺素的室顫閾值，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制腎上腺素的用量和濃度。芬太尼全身麻醉在通氣量足夠時(shí)，對(duì)循環(huán)干擾小，但用量大易出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，病人有時(shí)雖完全清醒仍可能遺忘呼吸，故應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管條件。耳鼻喉手術(shù)很少需要肌肉松弛，但麻醉維持中應(yīng)用肌松藥，可避免以深麻醉抑制咽喉反射對(duì)病人的影響，能在淺全麻下防止屏氣、嗆咳和嘔吐所造成的術(shù)野出血增多。(2)呼吸管理耳鼻咽喉科手術(shù)區(qū)在頭頸部，氣管插管覆蓋在無菌巾下，而麻醉醫(yī)師又遠(yuǎn)離病人頭部，影響對(duì)病人的觀察，增大了呼吸管理的困難。手術(shù)操作常易使氣管導(dǎo)管移位、脫出，故一旦插管成功，必須牢固固定導(dǎo)管，必要時(shí)可用縫線固定于皮膚。術(shù)中密切觀察皮膚、黏膜色澤，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，除監(jiān)測血壓、脈搏、脈搏氧飽和度外，有條件者應(yīng)行呼末二氧化碳監(jiān)測。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)估計(jì)呼吸功能和體液酸堿變化有重要價(jià)值。術(shù)畢應(yīng)充分吸凈血液和分泌物，拔管前應(yīng)用喉鏡明視下檢查咽喉部，防止脫落組織落入氣管。(3)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定耳鼻咽喉科手術(shù)本身出血較多，為減少術(shù)中出血，除局部應(yīng)用腎上腺素和保持頭高15°體位外，若病人情況允文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.許，還可施行控制性降壓，如加深麻醉或靜脈滴注硝酸甘油等。扁桃體切除術(shù)后出血、喉外傷的病人術(shù)前就可能存在低血容量、休克。部分病人可因血液咽人胃內(nèi)，影響對(duì)失血量的估計(jì)。應(yīng)根據(jù)血壓、心率和中心靜脈壓監(jiān)測正確判斷病人的失血情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量。術(shù)中刺激頸動(dòng)脈竇可引起頸動(dòng)脈竇反射，出現(xiàn)血壓急劇下降和心動(dòng)過緩。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生頸動(dòng)脈竇反射應(yīng)暫停手術(shù)，靜注阿托品或以局麻藥阻滯頸動(dòng)脈分叉部。3.麻醉后氣道管理耳鼻喉手術(shù)后可因舌后墜、咽喉部腫脹、滲液或出血、血腫壓迫等致上呼吸道急性梗阻。扁桃體切除術(shù)后出血、鼻出血的病人術(shù)后填塞鼻咽腔也影響氣道通暢。氣管插管的病人應(yīng)在完全清醒后再拔管，拔管時(shí)除麻醉醫(yī)師外，應(yīng)有外科醫(yī)師和護(hù)士在場，密切合作，隨時(shí)準(zhǔn)備行氣管切開?？傊?，應(yīng)嚴(yán)格掌握清醒的質(zhì)量與各項(xiàng)指標(biāo)。參考文獻(xiàn)張文斌.小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,4(22).張茹英.小兒支氣管異