肺結(jié)核的診斷與治療摘要】目的討論肺結(jié)核的診斷與治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進行診斷并治療。結(jié)論抗結(jié)核化學藥物治療至今仍是治療結(jié)核病的最有效手段?！娟P(guān)鍵詞】肺結(jié)核診斷治療肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染件疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%?90%，其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病。預防結(jié)核病的根本措施是發(fā)現(xiàn)和治愈排菌的肺結(jié)核病患者，即消滅傳染源。一、 病因與發(fā)病機制（一） 病因結(jié)核病的致病菌是結(jié)核茵，全名為結(jié)核分枝桿菌復合群，包括結(jié)核分枝桿菌（原人型結(jié)核分枝桿菌）、牛分枝桿菌（原牛型結(jié)核分枝桿菌）、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。對人體致病的主要病原菌是結(jié)核分枝桿菌，其次是牛分枝桿菌。結(jié)核菌的致病性主要在于菌體成分及代謝產(chǎn)物的毒性以及宿主對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷。（二） 發(fā)病機制吸入含有活結(jié)核菌的飛沫即可引起結(jié)核感染。在被感染的人群中，只有少數(shù)人患結(jié)核病?；疾〉膰乐爻潭榷劝l(fā)病時期，常取決于被感染者的免疫狀態(tài)。結(jié)核菌感染的宿主反應及生物學過程：結(jié)核菌感染引起的宿主反應可分為四期。①起始期：伴隨微小飛沫吸人而入侵呼吸道的結(jié)核菌被肺泡巨噬細胞吞噬，因菌量、毒力和巨嘴細胞非特異性殺菌能力的不同.出現(xiàn)被殺滅或存活復制，形成早期感染病灶。②T細胞反應期：結(jié)核菌在巨噬細胞內(nèi)生長形成結(jié)核灶，限制結(jié)核菌繼續(xù)復制。同時形成由T細胞介導的細胞免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應。③共生期:大部分感染者結(jié)核菌可以持續(xù)存活，細菌與宿主共生于壞死灶干酪性中央部位，僅少數(shù)發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病。④細胞外增殖和播散期：干酪灶液化，大量結(jié)核桿菌釋放突破局部免疫防御機制，引起播散。宿主獲得性抗結(jié)核免疫力的最主要免疫反應包括巨噬細胞吞噬結(jié)核菌、抗原處理與遞呈、T細胞對抗原的特異性識別與結(jié)合、細胞因子釋放和殺菌。二、 臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)病史有肺外結(jié)核史、易感人群及結(jié)核病接觸史。癥狀和體征持續(xù)2周或2周以上的咳嗽、咳痰，午后低熱、消瘦、乏力、盜汗，是各種類型肺結(jié)核極具特征、共有的臨床癥狀。輔助檢查⑴細菌學檢查痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法。涂片抗酸染色鏡檢快捷簡便，在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本即可成立，痰菌陽性說明病灶是開放性的，具有傳染性。標本收集：容器采用國家參比實驗室推薦的國際通用痰瓶，或直徑4cm、高2cm的塑料或涂蠟密閉紙盒。貼上標簽，注明留痰起止時間，向患者解釋目的，囑其將24h（晨7：00至次晨7：00）的痰液全部吐入容器內(nèi)立即送檢。注意不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入。快速培養(yǎng)（BACTEC-TB測試系統(tǒng)）：與傳統(tǒng)方法相比，平均報告時間縮短了19.3d，菌種初步鑒定縮短了24.5d，藥敏試驗縮短了21.9d，累計縮短65.7d，為結(jié)核病的診斷和治療贏得了寶貴的時間。⑵胸部X線片檢查：是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，并可進行分型。檢查可以發(fā)現(xiàn)肺部病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小以及洞壁的厚薄。但是，不同病因引起的肺內(nèi)病變可能呈現(xiàn)相似的X線影像，故不能僅憑X線檢查輕易確定肺結(jié)核的診斷。⑶胸部CT檢查：可以發(fā)現(xiàn)較小的或隱蔽部位的病變，有助于提高診斷的準確性。（4）免疫學檢測結(jié)核菌素試驗：有舊結(jié)素（OT）和純結(jié)素（PPD）二種，目前多采用PPD-結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗，該試驗陽性是感染過結(jié)核菌的證據(jù)之一。方法：取0.1ml（5U）純結(jié)核菌素于左前臂中、上1/3交界處做皮內(nèi)注射，注射后48?79h觀察結(jié)果。臨床意義：成人（+?++）表示結(jié)核性感染，不能診斷為結(jié)核?。怀扇耍?++）表示體內(nèi)有活動性結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，具有診斷價值；3歲以下嬰幼兒（+?+++）均表示有活動性結(jié)核病。血清學診斷；由于抗酸桿菌涂片的敏感性尚不理想，因此不少研究者在嘗試尋找結(jié)核病的快速、準確的診斷方法，而血清學診斷方法也一直是大家長期所關(guān)注的，如酶聯(lián)免疫分析法、免疫斑點測定法等。⑸其他檢查：近年來，應用分子生物學和基因工程技術(shù)，以非培養(yǎng)方法來檢出與鑒定臨床標本中的結(jié)核菌，展示了其敏感、快速及特異性高等優(yōu)點，如核酸探針、染色體核酸指紋術(shù)等。（二）診斷（1）有結(jié)核病全身或呼吸道癥狀或有結(jié)核病的接觸史。⑵胸片顯示常見肺結(jié)核的X線征象。⑶痰結(jié)核分枝桿菌陽性是確診肺結(jié)核的特異性依據(jù)。（4）結(jié)核菌素試驗強陽性。⑸抗結(jié)核治療有效。三、治療原則抗結(jié)核化學藥物治療（簡稱化療）至今仍是治療結(jié)核病的最有效手段。常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、鏈霉索（SM，S）、毗嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E）和對氨基水楊酸（PAS，P）。治療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程。采取以上用藥原則.有助于達到高治愈率、低復發(fā)率和低失敗率。（一） 制定化療方案的原則選用殺菌藥為主，抑菌藥為輔的藥物聯(lián)合。選用沒有耐藥性的敏感藥物。初治與復治，敏感與耐藥，痰菌陽性與陰性病例的化療方案應該各不相同。選用高效、低毒、價廉、便于督導的化療方案。（二） 常用的化療方案長程標準化療方案是長程化療時期國際上通用的標準化療方案，即3HSP/15HP。方案中的P可用T或E代替，該方案應用逐漸減少，僅在缺乏RFP、EMB的地區(qū)和耐藥病例中使用。短程（含超短程）標準化療方案又有三