高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)中國專家共識（第五稿）中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中華高血壓雜志1.引言微量白蛋白尿（MAU）是診斷初期或輕微腎臟損害的敏感指標。除腎臟自身病變外，高血壓與糖尿病等心血管系統(tǒng)高危原因是導(dǎo)致MAU出現(xiàn)的重要原因。在出現(xiàn)明顯靶器官損害之前，許多心血管高?；颊呒礈y出尿白蛋白排泄量的輕度增長。越來越多的證據(jù)顯示，MAU的存在與發(fā)生心血管事件的危險性親密有關(guān)。因此，監(jiān)測MAU不僅有助于發(fā)現(xiàn)初期腎臟損害，還可為心血管高危患者的危險分層與制定個體化干預(yù)方略提供根據(jù)[1,2]。近年來，國內(nèi)外高血壓、糖尿病以及其他有關(guān)指南均對MAU的篩查與干預(yù)做了重要推薦，但迄今其重要意義仍未受到我國臨床醫(yī)生的充足關(guān)注，平常臨床工作中對于高血壓與糖尿病患者MAU的檢出和干預(yù)仍與指南規(guī)定存在很大差距。為增進廣大醫(yī)生對MAU檢測與干預(yù)重要性的認識，深入提高心血管疾病的防治水平，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會以及中華高血壓雜志編輯委員會組織國內(nèi)有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ū竟沧R。2.微量白蛋白尿的定義白蛋白是循環(huán)血液中正常存在的蛋白質(zhì)。由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸取作用，生理狀態(tài)下尿液中僅有極微量的白蛋白排出(<30mg/24h)。在某些病理條件下，經(jīng)腎臟排泄的白蛋白可增長。若24h尿液中白蛋白排泄量在30mg-300mg(20μg/min-200μg/min)范圍內(nèi)時，稱之為MAU。若24h尿白蛋白含量超過300mg，則稱為蛋白尿，后者不在本專家共識的討論范圍內(nèi)。3.微量白蛋白尿的流行病學(xué)特性高血壓與糖尿病是導(dǎo)致MAU的重要原因，在此類患者中MAU的檢出率明顯高于一般人群。MAU的發(fā)生與高血壓持續(xù)的時間及其嚴重程度親密有關(guān)。伴隨血壓水平的增高與病程的延長，患者發(fā)生MAU的風(fēng)險逐漸增長。初期研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者中MAU的檢出率為5%-40%[3-5]，但此后完畢的i-SEARCH研究發(fā)現(xiàn)此值也許更高（58.4%）[6]。孫寧玲等對我國5,021例高血壓患者進行蛋白尿的篩查，成果顯示高血壓患者MAU的檢出率為18.6%[7]。在以2型糖尿病患者為對象的DEMAND研究中，MAU的檢出率為39%[8]。以亞洲人群為基礎(chǔ)的MAP研究發(fā)現(xiàn)，在伴高血壓的糖尿病患者中MAU的檢出率為39.8%[9]。該研究納入了2,473例中國患者，其MAU檢出率為42.9%[10]。上述研究表明，在高血壓和（或）糖尿病患者中具有很高的MAU檢出率，而在中國患者中其流行趨勢也許更為嚴重。4.MAU的臨床意義MAU不僅反應(yīng)了腎小球內(nèi)皮功能的受損，同步也是全身血管內(nèi)皮損傷的一種重要標志。腎小球毛細小管內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致白蛋白從血中滲漏出到尿腔從而在尿液中出現(xiàn)。腎小球毛細血管的這種構(gòu)造特點與全身血管相似，因此MAU的出現(xiàn)雖然反應(yīng)了腎臟的病變，同步也反應(yīng)全身血管內(nèi)皮的損害，后者則是動脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機制之一，因而MAU的存在常常提醒動脈粥樣硬化性心血管疾病的病理生理過程已經(jīng)啟動。大量臨床研究證明，與無MAU的患者相比，伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者發(fā)生頸動脈內(nèi)膜增厚、左心室肥厚、缺血性心臟事件以及外周血管疾病的風(fēng)險明顯增長[11,12]。Agrawal等人的研究發(fā)現(xiàn)[13]，與無MAU者相比，伴MAU的高血壓患者中左心室肥厚（24%對13.8%）、冠心?。?1%對22.4%）、心肌梗死（7%對4%）、卒中（5.8%對4.2%）、外周血管疾?。?.3對4.9%）的發(fā)生率均明顯增高。EPIC-Norfolk研究也發(fā)現(xiàn)MAU可明顯增長卒中發(fā)生率[14]。Wachtell等以LIFE研究人群為基礎(chǔ)所進行的分析顯示，尿白蛋白肌酐比值（UACR）每增長10%，其復(fù)合終點事件發(fā)生率增長57%，心血管死亡增長97.7%，全因死亡率增長75.2%，卒中增長51.0%，心肌梗死增長45%(均p<0.001)[2]。與之相似，Olsen等的研究也證明MAU的出現(xiàn)預(yù)示著心血管疾病的危險性增長，UACR是心血管死亡的重要預(yù)測因子[15]。HUNT研究則表明，MAU的水平越高，糖尿病和（或）高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率越高[16]。上述研究成果有力證明，MAU是高血壓和（或）糖尿病患者發(fā)生心血管事件的重要危險原因。因MAU的檢測簡便易行且敏感可靠，有助于及早發(fā)現(xiàn)初期腎臟損害與心血管高危人群，因此應(yīng)成為心血管高?；颊唢L(fēng)險評估時的一項重要指標[9,17]。LIFE研究者對8,206例高血壓伴左心室肥厚的患者降壓治療4.8年后尿白蛋白的變化進行評估[17]。成果顯示，在基線UACR增高的患者中，應(yīng)用氯沙坦治療1年后UACR減少者較UACR持續(xù)增高者重要復(fù)合終點事件（心血管性死亡，非致死性卒中與心肌梗死）發(fā)生率明顯下降。根據(jù)蛋白尿的程度對患者進行分層，研究結(jié)束時UACR較高（>3mg/mmol)者比UACR較低（≤0.5mg/mmol)者心血管終點事件的風(fēng)險增長30%-40%[18]。此成果表明，通過合理的治療方案減少MAU有助于明顯減少高血壓患者心血管事件風(fēng)險。IRMA-2研究共入選590例高血壓合并2型糖尿病伴持續(xù)性MAU的患者。將其隨機分組，分別接受厄貝沙坦300mg/d、150mg/d或安慰劑治療，平均隨訪2年。成果顯示，厄貝沙坦治療后受試者尿白蛋白排泄率明顯減少。與此同步，厄貝沙坦300mg/d組2年后發(fā)生糖尿病腎病的相對風(fēng)險較安慰劑組減少了70％（p<0.001）[20]。IDNT研究意在觀測厄貝沙坦對高血壓伴有2型糖尿病腎病患者的治療作用[21]。成果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，厄貝沙坦(300mg/d)使受試者腎病進展或死亡的危險性減少20％（p=0.02）；與氨氯地平組相比，厄貝沙坦使該危險性減少23％（p=0.006）。在醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)方面，積極篩查與干預(yù)高血壓患者的初期腎臟損害具有良好的效價比。一項以IDNT研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的分析顯示，在高血壓糖尿病患者中積極篩查MAU并應(yīng)用厄貝沙坦進行干預(yù)，可以有效減少終末期腎病的發(fā)生進而節(jié)省醫(yī)療費用。篩查的時機越早，其獲益幅度越大[22]。這些研究表明，積極監(jiān)測與合理干預(yù)MAU對高血壓和（或）糖尿病患者發(fā)生心、腎、血管等并發(fā)癥具有積極意義。5.微量白蛋白尿的檢測MAU檢測常用如下兩種措施[18]：(1)采集任意時刻尿樣（清晨初次尿最佳）檢測UACR，若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。此措施較為簡便，因此推薦作為首選措施；(2)留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h（20g/min-200g/min）則可診為MAU。由于不一樣步間采集的尿液樣本中白蛋白含量可以有所差異，并且某些生理或病理原因可影響尿蛋白排泄，例如劇烈運動、長時間立位、發(fā)熱和感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）等狀況下測定MAU可出現(xiàn)假陽性成果，因此MAU的診斷一般以3-6個月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或兩者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)，不能靠單次成果而定。6.微量白蛋白尿的治療6.1治療原則如前所述，在心血管系統(tǒng)多種危險原因中，高血壓與糖尿病是導(dǎo)致MAU的重要原因，因此積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、改善患者心血管預(yù)后的主線保障。對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標。6.2MAU的非藥物治療MAU的非藥物治療重要包括控制飲食、適量運動、減輕體重、戒煙限酒、矯治不良情緒等。積極糾正不良生活方式不僅有助于血壓與血糖的控制，也有助于減少尿蛋白排泄，應(yīng)作為治療MAU的基石。對于每位高血壓和（或）糖尿病患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者詳細狀況為其做出治療性生活方式改善的提議。6.3MAU的藥物治療雖然非藥物治療對于治療MAU具有重要意義，但為使血壓和（或）血糖以及尿蛋白達標，多數(shù)患者需要進行藥物治療。綜合干預(yù)多種心血管危險原因被視為改善高血壓和（或）糖尿病患者心血管系統(tǒng)預(yù)后的關(guān)鍵方略。通過多種多元干預(yù)治療，將MAU降到盡量低的水平，有助于減少不良心血管與腎臟事件的發(fā)生率。有研究顯示，經(jīng)治療后MAU下降越明顯，患者心血管事件的減少越明顯，因而在控制MAU時應(yīng)努力到達盡量低的水平?；诩扔醒芯孔C據(jù)，專家提議MAU治療的目的值為：1）尿白蛋白排泄量減少至正常水平，或2）在起始治療6-12個月內(nèi)，使蛋白尿水平下降30%以上。MAU的藥物治療重要包括如下內(nèi)容：6.3.1控制MAUMartin等認為蛋白尿達標的聯(lián)合用藥方略與降壓達標有所不一樣，尿蛋白達標應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。多項研究顯示，糖尿病患者腎臟局部腎素血管緊張素系統(tǒng)系統(tǒng)（RAS）高度激活，高血糖引起的氧反應(yīng)物質(zhì)大量增長，均對血管內(nèi)皮功能具有明顯的不利影響。長期血葡萄糖濃度過高，又加緊了晚期糖基化終產(chǎn)物的形成。它們在機體多處包括心臟、血管、腎、單核巨噬細胞等與其受體結(jié)合后來，可以誘導(dǎo)出多種趨炎、化學(xué)、生長等因子，導(dǎo)致對應(yīng)病變。當(dāng)RAS興奮時，上述過程更為明顯，對靶器官的損害作用深入加重。這是糖尿病導(dǎo)致心、腎、血管等病變的重要基礎(chǔ)。因此，作用于RAS的藥物ARB與ACEI也許具有更佳療效。ARB在干預(yù)MAU方面積累了許多明確的證據(jù)，例如LIFE研究（氯沙坦）、MARVAL研究（纈沙坦）以及PRIME研究（厄貝沙坦）以及ROADMAP研究（奧美沙坦）等。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2研究）為代表的多項隨機化臨床試驗均有力證明了ARB對于高血壓MAU具有可靠的治療作用[20-22]。以我國人群為基礎(chǔ)的“厄貝沙坦治療2型糖尿病伴白蛋白尿患者有效性和安全性多中心隨機雙盲對照研究”也顯示，厄貝沙坦300mg/d可以有效減少2型糖尿病伴白蛋白尿患者的尿蛋白排泄率，其療效獨立于降壓作用之外，且具有良好的安全性和耐受性[23]。有關(guān)ACEI治療MAU的臨床試驗也得到了理想成果，例如MICRO-HOPE研究（雷米普利）[24]與AIPRI研究（貝那普利）[25]等均證明ACEI類藥物可以有效減少尿蛋白排泄量、延緩腎臟病變的發(fā)展。在某些臨床觀測發(fā)現(xiàn)治療后MAU下降越明顯，心血管事件減少越明顯。尚有學(xué)者觀測到雖然MAU已經(jīng)到達目前所定正常范圍，繼續(xù)下降，仍然有益，因此有學(xué)者認為目前使用的正常MAU值也許過高。在控制MAU時應(yīng)盡量努力到達也許到達的最低水平。由于除高血壓以外尚有許多原因參與MAU的形成，因此控制高血壓劑量的ACEI/ARB不一定就是能控制MAU的最大劑量。為最大程度的發(fā)揮減少尿蛋白排泄與腎臟保護作用，伴MAU的糖尿病患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。鑒于我國大劑量的ACEI其咳嗽比例較高，ARB有很好的安全性，因此在降壓達標的前提下，假如MAU下降不明顯，可以提高ARB劑量，從而但愿到達最大MAU減少的效果。應(yīng)用較大劑量ARB或ACEI治療時，應(yīng)加強對血壓、血鉀和腎功能的監(jiān)測。對于血壓正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的減少是治療靶目的之一，也應(yīng)考慮予以ACEI/ARB治療。自腎臟病初期階段（MAU階段），不管有無高血壓，首選RAS阻斷劑6.3.2降壓治療高血壓是導(dǎo)致心腦腎等靶器官損害的重要危險原因，積極有效的降壓治療是患者獲益的主線保障。對于尿白蛋白排泄量正常的高血壓患者，常用降壓藥物（ARB、ACEI、鈣通道阻滯劑、利尿劑與-受體阻滯劑）均可單獨或聯(lián)合用于初始與維持治療。只要維持血壓達標（一般患者<140/90mmHg，老年患者<150/90mmHg），高血壓伴糖尿病患者的血壓目的盡量低于130/80mmHg,這樣則可有效防止MAU的發(fā)生。若患者已經(jīng)出現(xiàn)MAU，其降壓藥物的選擇應(yīng)有別于其他高血壓患者。前文已述，RAS在MAU與腎臟損害的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用，因此此類患ARB或ACEI類藥物應(yīng)作為優(yōu)先選擇[26,27]。單藥治療血壓不能達標時，可在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑，必要時還可繼續(xù)加用其他藥物。對血壓高于160/100mmHg、高于目的血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配比復(fù)方制劑。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。目前臨床證據(jù)顯示：在同類2種藥物聯(lián)合時單片固定復(fù)方優(yōu)于分散的自由聯(lián)合，此類措施具有血壓控制療效的優(yōu)勢尚有依從性高的長處，適合我國高血壓伴糖尿患者的應(yīng)用。鑒于糖尿病患者腎臟組織RAAS高度激活，并啟動局部Na鹽的轉(zhuǎn)換，致使容量增長，對此地劑量的利尿劑應(yīng)用在此類患者是可行的，在INCLUSIVE的臨床證據(jù)中也可以看到，使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪的復(fù)方治療，老年人可以獲得70%以上的血壓達標，高血壓糖尿病患者可以獲得87%（血壓<140/90mmHg）的血壓達標。腎臟損害是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，MAU是腎臟初期損害的指標之一。伴隨血壓水平的升高，糖尿病患者發(fā)生腎臟損害的風(fēng)險持續(xù)增長，因此對于此類患者應(yīng)更為嚴格的控制血壓水平。對于糖尿病患者，無論與否伴高血壓，均需將血壓降至130/80mmHg如下。由于作用于RAS的ARB和ACEI類藥物不僅具有肯定的降壓療效與減少尿蛋白排泄的作用，同步還可對糖代謝產(chǎn)生有益影響，因此應(yīng)作為糖尿病患者的首選降壓藥物。單藥治療不能達標時，可聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，而其中應(yīng)包括一種ARB或ACEI。當(dāng)收縮壓高于目的血壓20mmHg時應(yīng)起始聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑?；€血壓超過目的血壓20/mmHg而需要起始聯(lián)合用藥的患者，推薦首選單片固定復(fù)方制劑（如RAS克制劑與噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑所構(gòu)成的固定復(fù)方藥物）。對于單藥治療不能達標的患者，可ARB單藥基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑，或換用單片固定復(fù)方制劑。單片固定復(fù)發(fā)之際在保證降壓療效的同步，有助于明顯提高患者的治療依從性。6.3.3降糖治療大量研究顯示，嚴格控制血糖可保護腎臟及延緩腎病的進展[28]。中國糖尿病防治指南提議的血糖控制原則為：空腹血糖<7mmol/L，非空腹血糖<10mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，防止發(fā)生低血糖。除飲食控制外，初期糖尿病腎病患者可以選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，如格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、α-葡萄糖苷酶克制劑及噻唑烷二酮類藥物。對于嚴重腎功能不全患者提議采用胰島素降糖治療，并且在腎功能不全時宜選用短效胰島素，以防止胰島素在體內(nèi)潴積發(fā)生低血糖。6.3.4調(diào)脂治療高血壓和（或）糖尿病患者應(yīng)積極糾正血脂異常。對于血脂異常的干預(yù)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為重要治療目的，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物[29]。無并發(fā)癥的高血壓患者，提議將LDL-C降至3.37mmol/L(130mg/dl)如下。若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)如下。對于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目的值為＜2.6mmol/L，若糖尿病合并冠心病，應(yīng)將LDL-C減少至2.07mmol/L(80mg/dl)如下。通過他汀類藥物治療且LDL-C達標后，若甘油三酯仍≥2.26mmol/L（200mg/dl），可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物，但需加強不良反應(yīng)監(jiān)測。7.臨床提議7.1一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)檢測MAU；7.2若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療方案，使血壓與血糖達標，并于6個月后復(fù)查MAU。若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次；7.3若MAU陽性且血肌酐<3.0mg/dl，需啟動ARB或ACEI治療，當(dāng)血肌酐在2~3mg/dl時在治療中需評估血肌酐和血鉀的變化及水平。無論有無高血壓，只要患者可以耐受，糖尿病伴MAU患者均應(yīng)當(dāng)接受ARB或ACEI治療；7.4高血壓伴MAU時降壓治療目的值為<140/90mmHg，尿白蛋白應(yīng)盡量控制到生理水平（<30mg/24h）或較基線狀態(tài)減少30%以上；7.5糖尿病伴MAU者，血壓應(yīng)降至<130/80mmHg，若患者存在大血管以及廣泛的微血管病變，收縮血壓可合適提高至130~135mmHg，以保證患者重要器官的血流灌注。尿白蛋白應(yīng)控制到生理水平或較基線狀態(tài)減少30%以上；7.6高血壓伴糖尿病時應(yīng)首選ARB或ACEI治療。當(dāng)收縮壓高于目的血壓20mmHg時應(yīng)啟動聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。在降壓治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測MAU。如尿白蛋白排泄量無明顯減少甚至增長，若患者可以耐受，可適量增長ARB或ACEI的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。MAU消失或減輕后，繼續(xù)原治療方案，并于1年后復(fù)查MAU；7.7經(jīng)上述治療MAU無明顯減輕，提議請高血壓、內(nèi)分泌和（或）腎臟病?？漆t(yī)師診治；7.8在控制血壓、血糖和MAU的同步，還需為所有患者做出改善生活方式的提議，并按照現(xiàn)行指南原則進行調(diào)脂治療。8.結(jié)語MAU是初期腎臟損害與全身血管內(nèi)皮功能損傷的可靠指標，是心血管高?；颊甙l(fā)生心腦血管事件的獨立危險原因，因此應(yīng)將其作為高血壓和（或）糖尿病患者的常規(guī)檢查項目。對于有MAU的糖尿病或高血壓患者應(yīng)當(dāng)采用綜合措施進行積極干預(yù)。積極而有效的血壓與血糖以及心血管系統(tǒng)其他危險原因的管理是控制MAU的關(guān)鍵，根據(jù)患者詳細狀況合理應(yīng)用ARB或ACEI類藥物有助于控制MAU并明顯減少患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。參照文獻1.GersteinHC,MannJF,YiQ,etal.Albuminuriaandriskofcardiovascularevents,death,andheartfailureindiabeticandnondiabeticindividuals[J].JAMA,,286:4212.WachtellK,IbsenH,OlsenMH,etal.Albuminuriaandcardiovascularriskinhypertensivepatientswithleftventricularhypertrophy:theLIFEstudy[J].AnnInternMed,,139:9013.BigazziR,BianchiS,CampeseVM,BladariG.Prevalenceofmicroalbuminuriainalargepopulationofpatientswithmildtomoderateessentialhypertension[J].Nephron,1992,61:944.BianchiS,RigazziR,CampeseVM.Microalbuminuriainessentialhypertension:Significance,pathophysiology,andtherapeuticimplications[J].AmJKidDis,1999,34:9735.RosaTT,PalatiniP.Clinicalvalueofmicroalbuminuriainhypertension[J].JHypertens,,18:6456.B?hmM,ThoenesM,DanchinN,etal.Associationofcardiovascularriskfactorswithmicroalbuminuriainhypertensiveindividuals:thei-SEARCHglobalstudy[J].JHypertens,,25:23177.孫寧玲，王鴻懿，廖玉華，等.原發(fā)性高血壓患者白蛋白尿與糖代謝紊亂.中華高血壓雜志，,18:11388.ParvingHH,LewisJB,RavidM,etal.PrevalenceandriskfactorsformicroalbuminuriainareferredcohortoftypeIIdiabeticpatients:Aglobalperspective[J].KidneyInternational,,69,20579.WuAYT,KongNCT,deLeonFA,etal.AnalarminglyhighprevalenceofdiabeticnephropathyinAsiantype2diabeticpatients:theMicroAlbuminuriaPrevalence(MAP)Study[J].Diabe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