妊娠合并甲減1妊娠合并甲減1定義妊娠合并甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱妊娠合并甲減，是發(fā)生在妊娠期間的甲狀腺功能減退癥2定義妊娠合并甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱妊娠合并甲減，是發(fā)生流行病學(xué)

甲狀腺功能減退癥女性多見，且隨年齡增加患病率增加。文獻(xiàn)報(bào)道母親有甲減的兒童，先天性缺陷與智利遲緩的發(fā)生率高得多，但是嚴(yán)重甲減的孕婦也可分娩出正常的后裔。3流行病學(xué)3流行病學(xué)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠婦女顯性甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲減和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的發(fā)生率分別為0.3%～0.5%、2%～3%和5%～15%。國(guó)內(nèi)滕衛(wèi)平等，妊娠第8周樣本4800例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減、低T4血癥和TPOAb陽(yáng)性的發(fā)生率分別為6.15%、1.11%和9.6%。4流行病學(xué)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠婦女顯性甲狀腺功能減退癥（甲減）、病因（一）與普通人群相似甲狀腺性甲減：約占90%以上，系甲狀腺本身疾病所致。①炎癥：可由免疫反應(yīng)或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎較多見，亞急性甲狀腺炎甲減一般屬暫時(shí)性;②放療：131I治療后或頸部疾病放射治療后;5病因（一）與普通人群相似5病因（二）③甲狀腺全切或次全切除術(shù)后;④缺碘引起者：多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)。少數(shù)高碘地區(qū)也可發(fā)生甲狀腺腫和甲減。長(zhǎng)期大量碘攝入者，可引起甲減，其發(fā)病機(jī)制不明;⑤甲狀腺髓樣癌或甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌;⑥藥物：鋰、硫脲類、磺胺、對(duì)氨柳酸等藥物可抑制甲狀腺素合成引起甲減。6病因（二）③甲狀腺全切或次全切除術(shù)后;6病因（三）下丘腦或垂體病變繼發(fā)性甲減：下丘腦或腺垂體有炎癥、腫瘤、手術(shù)或放射治療、產(chǎn)后大出血，引起腺垂體缺血，可因促甲狀腺釋放激素(TRH)或促甲狀腺激素(TSH)分泌減少，而致T3、T4合成及分泌減少，形成甲減。7病因（三）下丘腦或垂體病變繼發(fā)性甲減：下丘腦或腺垂體病因（四）甲狀腺激素抵抗綜合征：患者垂體和甲狀腺均分泌正常，而外周靶組織器官受體有缺陷，對(duì)甲狀腺激素不敏感，產(chǎn)生抵抗，臨床出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，需用甲狀腺激素治療。8病因（四）甲狀腺激素抵抗綜合征：患者垂體和甲狀腺均分發(fā)病機(jī)制

甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增強(qiáng)甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平升高，TBG水平增加至740mmol/l，影響了甲狀腺素結(jié)合的平衡，游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過(guò)反饋機(jī)制刺激TSH增高碘需求量增高，碘稀釋，碘廓清率增高，血清碘水平下降人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對(duì)甲狀腺有直接而短暫得刺激作用HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低9發(fā)病機(jī)制

甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增妊娠合并甲減對(duì)胎兒的影響胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語(yǔ)言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育，出生后生長(zhǎng)緩慢、反應(yīng)遲鈍、面容愚笨、頭大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足1.3米，稱“呆小癥”或“克丁病cretinism”10妊娠合并甲減對(duì)胎兒的影響胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語(yǔ)言、聽覺和甲減對(duì)妊娠的影響易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等圍生兒病死率增高(20%)。妊高癥的發(fā)生率增高近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過(guò)氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。11甲減對(duì)妊娠的影響易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、

近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報(bào)道。研究證實(shí)碘及TRH能迅速通過(guò)胎盤，孕12周時(shí)胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以后胎兒垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋機(jī)制已經(jīng)建立，并自成系統(tǒng)，不受母體甲狀腺軸系統(tǒng)影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過(guò)胎盤進(jìn)入胎體，胎兒甲狀腺功能可完全正常。12近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報(bào)道。研究證實(shí)碘及TRH新生兒先天性甲減胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母體甲狀腺功能正常，主要影響胎兒后20周的神經(jīng)發(fā)育僅能出生后診斷，出生后一個(gè)月內(nèi)給予足夠的甲狀腺激素治療，后期的智力發(fā)育基本可恢復(fù)到正常水平13新生兒先天性甲減胎兒甲狀腺發(fā)育缺陷，母體甲狀腺功能正常，主要碘缺乏—母嬰均甲減主要發(fā)生在碘缺乏地區(qū)，既影響胎兒前20周也影響后20周的神經(jīng)發(fā)育妊娠期間母體對(duì)碘的需求量增加，每天攝入量增加至200ug（相當(dāng)于尿碘130ug/l）WHO推薦每日攝碘量：年齡59月以下90ug,6-12歲120ug，超過(guò)12歲150ug，妊娠及哺乳期200ug14碘缺乏—母嬰均甲減主要發(fā)生在碘缺乏地區(qū)，既影響胎兒前20周也臨床表現(xiàn)最常見的有疲乏、軟弱、無(wú)力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑郁、反應(yīng)緩慢還可出現(xiàn)脫發(fā)、皮膚干燥、出汗少，雖食欲差但體重仍有增加；肌肉強(qiáng)直疼痛，可能出現(xiàn)手指和手有疼痛與燒灼感，或麻刺樣感覺異常癥狀心搏緩慢而弱，心音降低，少數(shù)有心悸、氣促，聲音低沉或嘶啞15臨床表現(xiàn)最常見的有疲乏、軟弱、無(wú)力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑郁體征行動(dòng)、言語(yǔ)遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無(wú)彈性，晚期皮膚呈凹陷性水腫，毛發(fā)稀少干枯，無(wú)光澤。深腱反射遲緩期延長(zhǎng)。甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀腫大。16體征行動(dòng)、言語(yǔ)遲鈍，皮膚蒼白、干燥、無(wú)彈性，晚期皮膚呈《指南》篩查高危妊娠人群具有甲狀腺疾病個(gè)人史；有甲狀腺疾病家族史；患甲狀腺腫；甲狀腺抗體陽(yáng)性；癥狀和體征提示甲亢或者甲減，包括貧血、血清膽固醇水平升高；17《指南》篩查高危妊娠人群17高危妊娠人群并發(fā)1型糖尿??；并發(fā)其他自身免疫性疾?。徊辉邪Y；有頭頸部放射治療史；有流產(chǎn)和早產(chǎn)史。18高危妊娠人群并發(fā)1型糖尿??；18實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH水平測(cè)定是診斷甲減最好的指標(biāo)。在原發(fā)甲減的初級(jí)階段即可依賴TSH水平明確診斷。TSH水平增高結(jié)合血清游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體或其他抗體檢測(cè)；FT4I低于正常，提示體內(nèi)有生物活性的甲狀腺激素處于缺乏狀態(tài)。血清T4值低于正常、樹脂T3攝取比值(RT3U)明顯減低等這些異常結(jié)果常在臨床癥狀出現(xiàn)以前即可獲得。

19實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH水平測(cè)定是診斷甲減最好的指標(biāo)。在原實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查甲減病人常有貧血(30%～40%)。由于紅細(xì)胞生成率下降，故多為正細(xì)胞性貧血；也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血；如出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血?jiǎng)t多為同時(shí)存在缺鐵所致。白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)基本正常，但偶有因血小板功能異常而易發(fā)生出血。其他生化檢查常發(fā)現(xiàn)血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查可有輕度可逆性異常。20實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查甲減病人常有貧血(30%～40%)。診斷輕型甲減在妊娠期診斷困難，因?yàn)榘Y狀不明顯且非特征性。若癥狀明顯(疲勞，怕冷，水腫，頭發(fā)干枯，皮膚粗糙等)，結(jié)合病史，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷當(dāng)不困難。21診斷輕型甲減在妊娠期診斷困難，因?yàn)榘Y狀不明顯且非特征性鑒別診斷

早孕反應(yīng)低T4（3）綜合征其他應(yīng)與貧血、不明原因水腫、冠心病、心包積液等疾病相鑒別22鑒別診斷早孕反應(yīng)22治療方案

TES《指南》指出，可以根據(jù)孕婦基礎(chǔ)的血清TSH值來(lái)判斷補(bǔ)充L-T4的劑量。基礎(chǔ)TSH為5～10mU/L時(shí)，補(bǔ)充25～50ug/日；基礎(chǔ)TSH為10～20mU/L，補(bǔ)充50～75ug/日；基礎(chǔ)TSH＞20mU/L時(shí)，補(bǔ)充75～100ug/日。23治療方案TES《指南》指出，可以根據(jù)孕婦基礎(chǔ)的血清TSH監(jiān)測(cè)頻率服藥后4周開始，每6～8周采血1次。指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，監(jiān)測(cè)間歇可適當(dāng)延長(zhǎng)，一般4周調(diào)整1次劑量。24監(jiān)測(cè)頻率服藥后4周開始，每6～8周采血1次。指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，監(jiān)測(cè)甲減的治療目標(biāo)

《指南》指出，應(yīng)當(dāng)立即給予L-T4治療，盡快使TSH達(dá)標(biāo)：T1期＜2.5mU/L，T2期和T3期＜3.0mU/L，或者達(dá)到妊娠特異的TSH正常范圍。用藥30～40天后復(fù)查甲狀腺功能（A級(jí)推薦，證據(jù)非常充分）

妊娠全程的FT4和TSH均在正常范圍，這個(gè)范圍是妊娠特異的正常值范圍。最理想的目標(biāo)是，控制血清TSH＜2.5mU/L。25甲減的治療目標(biāo)25治療方案

在T4替代治療同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，勿過(guò)度勞累。定期做產(chǎn)前檢查，注意體重、腹圍、宮高增長(zhǎng)情況，并應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，盡早給予相應(yīng)治療26治療方案在T4替代治療同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，勿過(guò)度勞分娩后，T4劑量宜減少到孕前量[1.6～1.7μg/(kg·d)]，或甲狀腺素片60mg/d。

27分娩后，T4劑量宜減少到孕前量[1.6～1.7μg/(kg·新生兒甲減的發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水過(guò)多的病人應(yīng)檢查胎兒是否有甲狀腺腫，妊娠期因甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)用抗甲狀腺素藥物治療的婦女也應(yīng)檢測(cè)胎兒是否有甲狀腺腫。羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎兒血漿水平有助于產(chǎn)前甲狀腺功能低下的診斷。臍血標(biāo)本更能作出精確診斷。28新生兒甲減的發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下有家族性遺傳傾向，超聲檢查羊水新生兒甲低的治療新生兒甲狀腺功能低下發(fā)生率為1/4000，問(wèn)題是先天性甲狀腺功能低下，出生時(shí)并無(wú)臨床表現(xiàn)，常在以后的生長(zhǎng)發(fā)育中逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減低的癥狀，更嚴(yán)重的是出現(xiàn)智力的低下，世界許多地區(qū)均開展了防治新生兒甲低的研究，并開始對(duì)新生兒進(jìn)行甲低的篩查。29新生兒甲低的治療新生兒甲狀腺功能低下發(fā)生率為1/4000，問(wèn)一般新生兒出生后20-60分鐘TSH會(huì)有一個(gè)生理高峰，1-4天逐漸下降，所以最好在出生30分鐘內(nèi)或4-7天化驗(yàn)30一般新生兒出生后20-60分鐘TSH會(huì)有一個(gè)生理高峰，1-4預(yù)后及預(yù)防

許多甲減主要由于自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術(shù)等所