發(fā)熱疾病的臨床思維同濟咸寧醫(yī)院朱金榮發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等

神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非

感染性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見總體上應(yīng)把握的兩個要點把握常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類診斷步驟采集病史與體格檢查選擇實驗室檢查項目診斷性治療第一步：病史采集與體格檢查兩個原則有的放矢原則“重復”原則有的放矢原則1961年P(guān)etersdorf和Beeson推廣著名的“Sutton法則”——“為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時，帶有明確的目的性：

——“我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例65歲，男，畏寒、寒戰(zhàn)，高熱3小時，右側(cè)肢體活動障礙菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索追問病史，3天前拔牙，糖尿病史，您如何考慮“重復”原則入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏—醫(yī)生遺漏或忽視—病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查分析舉例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超病史采集與體格檢查若干要點起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染典型傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核、風濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān)體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應(yīng)注意：提示：治療得當，病情恢復情況1情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱正常體溫：36.2-37.2℃

（直腸較恒定）體溫變異：—晝夜波動

—年齡、性別差異

—暫時性升高發(fā)熱：

—口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃—24小時體溫變動超過1.2℃

熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。螂[匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”2.原因不明發(fā)熱（FUO）FUO病因—感染—腫瘤性疾病—結(jié)締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：—熱程>2周—數(shù)次>38.5℃—經(jīng)入院1周檢查未能明確原因不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲——結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見14歲以上成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等1.寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別伴隨癥狀與體征2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比流行病學資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動物接觸史旅游史家族史第二步：選擇實驗室檢查項目常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；NAP積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本-周蛋白等輔助檢查及化驗特別提示血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性細胞計數(shù)變化血沉檢查特異性不強有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復查，或活檢第三步：診斷性治療適應(yīng)證通過治療印證未能證實的假設(shè)診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應(yīng)用原則所選藥物作用范圍應(yīng)集中療程宜充足風險降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應(yīng)

-激素可降低免疫學試驗陽性率

-激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個療程使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌診斷性治療瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑結(jié)核病——異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——萬古霉素銅綠假單胞菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）支原體、衣原體等——大環(huán)內(nèi)酯類土拉倫斯菌（兔熱病）——鏈霉素、慶大霉素發(fā)熱性疾病的診斷流程確定發(fā)熱或FUO

（排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學資料）↓全面細致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓選擇實驗室檢查項目常規(guī)檢查血、大小便常規(guī)血液生化、血沉、免疫球蛋白血、大小便、痰培養(yǎng)胸部X線片