車險(xiǎn)人傷調(diào)查崗操作手冊(cè)總企業(yè)客服中心2月目錄崗位職責(zé)-----------------------------------------------------------------------------------3行為規(guī)范-----------------------------------------------------------------------------------3操作細(xì)則-----------------------------------------------------------------------------------4人傷調(diào)查流程圖-----------------------------------------------------------------------------------4人傷調(diào)查崗崗位操作規(guī)程-----------------------------------------------------------------------4（一）傷者或波及急救人員人傷理賠管理規(guī)程--------------------------------------------4（二）波及死亡人傷理賠管理規(guī)程-----------------------------------------------------------5三、車險(xiǎn)人傷案件易保系統(tǒng)錄入規(guī)范-------------------------------------------------------------6四、車險(xiǎn)人傷賠償索賠手續(xù)規(guī)范-------------------------------------------------------------------10第四章時(shí)效管理------------------------------------------------------------------------------------17第一章崗位職責(zé)1、全面貫徹貫徹總分企業(yè)的各項(xiàng)管理措施及工作安排，為客戶提供迅速高效的服務(wù)；2、負(fù)責(zé)受理調(diào)度改派波及客戶人傷事故的調(diào)查、跟蹤和損失錄入；3、通過現(xiàn)場(chǎng)復(fù)勘、醫(yī)院調(diào)查、公安機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)交通管理部門、傷者與被保險(xiǎn)人的調(diào)查等，核算事故原因，事故責(zé)任；4、初步確定人傷傷情，提議治療方案，確定事故責(zé)任，預(yù)估人傷事故損失，履行告知義務(wù)；5、為客戶提供人傷治療方案和合理用藥范圍、司法鑒定、事故調(diào)解、訴訟、索賠等指導(dǎo)等工作，超權(quán)限案件及時(shí)上報(bào)；6、對(duì)被保險(xiǎn)人提供的索賠費(fèi)用證明進(jìn)行初步審核和錄入，對(duì)波及訴訟案件及時(shí)告知法務(wù)崗有關(guān)人員，同步提供案件所有信息；7、對(duì)于所有人傷調(diào)查案件必須形成人傷案件調(diào)查臺(tái)帳和人傷調(diào)查匯報(bào)（現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或復(fù)勘調(diào)查派工匯報(bào)），人傷調(diào)查匯報(bào)在案件定損后歸入賠案紙制案卷；7、負(fù)責(zé)對(duì)總分企業(yè)審核意見進(jìn)行跟蹤、監(jiān)控、迅速處理；8、制定個(gè)人人傷上一年度工作總結(jié)和當(dāng)年年度工作計(jì)劃及管理措施，接受上級(jí)機(jī)構(gòu)人傷理賠人員培訓(xùn)、指導(dǎo)及管控考核；9、負(fù)責(zé)搜集當(dāng)?shù)厝松頁p害有關(guān)資料及賠付原則；10、記錄個(gè)人人傷工作量，記錄匯總工作中存在的意見和提議；11、負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)毓步痪块T、傷殘?jiān)u估機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及有關(guān)行業(yè)部門的溝通協(xié)作。第二章行為規(guī)范1、愛崗敬業(yè)、公正廉潔、積極迅速、講求專業(yè)、耐心細(xì)致、服務(wù)客戶；2、禮貌用語，耐心解答。不得使用非文明語言，不得從事危害和影響XX保險(xiǎn)企業(yè)形象，損壞XX保險(xiǎn)企業(yè)企業(yè)利益的行為；3、著裝整潔、穩(wěn)重、大方，工作時(shí)間必須著工裝；4、嚴(yán)格執(zhí)行XX保險(xiǎn)企業(yè)各項(xiàng)管理規(guī)定，并承擔(dān)本人行為的責(zé)任；5、進(jìn)行案件調(diào)查過程必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，以事實(shí)為根據(jù)，堅(jiān)定不移地維護(hù)企業(yè)利益；6、具有對(duì)理賠不負(fù)責(zé)和違反企業(yè)規(guī)定的行為，直接向總企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)的責(zé)任。并承擔(dān)不舉報(bào)的后果和責(zé)任。7、發(fā)現(xiàn)虛假、疑難案件需要第一時(shí)間匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)；8、具有對(duì)XX保險(xiǎn)企業(yè)理賠案件辦理的保密責(zé)任。在未得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)書面許可的前提下，不得將任何理賠信息通過任何渠道傳播給其他人員；9、服從領(lǐng)導(dǎo)分派。完畢理賠部負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。第三章操作細(xì)則一、人傷調(diào)查流程圖提請(qǐng)審核提請(qǐng)審核接到報(bào)案登記立案與被保險(xiǎn)人聯(lián)絡(luò)被保險(xiǎn)人不能或拒絕前去被保險(xiǎn)人會(huì)同查勘理解案情告知有關(guān)原則現(xiàn)場(chǎng)查勘繕制《傷情查勘表》跟蹤案情進(jìn)展傷者出院，結(jié)案請(qǐng)被保險(xiǎn)人提供材料審核損失項(xiàng)目費(fèi)用出具審核成果，被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)輸入易保系統(tǒng)，提交分、總企業(yè)醫(yī)院標(biāo)志、傷者、受傷部位拍照分、總企業(yè)核損退回交強(qiáng)險(xiǎn)墊預(yù)付墊預(yù)付事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)司機(jī)大體通過傷亡人數(shù)姓名醫(yī)院科室明確闡明救治原則，提醒用藥指導(dǎo)搜集完整保險(xiǎn)索賠資料提請(qǐng)治療原則理解救治、愈后、費(fèi)用、恢復(fù)時(shí)間傷情較重或費(fèi)用巨大需二次查勘電話參與評(píng)殘、調(diào)解、法院審判理解傷亡人員的基本狀況，傷情二、車險(xiǎn)人傷案件調(diào)查操作規(guī)范（一）傷者或波及急救人員人傷調(diào)查規(guī)范1、核算出險(xiǎn)通過，出險(xiǎn)原因；2、現(xiàn)場(chǎng)查勘或復(fù)勘，采集有關(guān)有效證據(jù)，確定損失項(xiàng)目；3、提供有效的急救或治療方案，防止損失擴(kuò)大；4、查驗(yàn)保險(xiǎn)單狀況，核算保險(xiǎn)險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額；5、查驗(yàn)出險(xiǎn)時(shí)間地點(diǎn)和通過與否同傷者就診時(shí)間及醫(yī)院所在地相吻合；6、查明出險(xiǎn)時(shí)本車和第三者的傷者個(gè)人信息等與否同報(bào)案狀況相符；7、拍攝車輛導(dǎo)致傷者受傷部位照片，確認(rèn)出險(xiǎn)通過及傷情同痕跡吻合；8、根據(jù)調(diào)查狀況完整、詳細(xì)和精確的錄入人傷調(diào)查記錄；9、查對(duì)出險(xiǎn)人員有關(guān)信息，核驗(yàn)預(yù)估損失金額，修改系統(tǒng)預(yù)估金額；10、下發(fā)索賠單證，指導(dǎo)客戶填寫有關(guān)單證，并告知保戶理賠程序及注意事項(xiàng)；11、與醫(yī)生溝通，理解傷情及治療方案，判斷傷者病情與評(píng)殘的也許性；12、告知傷者屬于交通事故保險(xiǎn)客戶，檢查治療的報(bào)銷范圍參照醫(yī)保用藥；13、對(duì)客戶提供的預(yù)付或墊付手續(xù)進(jìn)行審核，并及時(shí)上報(bào)；14、對(duì)也許發(fā)生糾紛的案件進(jìn)行全程跟蹤，并參與司法鑒定、調(diào)解或訴訟；15、運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，預(yù)估二次治療費(fèi)用、評(píng)殘等級(jí)等；16、對(duì)資料提供完整后的人傷案件根據(jù)被保險(xiǎn)人索賠項(xiàng)目繕制損失清單；17、對(duì)經(jīng)調(diào)查審核不符合保險(xiǎn)范圍的索賠項(xiàng)目及報(bào)損金額，當(dāng)場(chǎng)告知被保險(xiǎn)人；17、如對(duì)調(diào)查審核中有重大疑點(diǎn)不能確定的及時(shí)上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；18、拍攝或掃描清晰的損失證明，按規(guī)定上傳系統(tǒng)；19、整合未決賠案，按規(guī)定期限提交。20、陪伴客戶進(jìn)行司法鑒定評(píng)殘?zhí)幚?。（二）波及死亡人傷調(diào)查規(guī)范1、核算出險(xiǎn)通過，出險(xiǎn)原因；2、現(xiàn)場(chǎng)查勘或復(fù)勘，采集有關(guān)有效證據(jù)，確定損失項(xiàng)目；3、對(duì)急救無效死亡的必須核算急救或治療方案的合理性，防止損失擴(kuò)大；4、獲取死者家眷索賠項(xiàng)目，防止損失擴(kuò)大；5、查驗(yàn)保險(xiǎn)單狀況，核算保險(xiǎn)險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額；6、查驗(yàn)出險(xiǎn)時(shí)間地點(diǎn)和通過與否同死者死亡時(shí)間及狀態(tài)相吻合；7、查明出險(xiǎn)時(shí)本車和第三者的死者個(gè)人信息等與否同報(bào)案狀況相符；8、拍攝車輛導(dǎo)致死者死亡部位照片，確認(rèn)出險(xiǎn)通過及死亡原因同痕跡吻合；9、根據(jù)調(diào)查狀況完整、詳細(xì)和精確的錄入人傷調(diào)查記錄；10、查對(duì)出險(xiǎn)人員有關(guān)信息，核驗(yàn)預(yù)估損失金額，修改系統(tǒng)預(yù)估金額；11、下發(fā)索賠單證，指導(dǎo)客戶填寫有關(guān)單證，并告知保戶理賠程序；12、對(duì)客戶提供的預(yù)付或墊付手續(xù)進(jìn)行審核，并及時(shí)上報(bào)；13、對(duì)也許發(fā)生糾紛的案件進(jìn)行全程跟蹤，并參與調(diào)解、訴訟；14、對(duì)資料提供完整后的死亡案件根據(jù)被保險(xiǎn)人索賠項(xiàng)目繕制損失清單；15、對(duì)經(jīng)調(diào)查審核不符合保險(xiǎn)范圍的索賠項(xiàng)目及報(bào)損金額，當(dāng)場(chǎng)告知被保險(xiǎn)人；16、如對(duì)調(diào)查審核中有重大疑點(diǎn)不能確定的及時(shí)上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；17、拍攝或掃描清晰的損失證明，按規(guī)定上傳系統(tǒng)；18、整合未決賠案，按規(guī)定期限提交。三、車險(xiǎn)人傷案件易保系統(tǒng)錄入規(guī)范針對(duì)以上人傷調(diào)查操作規(guī)范，就易保系統(tǒng)錄入做如下規(guī)范：一、所有案件必填選項(xiàng)目（不容許空白）包括：1、受害人狀況部分本部分內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、從事行業(yè)、工作狀況、工作單位、就診醫(yī)院、需護(hù)理人數(shù)、診斷成果、傷勢(shì)程度、擬住院天數(shù)（院內(nèi)護(hù)理、誤工天數(shù)）、擬治療天數(shù)(院外護(hù)理、誤工天數(shù))、與否需要轉(zhuǎn)院治療；詳細(xì)錄入規(guī)定如下：1）姓名、性別、年齡按照傷者提供的有效身份、戶籍證明的內(nèi)容填寫，其中年齡必須按照事故發(fā)生時(shí)間與戶籍證明出身日期計(jì)算得出；2）從事行業(yè)按照行業(yè)類別原則進(jìn)行填寫，農(nóng)業(yè)戶口無工作按農(nóng)業(yè)填寫，沒有工作的按照“無”填寫，離、退休按照“離休”或者“退休”填寫；3）工作狀況根據(jù)從事行業(yè)狀況進(jìn)行選擇，其中農(nóng)業(yè)戶口如無勞動(dòng)協(xié)議選擇無固定收入，離、退休選擇有固定收入；從事行業(yè)為農(nóng)、林、牧、副、漁業(yè)，工作狀況選擇固定工作。4）工作單位按照實(shí)際所在單位填寫，如農(nóng)業(yè)戶口、沒有工作和離、退休人員按照“無”填寫；5）就診醫(yī)院必須填寫醫(yī)院及科室及床位；6）需要護(hù)理人數(shù)根據(jù)傷者就診醫(yī)院所提供的護(hù)理證明為準(zhǔn)，沒有產(chǎn)生護(hù)理錄入“0”；7）診斷成果是醫(yī)院所提供的最終診斷成果；即出院診斷。8）傷勢(shì)程度根據(jù)診斷成果結(jié)合《人體損傷程度鑒定原則》進(jìn)行選擇；9）擬住院天數(shù)為實(shí)際核定的院內(nèi)護(hù)理和誤工天數(shù)，根據(jù)住院天數(shù)及醫(yī)院出具的建休證明、護(hù)理證明確定，計(jì)算住院天數(shù)按照計(jì)頭不計(jì)尾的原則計(jì)算，同步要注意與否有掛床現(xiàn)象；10）擬治療天數(shù)為傷者實(shí)際需要到達(dá)治療終止的時(shí)間，按照醫(yī)院出具的建休證明和院外護(hù)理證明確定，即為報(bào)損天數(shù)。是核定院外護(hù)理、誤工天數(shù)住院天數(shù)的原則；11）與否需要轉(zhuǎn)院治療根據(jù)詳細(xì)傷情以及事故發(fā)生時(shí)狀況確定進(jìn)行選擇，并且注意轉(zhuǎn)院治療同樣合用于門診治療。2、傷情類別部分詳細(xì)錄入規(guī)定如下：1）本項(xiàng)目為可復(fù)選項(xiàng)選擇，請(qǐng)根據(jù)診斷成果的內(nèi)容選擇損傷部位，可以多選；2）傷情描述填寫內(nèi)容為導(dǎo)致傷情的原因、通過，傷者就醫(yī)的有關(guān)狀況、傷情詳細(xì)程度以及調(diào)查所得此后需要治療或護(hù)理的狀況、手術(shù)材料等，用來查對(duì)傷情真實(shí)性。因出院診斷過長(zhǎng)無法在診斷成果處完整填入的需在此完整錄入出院診斷；針對(duì)尤其狀況的闡明也需填寫。3、聯(lián)絡(luò)狀況部分錄入與受害人本人或家眷或被保險(xiǎn)人的調(diào)查聯(lián)絡(luò)狀況，必須有實(shí)際聯(lián)絡(luò)內(nèi)容，未聯(lián)絡(luò)過的填“無”。4、賠償費(fèi)用狀況部分這部分內(nèi)容中的受害人所在車輛車牌號(hào)、費(fèi)用項(xiàng)目、責(zé)任、描述、公式、報(bào)損金額、剔除金額、估損金額、查勘意見；詳細(xì)錄入規(guī)定如下：1）受害人所在車輛車牌號(hào)填寫受害人所駕乘車輛牌號(hào)（新車或無牌車輛填寫車輛類型和車架號(hào)），非機(jī)動(dòng)車可以填寫傷者騎乘的交通工具名，并寫明是駕駛?cè)藛T或乘坐人員，路上行人填寫“行人”；2）費(fèi)用項(xiàng)目要嚴(yán)格根據(jù)人員傷亡損失清單排列有關(guān)項(xiàng)目次序選擇錄入，其中交強(qiáng)險(xiǎn)部分誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)可錄入每次事故死亡傷殘中；交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)目需與商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)目分類錄入，交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)目錄入完后再錄入商業(yè)險(xiǎn)項(xiàng)目，且調(diào)解項(xiàng)目需所有錄入，不得遺漏。3）責(zé)任項(xiàng)目選擇要對(duì)的無誤，在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)的必須先錄入交強(qiáng)險(xiǎn)部分，沒有超過交強(qiáng)保額的按照實(shí)際金額錄入，超過交強(qiáng)險(xiǎn)部分的減去交強(qiáng)險(xiǎn)限額后再錄入；4）描述填寫內(nèi)容應(yīng)為定損金額得來的根據(jù)，如被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，要填寫根據(jù)某地某年城鎮(zhèn)或農(nóng)村居民消費(fèi)性支出計(jì)賠幾人、幾年等，其計(jì)算原則參照地、參照年限、原則等需清晰精確，即為公式提供根據(jù)；醫(yī)療費(fèi)：原則的地區(qū)+年度+扣除自費(fèi)藥物金額+其他項(xiàng)目金額例：根據(jù)北京《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄》及《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度》扣除乙類藥物xxxx元，丙類藥物xxxx元，其他自費(fèi)項(xiàng)目xxxx元；住院伙食補(bǔ)助：原則的地區(qū)+年度+何種原則+日金額+天數(shù)例：根據(jù)北京國(guó)家公務(wù)員出差伙食補(bǔ)助原則xx元/日，共xx天；續(xù)醫(yī)費(fèi)：需描述清晰該項(xiàng)費(fèi)用的參照根據(jù)、詳細(xì)用途、價(jià)格來源及最終認(rèn)定金額，并闡明原因例：根據(jù)傷者提供的病歷以及醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)意見，傷者需要一年后行拆除內(nèi)固定術(shù)，費(fèi)用xxxx元，經(jīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意按照xxxx元認(rèn)定；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：描述清晰該項(xiàng)費(fèi)用給付根據(jù)，產(chǎn)生原因+日金額+天數(shù)。例：傷者在受傷后大量出血，為了保證后期治療及恢復(fù)，可以使用xxxx（藥物名稱），xx元/天，合計(jì)xx天；護(hù)理費(fèi)：原則的地區(qū)+年度+何種原則+日金額+天數(shù)+人數(shù)，不一樣日金額、人數(shù)的需分開闡明。護(hù)理人員有固定工作并提供完整收入證明的同誤工費(fèi)例：根據(jù)醫(yī)院出具的護(hù)理證明，需要護(hù)理xx天，北京農(nóng)林牧副漁平均收入原則xx元/日，誤工費(fèi)：①無固定收入：原則的地區(qū)+年度+何種原則+日金額+天數(shù)例：根據(jù)北京城鎮(zhèn)在職職工平均收入原則xx元/日，共xx天；②有固定收入，提供完整收入證明：護(hù)理人員姓名+單位+月均工資+天數(shù)+與否有完稅證明，如工資原則低于行業(yè)原則必須闡明。例：根據(jù)傷者所提供的勞動(dòng)協(xié)議、工資證明和醫(yī)院出具的誤工證明等，傷者日均收入xx元，低于同行業(yè)原則，護(hù)理時(shí)間xx天；殘疾賠償金：原則的地區(qū)+年度+何種原則+年限+傷殘等級(jí)，如賠付等級(jí)低于評(píng)殘等級(jí)需尤其闡明，如農(nóng)村戶籍按城鎮(zhèn)原則賠付需闡明，并在查勘意見處詳細(xì)備注。例：根據(jù)北京城鎮(zhèn)居民可支配性收入原則xxxx元/年，傷者xx歲，傷殘等級(jí)x級(jí)，賠償xx年；；殘疾輔助用品費(fèi)：出具匯報(bào)的機(jī)構(gòu)+器具名稱+部位+材料+單價(jià)+總的賠償年限+更換次數(shù)+與否有其他費(fèi)用例：根據(jù)北京xxxx假肢裝配中心出具的匯報(bào)，傷者需裝配左小腿下1/3鋼制機(jī)械假肢，每具xxx元，每年維修費(fèi)用為每具單價(jià)x%，x年一更換，傷者xx歲，賠償xx年，總共需更換x次；喪葬費(fèi)：原則的地區(qū)+年度+何種原則+時(shí)間此項(xiàng)應(yīng)按年限應(yīng)按月描述例：根據(jù)北京城鎮(zhèn)在職職工平均收入原則xx元/月，計(jì)算6個(gè)月；死亡賠償金：原則的地區(qū)+年度+何種原則+年限+傷殘等級(jí)，如農(nóng)村戶籍按城鎮(zhèn)原則賠付需闡明，并在查勘意見處詳細(xì)備注。例：根據(jù)北京城鎮(zhèn)居民可支配性收入原則xx元/年，共xx年；被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：原則的地區(qū)+年度+何種原則+被撫養(yǎng)人數(shù)、身份、年數(shù)+撫養(yǎng)人人數(shù)例：根據(jù)北京城鎮(zhèn)居民消費(fèi)性支出原則xx元/年，死者共有x個(gè)被撫養(yǎng)人，其中兒子需撫養(yǎng)xx年，由夫妻2人分?jǐn)偅赣H需撫養(yǎng)xx年，由兄弟姐妹共x人分?jǐn)偅蛔∷拶M(fèi)：原則的地區(qū)+年度+何種原則+日金額+人數(shù)+天數(shù)+發(fā)票金額例：根據(jù)北京公務(wù)員出差住宿補(bǔ)助原則xx元/天，共x人，共xx天，傷者提供發(fā)票金額為xxx元，低于原則，按發(fā)票金額認(rèn)定；交通費(fèi)：原則的地區(qū)+年度+何種原則+單次金額+次數(shù)+人數(shù)+發(fā)票金額例：根據(jù)北京公務(wù)員出差交通費(fèi)補(bǔ)助原則xx元/天，共x人，共xx天，傷者提供發(fā)票金額為xxx元，高于原則，按原則認(rèn)定；精神賠償金：認(rèn)定的來源+最終認(rèn)定的原因+金額例：死者死亡，父母健在，有x子女，法院判決精神安慰金xxxx元在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償，符合精神安慰金認(rèn)定范圍，經(jīng)與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意最終按照xxxx元認(rèn)定；事故處理人員誤工費(fèi)：原則的地區(qū)+年度+何種原則+日金額+人數(shù)+天數(shù)例：根據(jù)北京城鎮(zhèn)在職職工平均收入原則xx元/天，共x人，共xx天；其他項(xiàng)目：費(fèi)用名稱+核定原因+原則例：鑒定費(fèi)用，屬于我司規(guī)定二次鑒定的費(fèi)用，一次合計(jì)xx元；以上例子中未盡之處必須根據(jù)例子的格式闡明清晰。所有案件必須全額定損，即錄入項(xiàng)目需與被保險(xiǎn)人索賠或、判決調(diào)解項(xiàng)目一致，不賠付的在描述里注明“不賠付，不賠付的原因”，如調(diào)解項(xiàng)目在項(xiàng)目欄中無選項(xiàng)，則選擇其他費(fèi)用。5）公式填寫規(guī)定根據(jù)描述內(nèi)容得出；6）報(bào)損金額是客戶提出的總索賠金額，由被保險(xiǎn)人分項(xiàng)分解后按照項(xiàng)目分項(xiàng)錄入；7）剔除金額是不屬于本次事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用金額，按照實(shí)際提供證明和票據(jù)與報(bào)損金額相減錄入。例如被撫養(yǎng)人不符合被撫養(yǎng)條件、沒有法院判決的精神損害賠償、未導(dǎo)致收入減少而需要承擔(dān)的誤工費(fèi)、沒有進(jìn)行實(shí)際護(hù)理的護(hù)理費(fèi)、未能提供有關(guān)票據(jù)或證明的索賠費(fèi)用等；8）估損金額是錄入報(bào)損金額減去剔除金額的最終金額；9）查勘意見需要錄入根據(jù)事故調(diào)查狀況得出的最終與否同意立案的闡明、特殊狀況的闡明和對(duì)退回重新調(diào)查案件的補(bǔ)充闡明；二、根據(jù)索賠項(xiàng)目的不一樣實(shí)際狀況需要填寫項(xiàng)目規(guī)定1、受害人狀況部分1）原則工資A、在索賠項(xiàng)目波及誤工費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金或被撫養(yǎng)人生活費(fèi)時(shí)錄入本項(xiàng)目；B、錄入根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的受害人就診醫(yī)院出具符合傷情的建休證明，并且提供了受害人因誤工而實(shí)際減少的收入證明，如事故發(fā)生前三個(gè)月的收入證明、工資條或用工勞動(dòng)協(xié)議，若收入超過繳納個(gè)人所得稅原則，需提供納稅證明或所從事行業(yè)的執(zhí)業(yè)證書；然后根據(jù)三個(gè)月實(shí)際工資相加后得出月平均工資錄入，不能提供工資證明、納稅證明或無固定收入的參照事發(fā)地的記錄部門頒布的上一年度同行業(yè)平均工資原則或城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村人均純收入原則錄入；需要注意的是假如工資條中假如包括了獎(jiǎng)金、津貼類收入時(shí)要從工資條中減出錄入到對(duì)應(yīng)欄目；2）月獎(jiǎng)金、津（補(bǔ)）貼根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的受害人因誤工而實(shí)際減少的該類收入證明，如事故發(fā)生前三個(gè)月的該類收入證明（獎(jiǎng)金、津（補(bǔ)）貼發(fā)放清單），若收入超過繳納個(gè)人所得稅原則，需提供納稅證明；3）月收入小計(jì)根據(jù)前兩項(xiàng)收入相加得出后錄入；4）年度獎(jiǎng)金、六個(gè)月獎(jiǎng)金、季度獎(jiǎng)金和考勤獎(jiǎng)金該部分錄入很少出現(xiàn)，假如被保險(xiǎn)人在提供收入證明時(shí)提出此類證明請(qǐng)聯(lián)絡(luò)總企業(yè)人傷室，一般狀況下填寫為“0”；5）傷殘等級(jí)只有導(dǎo)致殘疾時(shí)進(jìn)行錄入，等級(jí)選擇按照傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定匯報(bào)的成果選擇；2、賠償費(fèi)用狀況部分1）費(fèi)用項(xiàng)目如在二次提交時(shí)“費(fèi)用項(xiàng)目”及有關(guān)項(xiàng)有變化增長(zhǎng)的，一律在第一次提交的最終一項(xiàng)后增長(zhǎng)，不得重新排序；2）查勘意見對(duì)二次提交的案件必須選擇補(bǔ)充意見，并描述補(bǔ)充或修改內(nèi)容；3、有關(guān)單證附加文檔需要增長(zhǎng)有關(guān)證明時(shí)必須在所有已上傳單證最終添加上傳內(nèi)容，不得隨意變動(dòng)單證次序；（三）、上傳所需索賠單證的內(nèi)容規(guī)定按照“機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人傷賠償索賠手續(xù)”執(zhí)行。（四）、以上所有錄入如在審核過程中發(fā)現(xiàn)不能到達(dá)原則規(guī)定的一律退回，直至合格才予通過。四、車險(xiǎn)人傷賠償索賠手續(xù)規(guī)范針對(duì)人傷索賠手續(xù)復(fù)雜，各類證明材料合理性不規(guī)范的狀況，配合崗位操作規(guī)范，就客戶索賠時(shí)提供索賠資料規(guī)范如下：（一）、傷者或死者在死亡之前須在縣級(jí)或縣級(jí)以上醫(yī)院就診（急救可在就近醫(yī)院就診時(shí)間不超過3天），被保險(xiǎn)人索賠時(shí)所需提供的資料清單及規(guī)定如下：1、事故中傷者在醫(yī)院門診就診治療時(shí)被保險(xiǎn)人所需提供資料1）、門診病歷或者病情診斷書病情診斷書必須加蓋就診醫(yī)院的診斷專用章；2）、檢查匯報(bào)單原件或復(fù)印件與本次傷情無關(guān)的檢查費(fèi)不予賠付；3）、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；4）、所用藥物的明細(xì)清單與本次傷情無關(guān)的藥費(fèi)和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物不予賠付；5）、交通費(fèi)證明如有交通費(fèi)，需為因受害人就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院所實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合（一般為公交車票，需要急救可以雇傭出租車，但原則以當(dāng)?shù)剡\(yùn)管、物價(jià)部門制定的收費(fèi)為準(zhǔn)，次數(shù)為一次）；6）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)證明如有營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，需鑒定機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的符合傷情的鑒定書意見為準(zhǔn)，同步營(yíng)養(yǎng)費(fèi)范圍應(yīng)當(dāng)是由于傷者實(shí)際傷情所需要的營(yíng)養(yǎng)藥物；7）、誤工費(fèi)證明需提供醫(yī)院出具符合傷情的建休證明，受害人有固定收入的必須提供因誤工而實(shí)際減少的收入證明，如事故發(fā)生前三個(gè)月的收入證明、工資條或用工勞動(dòng)協(xié)議，若收入超過繳納個(gè)人所得稅原則，需提供納稅證明或所從事行業(yè)的執(zhí)業(yè)證書，無法提供上述證明的以當(dāng)?shù)厣弦荒甓韧袠I(yè)平均收入為原則；無固定收入的參照事發(fā)地的記錄部門頒布的城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村人均純收入原則；8）、傷者身份證復(fù)印件或戶籍證明復(fù)印件戶籍證明復(fù)印件必須提供傷者戶籍所在地公安部門出具的戶別性質(zhì)有效證明，最原則為死者戶籍所在地公安部門出具的原則版本的“戶籍身份證明”，同步醫(yī)院病歷、發(fā)票、檢查匯報(bào)上傷者名字必須與傷者身份證一致；9）、交警隊(duì)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，以及事故損害賠償調(diào)解書、法院民事調(diào)解書或判決書、仲裁機(jī)構(gòu)出具的調(diào)解書各一份；10）、由交警隊(duì)或受害人本人提供的加蓋有交警隊(duì)事故處理專用章和受害人（或受益人）簽章的經(jīng)濟(jì)賠償證明。以上費(fèi)用如有實(shí)際發(fā)生則按照上述規(guī)定提供，否則不予受理。2、事故中傷者住院治療后被保險(xiǎn)人所需提供資料1）、急（門）診病歷或者病情診斷書病情診斷書必須加蓋就診醫(yī)院的診斷專用章；2）、急（門）診檢查匯報(bào)單原件或復(fù)印件與本次傷情無關(guān)的檢查費(fèi)不予賠付；3）、急（門）診醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；4）、急（門）診所用藥物的處方或明細(xì)與本次傷情無關(guān)的藥費(fèi)和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物不予賠付；5）、入院病程記錄，手術(shù)記錄復(fù)印件住院病歷首頁、續(xù)頁，病程記錄，手術(shù)記錄等；需加蓋病案專用章、醫(yī)務(wù)科專用章；6）、入院后的住院費(fèi)用（明細(xì)）清單與本次傷情無關(guān)的費(fèi)用和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物及其他自費(fèi)項(xiàng)目不予賠付；7）、住院期間檢查匯報(bào)單復(fù)印件；與本次傷情無關(guān)的檢查費(fèi)不予賠付；8）、出院診斷證明原件出院證、出院小結(jié)、出院病情診斷書等；9）、住院醫(yī)療發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；10）、傷者身份證復(fù)印件或戶籍證明復(fù)印件戶籍證明復(fù)印件必須提供傷者戶籍所在地公安部門出具的戶別性質(zhì)有效證明，最原則為死者戶籍所在地公安部門出具的原則版本的“戶籍身份證明”，同步醫(yī)院病歷、發(fā)票、檢查匯報(bào)上傷者名字必須與傷者身份證一致；11）、誤工費(fèi)證明需提供醫(yī)院出具符合傷情的建休證明，受害人有固定收入的必須提供因誤工而實(shí)際減少的收入證明，如事故發(fā)生前三個(gè)月的收入證明、工資條或用工勞動(dòng)協(xié)議，若收入超過繳納個(gè)人所得稅原則，需提供納稅證明或所從事行業(yè)的執(zhí)業(yè)證書，無法提供上述證明的以當(dāng)?shù)厣弦荒甓韧袠I(yè)平均收入為原則；無固定收入的參照事發(fā)地的記錄部門頒布的城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村人均純收入原則；12）、住院期間護(hù)理費(fèi)證明產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)用的，必須由所在醫(yī)院提供陪護(hù)證明及護(hù)理時(shí)間、人數(shù)，并提供專業(yè)護(hù)剪發(fā)票或者護(hù)理親屬的誤工證明及工資收入證明（參照誤工費(fèi)證明原則）；13）、交通費(fèi)證明因受害人就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院所實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合（一般為公交車票，需要急救可以雇傭出租車，但原則以當(dāng)?shù)剡\(yùn)管、物價(jià)部門制定的收費(fèi)為準(zhǔn)，次數(shù)為一次）；14）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)證明需鑒定機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的符合傷情的鑒定書意見為準(zhǔn)，同步營(yíng)養(yǎng)費(fèi)范圍應(yīng)當(dāng)是由于傷者實(shí)際傷情所需要的營(yíng)養(yǎng)藥物；15）、續(xù)醫(yī)費(fèi)證明需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的符合病情的證明；16）、交警隊(duì)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，以及事故損害賠償調(diào)解書或法院民事調(diào)解書（判決書）、仲裁機(jī)構(gòu)出具的調(diào)解書；17）、由交警隊(duì)或受害人本人提供的加蓋有交警隊(duì)事故處理專用章和受害人（或受益人）簽章的經(jīng)濟(jì)賠償證明。以上費(fèi)用如有實(shí)際發(fā)生則按照上述規(guī)定提供，否則不予受理。3、事故中導(dǎo)致傷殘的提供如下資料1）、急（門）診病歷或者病情診斷書病情診斷書必須加蓋就診醫(yī)院的診斷專用章；2）、急（門）診檢查匯報(bào)單原件或復(fù)印件與本次傷情無關(guān)的檢查費(fèi)不予賠付；3）、急（門）診醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；4）、急（門）診所用藥物的處方或明細(xì)與本次傷情無關(guān)的藥費(fèi)和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物不予賠付；5）、入院病程記錄，手術(shù)記錄復(fù)印件需加蓋病案專用章、醫(yī)務(wù)科專用章；6）、入院后的住院費(fèi)用（明細(xì)）清單與本次傷情無關(guān)的費(fèi)用和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物及其他自費(fèi)項(xiàng)目不予賠付；7）、檢查匯報(bào)單復(fù)印件；8）、出院診斷證明原件出院證、出院小結(jié)、出院病情診斷書等；9）、住院醫(yī)療發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；10）、傷者戶籍證明復(fù)印件提供傷者戶籍所在地公安部門出具的戶別性質(zhì)有效證明，最原則為死者戶籍所在地公安部門出具的原則版本的“戶籍身份證明”，同步醫(yī)院病歷、發(fā)票、檢查匯報(bào)上傷者名字必須與傷者身份證一致；11）、誤工費(fèi)證明需提供醫(yī)院出具符合傷情的建休證明，受害人有固定收入的必須提供因誤工而實(shí)際減少的收入證明，如事故發(fā)生前三個(gè)月的收入證明、工資條或用工勞動(dòng)協(xié)議，若收入超過繳納個(gè)人所得稅原則，需提供納稅證明或所從事行業(yè)的執(zhí)業(yè)證書，無法提供上述證明的以當(dāng)?shù)厣弦荒甓韧袠I(yè)平均收入為原則；無固定收入的參照事發(fā)地的記錄部門頒布的城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)村人均純收入原則；12）、住院期間護(hù)理費(fèi)證明產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)用的，必須由所在醫(yī)院提供陪護(hù)證明及護(hù)理時(shí)間、人數(shù)，并提供專業(yè)護(hù)剪發(fā)票或者護(hù)理親屬的誤工證明及工資收入證明（參照誤工費(fèi)證明原則）；13）、交通費(fèi)證明因受害人就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院所實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合（一般為公交車票，需要急救可以雇傭出租車，但原則以當(dāng)?shù)剡\(yùn)管、物價(jià)部門制定的收費(fèi)為準(zhǔn)，次數(shù)為一次）；14）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)證明需鑒定機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的符合傷情的鑒定書意見為準(zhǔn)，同步營(yíng)養(yǎng)費(fèi)范圍應(yīng)當(dāng)是由于傷者實(shí)際傷情所需要的營(yíng)養(yǎng)藥物；15）、續(xù)醫(yī)費(fèi)證明需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的符合病情的證明；16）、殘疾證明具有評(píng)估資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定書（鑒定內(nèi)容必須包括充足的鑒定數(shù)據(jù)）并提供鑒定部門及人員的資格證書；17）、被撫養(yǎng)人證明凡波及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的賠付，男60周歲女55周歲如下需提供被撫養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力的證明（必須由縣或縣級(jí)以上勞動(dòng)鑒定部門，民政部門出具），戶口本復(fù)印件（需可以證明傷者的戶口性質(zhì)），必須提供被扶養(yǎng)人戶籍所在地派出所出具的“家庭組員關(guān)系證明”及被撫養(yǎng)人有效的身份證明，如受害人之外的撫養(yǎng)人不具有撫養(yǎng)能力，必須提供該扶養(yǎng)人所在地勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)證明。18）、續(xù)醫(yī)費(fèi)證明需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的符合病情的證明；19）、殘疾輔助器具證明費(fèi)需提供省級(jí)殘疾用品裝配中心出具的合理的配置意見及費(fèi)用原則；20）、院外護(hù)理證明需提供就診醫(yī)院或司法鑒定機(jī)構(gòu)提供陪護(hù)證明及護(hù)理時(shí)間、人數(shù)；21）、精神損害賠償證明必須是由法院調(diào)解或判決的，并提供對(duì)應(yīng)的判決書或調(diào)解書；22）、交警隊(duì)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，以及事故損害賠償調(diào)解書或法院民事調(diào)解書（判決書）、仲裁機(jī)構(gòu)出具的調(diào)解書；23）、由交警隊(duì)或受害人本人提供的加蓋有交警隊(duì)事故處理專用章和受害人（或受益人）簽章的經(jīng)濟(jì)賠償證明。以上費(fèi)用如有實(shí)際發(fā)生則按照上述規(guī)定提供，否則不予受理。4、事故中波及死亡提供如下資料1）、急（門）診病歷或者病情診斷書病情診斷書必須加蓋就診醫(yī)院的診斷專用章；2）、急（門）診檢查匯報(bào)單原件或復(fù)印件與本次傷情無關(guān)的檢查費(fèi)不予賠付；3）、急（門）診醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；4）、急（門）診所用藥物的處方或明細(xì)與本次傷情無關(guān)的藥費(fèi)和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物不予賠付；5）、入院病程記錄，手術(shù)記錄復(fù)印件需加蓋病案專用章、醫(yī)務(wù)科專用章；6）、入院后的住院費(fèi)用（明細(xì)）清單與本次傷情無關(guān)的費(fèi)用和國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)藥物及其他自費(fèi)項(xiàng)目不予賠付；7）、檢查匯報(bào)單復(fù)印件；8）、出院診斷證明原件出院證、出院小結(jié)、出院病情診斷書等；9）、住院醫(yī)療發(fā)票原件必須出具縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)印有當(dāng)?shù)刎?cái)政局統(tǒng)一監(jiān)制的報(bào)銷聯(lián)；10）、死者戶籍證明復(fù)印件需可以證明死者的戶口性質(zhì)，最原則為死者戶籍所在地公安部門出具的原則版本的“戶籍身份證明”，同步醫(yī)院病歷、發(fā)票、檢查匯報(bào)上傷者名字必須與死者身份證一致；11）、誤工費(fèi)證明需提供受害人死亡前的誤工證明，有固定收入的必須提供因誤工而實(shí)際減少的收入證明，如事故發(fā)生前三個(gè)月的收入證明、工資條或用工勞動(dòng)協(xié)議，若收入超過繳納個(gè)人所得稅原則，需提供納稅證明或所從事行業(yè)的執(zhí)業(yè)證書，無法提供上述證明的以當(dāng)?shù)厣弦荒甓韧袠I(yè)平均收入為原則；無固定收入的參照事發(fā)地的記錄部門頒布的都市或農(nóng)村人均收入原則；12）、住院期間護(hù)理費(fèi)證明產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)用的，必須由所在醫(yī)院提供陪護(hù)證明及護(hù)理時(shí)間、人數(shù)，并提供專業(yè)護(hù)剪發(fā)票或者護(hù)理親屬的誤工證明及工資收入證明（參照誤工費(fèi)證明原則）；13）、交通費(fèi)證明因受害人就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院所實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合（一般為公交車票，需要急救可以雇傭出租車，但原則以當(dāng)?shù)剡\(yùn)管、物價(jià)部門制定的收費(fèi)為準(zhǔn)，次數(shù)為一次）；14）、續(xù)醫(yī)費(fèi)證明需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的符合病情的證明；15）、死亡證明當(dāng)場(chǎng)死亡需提供法醫(yī)尸檢匯報(bào)，經(jīng)醫(yī)院急救的需提供醫(yī)學(xué)死亡證明，公安機(jī)關(guān)的銷戶證明或火化證等；16）、被撫養(yǎng)人證明凡波及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的賠付，男60周歲女55周歲如下需提供被撫養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力的證明（必須由縣或縣級(jí)以上勞動(dòng)鑒定部門，民政部門出具），戶口本復(fù)印件（需可以證明死者的戶口性質(zhì)），必須提供被扶養(yǎng)人戶籍所在地派出所出具的“家庭組員關(guān)系證明”及被撫養(yǎng)人有效的身份證明，如受害人之外的撫養(yǎng)人不具有撫養(yǎng)能力，必須提供該扶養(yǎng)人所在地勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)證明；17）、事故處理人員誤工證明參與事故處理人員的誤工費(fèi)，原則上最高不超過3人7天；有收入的請(qǐng)?zhí)峁┦杖胱C明，無固定收入的參照事發(fā)地的記錄部門頒布的都市或農(nóng)村人均收入原則，同步提供處理人員身份證明；18）、精神損害賠償證明必須是由法院調(diào)解或判決的，并提供對(duì)應(yīng)的判決書或調(diào)解書；19）、交警隊(duì)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書，以及事故損害賠償調(diào)解書或法院民事調(diào)解書（判決書）、仲裁機(jī)構(gòu)出具的調(diào)解書；20）、由交警隊(duì)或受害人本人提供的加蓋有交警隊(duì)事故處理專用章和受害人（或受益人）簽章的經(jīng)濟(jì)賠償證明。以上費(fèi)用如有實(shí)際發(fā)生則按照上述規(guī)定提供，否則不予受理。（二）、事故中傷者在門診，住院期間的醫(yī)療費(fèi)限公費(fèi)醫(yī)療范圍，其原則嚴(yán)格參照當(dāng)?shù)亍秶?guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施管理措施》的規(guī)定執(zhí)行。1、甲類藥100%賠付，乙類、丙類藥物根據(jù)事故發(fā)生地的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，其他自費(fèi)藥及外購(gòu)藥不予賠付，超過醫(yī)保原則的診斷項(xiàng)目及材料費(fèi)不予賠付，其中植入型材料和殘疾輔助用品均采用國(guó)產(chǎn)普及型，進(jìn)口類材料根據(jù)事故發(fā)生地的醫(yī)保政策為準(zhǔn)；2、與本次事故傷情無關(guān)的一切醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)企業(yè)均不予賠償(如：治療原有疾病、“搭車開藥”、小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病，主管醫(yī)生明確診斷“痊愈”后出現(xiàn)的任何治療)；3、無診斷價(jià)值的檢查，非正常反復(fù)過大劑量治療的費(fèi)用不予賠付；4、違反國(guó)家醫(yī)療管理規(guī)定的診斷和休假證明，違反國(guó)家司法鑒定管理規(guī)定的鑒定結(jié)論不予承認(rèn)；5、續(xù)醫(yī)費(fèi)醫(yī)院出具證明并獲得保險(xiǎn)人同意方可賠付；6、屬于保險(xiǎn)除外責(zé)任的其他費(fèi)用不予賠付；（三）、由于事故導(dǎo)致的人員傷殘、死亡我司在賠償時(shí)所執(zhí)行的賠償項(xiàng)目和原則：1、《XX保險(xiǎn)企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限企業(yè)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》；2、《機(jī)動(dòng)車輛道路交通事故強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)條款》；3、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》；4、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》及其《實(shí)行條例》；5、《道路交通事故處理程序規(guī)定》（公安部令第70號(hào)）；6、《最高人民法院有關(guān)審理人身損害賠償案件適使用方法律若干問題的解釋》法釋[]20號(hào)；7、《交通事故受傷人員傷殘?jiān)u估》（GB18667—）；8、《人體損傷程度鑒定原則》；9、《人身傷害受傷人員誤工損失日評(píng)估準(zhǔn)則》；10、傷者就診所在省份《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥名目》；11、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷項(xiàng)目范圍》；12、《中華人民共和國(guó)婚姻法》；13、《中華人民共和國(guó)繼承法》；14、《道路交通事故受傷人員臨床診斷指南》；15、《有關(guān)勞動(dòng)能力鑒定有關(guān)問題的告知》；16、《職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終止鑒定原則》；17、《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定原則》（GB/T16180—1996）；18、《中華人民共和國(guó)民法通則》；19、《中華人民共和國(guó)協(xié)議法》；20、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》；21、最高人民法院有關(guān)合用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》若干問題的意見；22、有關(guān)的其他法律法規(guī)。（四）、被保險(xiǎn)人所提供索賠資料不能到達(dá)以上規(guī)定期，可以不予接受。（五）、被保險(xiǎn)人不能按規(guī)定提供資料又急于索賠時(shí)可勸其放棄不能按規(guī)定提供資料部分的索賠，從而加緊理賠速度。第四章時(shí)效管理一、非案件時(shí)效管理規(guī)定1、每年1月底前向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)遞交個(gè)人人傷上一年度工作總結(jié)和當(dāng)年年度工作計(jì)劃及管理措施；2、每年6月前向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)遞交當(dāng)?shù)厝松頁p害有關(guān)資料及賠付原則；3、每月向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)個(gè)人人傷調(diào)查臺(tái)帳及有關(guān)意見和提議；4、每月向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)當(dāng)?shù)毓步痪块T、傷殘?jiān)u估機(jī)構(gòu)、司法機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及有關(guān)行業(yè)部門的溝通協(xié)作狀況。二、案件時(shí)效管理規(guī)定1、接到改派后15分鐘內(nèi)同保戶獲得聯(lián)絡(luò)，確定傷者傷情及前期處理方式，并履行告知義務(wù)，請(qǐng)被保險(xiǎn)人在人傷告知書回執(zhí)欄中簽字確認(rèn)告知內(nèi)容；2、對(duì)超5000元案件，在調(diào)查完畢24小時(shí)時(shí)限內(nèi)上報(bào)分企業(yè)，提交現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或復(fù)勘調(diào)查派工匯報(bào)，闡明調(diào)查狀況以及存在問題；3、必須在調(diào)查完畢24小時(shí)時(shí)限內(nèi)完畢調(diào)查信息系統(tǒng)錄入（包括文字信息以及附加文檔信息）并提出處理意見；4、必須在調(diào)查完畢24小時(shí)時(shí)限內(nèi)匯報(bào)預(yù)估損失金額，并在7天內(nèi)對(duì)不對(duì)的的預(yù)估損失金額進(jìn)行修改；5、對(duì)傷者在生命體征尚不穩(wěn)定狀況下的急救、治療24小時(shí)不間斷全程跟蹤，并及時(shí)錄入跟蹤信息；6、受理被保險(xiǎn)人提出的預(yù)付或墊付規(guī)定后2小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批；7、必須在每次調(diào)查結(jié)束后當(dāng)日上交未決賠案檔案到未決管理崗；8、在調(diào)查中得知傷者或客戶需要進(jìn)行有關(guān)司法鑒定和交通事故調(diào)解時(shí)，直接參與司法鑒定與事故調(diào)解，并將司法鑒定與事故調(diào)解需求8小時(shí)內(nèi)匯報(bào)至上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，獲取有關(guān)提議和意見；9、在調(diào)查中獲悉客戶存在訴訟意圖后，當(dāng)時(shí)進(jìn)行登記，并在8小時(shí)內(nèi)告知法務(wù)崗及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)獲得訴訟指導(dǎo)意見；10、對(duì)索賠材料完整的人傷案件，沒有問題的，在完整索賠資料遞交24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的定損，并提交人傷核損，定損有關(guān)規(guī)范詳見《車險(xiǎn)人傷定、核損崗操作手冊(cè)》；11、索賠資料完整的人傷案件，發(fā)現(xiàn)也許存在問題，需要深入核算或處理的，需要在完整索賠資料遞交的24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)入系統(tǒng)定損平臺(tái)，詳細(xì)闡明目前索賠資料存在問題，及處理方案，暫存在人傷定損工作池中。在5日內(nèi)完畢該索賠資料問題的處理，進(jìn)行合理定損，并提交人傷核損；12、對(duì)于提交核損退回的人傷案件，必須在24小時(shí)內(nèi)予以處理，如由于需要繼續(xù)提交新的索賠手續(xù)和需要深入調(diào)查的案件，需要在5日內(nèi)完畢該索賠資料問題的處理，進(jìn)行合理定損，并提交人傷核損?？偲髽I(yè)具有對(duì)上述規(guī)定的最終解釋權(quán)和最終決定權(quán)。附件：1、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人傷事故索賠告知書2、人傷一次性賠償協(xié)議書3、車險(xiǎn)人傷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查派工單4、車險(xiǎn)人傷復(fù)勘調(diào)查派工單總企業(yè)客服中心機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人傷事故索賠告知書尊敬的被保險(xiǎn)人：悉知您發(fā)生保險(xiǎn)事故，我司對(duì)您表達(dá)慰問！為防止給您帶來不必要的損失，使您在處理事故時(shí)明保證險(xiǎn)索賠的有關(guān)規(guī)定，更好的保護(hù)自己的權(quán)益，減少不必要的費(fèi)用支付，請(qǐng)您務(wù)必注意如下事項(xiàng)并提供如下材料（牢記：須在交通事故結(jié)案時(shí)向?qū)Ψ绞杖。?、醫(yī)療費(fèi)用按照將按照《機(jī)動(dòng)車輛交通事故強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》、《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的規(guī)定，根據(jù)《道路交通事故人員創(chuàng)傷診斷指南》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則》和《當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定原則》予以賠償；2、在手術(shù)治療中使用植入性材料，材料屬國(guó)產(chǎn)普及合用型的按100%賠償；材料為國(guó)產(chǎn)豪華型的，根據(jù)當(dāng)?shù)厣绫Ｔ瓌t客戶承擔(dān)對(duì)應(yīng)自付比例；若使用進(jìn)口材料，客戶自行承擔(dān)材料費(fèi)用；3、治療中多種自費(fèi)和進(jìn)口用藥、超范圍的檢查、康復(fù)理療項(xiàng)目將不予以賠償；4、自身疾病的治療費(fèi)用及保險(xiǎn)除外責(zé)任的其他費(fèi)用不予賠償；5、精神損失費(fèi)、無醫(yī)院證明的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、擴(kuò)大醫(yī)療、超過傷情需要的醫(yī)療、誤工、陪護(hù)等對(duì)應(yīng)費(fèi)用不予賠償；6、不符合城鎮(zhèn)戶籍原則按照城鎮(zhèn)戶籍予以賠付的傷殘、死亡賠償金等費(fèi)用將予以重新核定；7、被訴訟及需傷殘鑒定案件，請(qǐng)及時(shí)告知我司協(xié)助您處理，防止您不必要的損失；8、在治療過程中規(guī)定轉(zhuǎn)院的，及時(shí)告知我司并出具轉(zhuǎn)院證明，我司同意方可轉(zhuǎn)院治療?！藗鹿仕髻r資料(死亡、定殘者有醫(yī)院治療的提供醫(yī)院有關(guān)資料)：序號(hào)人傷損失索賠時(shí)提供索賠資料門診救治傷者需要索賠資料1、2、3、5、6、7、12、16、17、18（20）、191、門診病歷本原件；住院病歷本(病歷首頁、手術(shù)記錄、檢查匯報(bào)單)復(fù)印件；出院診斷證明（出院證、出院小結(jié)、出院診斷書等）原件11、醫(yī)院、司法鑒定所或公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門出具的死亡證明（法醫(yī)尸檢匯報(bào)或醫(yī)學(xué)死亡證明）；2、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票12、身份證復(fù)印件（死傷者）住院救治無定殘傷者需要索賠資料1、2、3、4、5、6、7、12、16、17、18（20）、193、門診醫(yī)療費(fèi)用處方簽；住院醫(yī)療費(fèi)用清單13、戶口本復(fù)印件、戶籍性質(zhì)證明（傷者、死者、被撫養(yǎng)人）4、續(xù)醫(yī)費(fèi)用證明5、護(hù)理證明，必須由所在醫(yī)院提供陪護(hù)證明及時(shí)間，導(dǎo)致殘疾需要出院后護(hù)理的還需要提供殘疾鑒定部門的陪護(hù)證明及時(shí)間14、被撫養(yǎng)人與傷者（死者）之間法律規(guī)定的撫養(yǎng)關(guān)系證明臨床治愈后定殘傷者需要索賠資料1、2、3、4、5、6、7、8、12、13、16、17、18（20）、196、導(dǎo)致傷者及護(hù)理人員誤工的，需要提供傷者及護(hù)理人員事故前三個(gè)月及休假（護(hù)理）期間工資表，誤工證明及工資減少證明，若收入超過個(gè)人所得稅繳納原則需提供稅單15、被撫養(yǎng)人未到達(dá)法定撫養(yǎng)年齡而喪失勞動(dòng)能力需要提供（提供縣級(jí)以上勞動(dòng)鑒定部門或民政部門出具的被撫養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力）證明死亡人員需要索賠資料9、10、11、12、13、14、15、16、17、18（20）、197、勞動(dòng)協(xié)議（傷者、護(hù)理人員）16、住宿費(fèi)、交通費(fèi)原始票據(jù)（與處理事故地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符）8、具有評(píng)估資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘鑒定書（鑒定內(nèi)容應(yīng)包括充足的鑒定數(shù)據(jù)）17、交通事故責(zé)任認(rèn)定書如有被撫養(yǎng)人索賠資料13、14、151