廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院周華友安全、合理輸血及評(píng)估1BloodSafetyBloodsupplyissaferthanever,relativetoknownrisk……..“Developedcountrieshavecometodemandabsolutefreedomfromtransfusion-transmittedinfection,whilesimultaneouslyconcedingthatzero-risktransfusionisunlikelytoeverbeachieved”HarveyKlein,JAMA2輸血是一把“雙刃劍”可以“治病”救人也可“致病”害人輸血目標(biāo)：

安全、合理、有效！3

眾所周知，當(dāng)血液及其制品被合理利用時(shí)可以挽救很多人的生命，然而，盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長足的進(jìn)步，仍然無法保證輸血的絕對安全。輸血所致的免疫反應(yīng)和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍然不時(shí)有報(bào)道，甚至可引發(fā)死亡的嚴(yán)重后果。

伊麗莎白醫(yī)院輸血手冊－前言4WHO安全輸血戰(zhàn)略目標(biāo)建立國家協(xié)調(diào)的采供血網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量體系。從低危人群中的無償獻(xiàn)血者采血。嚴(yán)格篩選檢測血液。合理用血，減少不必要的輸血。下一個(gè)目標(biāo)：Hemovigilance?5輸血安全性及評(píng)估環(huán)節(jié)輸血傳播性疾病輸血免疫/非免疫因素?fù)p害法律法規(guī)人為差錯(cuò)患者因素輸血療效6輸血傳播性疾病及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估輸血傳播性疾病及新挑戰(zhàn)HIV－1，HIV－2HTLV－I，HTLV－II肝炎病毒

HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV

NonA－EHV巨細(xì)胞病毒、EB病毒細(xì)小病毒B19新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒朊病毒prion（新克－雅氏病）WNVSARS?等等…………7

衛(wèi)生部《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》和中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB18467-2001《獻(xiàn)血者健康檢查要求》：血型，HbHBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，梅毒ALT以上項(xiàng)目必須初檢和復(fù)檢血液檢測及風(fēng)險(xiǎn)8患者輸血前檢測及風(fēng)險(xiǎn)輸血四項(xiàng)：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒輸血八項(xiàng)：兩對半（5項(xiàng)）、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒檢測方法：1、ELISA？2、化學(xué)發(fā)光法？

3、核酸檢測？

4、其他方法？91、醫(yī)院檢測方法與血站檢測方法不一致？2、有無必要？統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？3、檢測目的？為醫(yī)生？為患者？4、檢測費(fèi)用問題？患者該出嗎？5、有糾紛時(shí)誰確認(rèn)？6、窗口期問題？

患者檢測與不檢測的風(fēng)險(xiǎn)10常規(guī)血液檢測的窗口期抗－HIV1/222天抗－HCV72天

HBsAg約50天11HIV病毒感染過程和窗口期12HCV病毒感染過程和窗口期13HBV病毒感染過程和窗口期14ViralcomplicationsofTransfusionHIV1/21per14.2millionHTLV1per1.05millionHCV1per1.43millionHBV1per72,000CMAJ2003;169:767-77315RiskofTransfusion-TransmittedInfectionsUSACanadaHBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,0001:2,300,000HIV1:2,135,0001:7,800,000HTLV1:2,993,0001:4,300,00016血液制品的危險(xiǎn)度高危制品凝血因子制品較安全制品紅細(xì)胞安全制品白蛋白其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性白細(xì)胞<冷沉淀<血漿<血小板<紅細(xì)胞

17輸血不良反應(yīng)事件分析(SHOT報(bào)告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%目前輸血最大的風(fēng)險(xiǎn)：非傳染性疾?。。。?8TransfusionErrors“Mistransfusion”estimated1:14,000RBCunitsintheUS11:28,000RBCunitsintheUK2~10%–labelingerror1:1,000samples~25%–laberrorRemainder–clinicalsettingFatalityexceedsHIV-relatedtransmission

by4-to8-fold19輸血不良反應(yīng)的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞20403次輸血反應(yīng)分析*

——————————————————————————————

反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）——————————————————————————————發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）心負(fù)荷過重0.7（3/403）

—————————————————————————

*美國芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告

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各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

——————————————————————————————成分反應(yīng)率（%）——————————————————————————————全血1.06白細(xì)胞6.49濃縮紅細(xì)胞0.88洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告

22InfectiouscomplicationsofTransfusionBacterialContamination(isincreasinglyrecognized)Bacteriafromdonorskin?Damagedpack/Frozenproduct

thawedincontaminatedwaterbath

23BacterialInfectionsRiskofbacterialsepsisinredcellsandplatelet1:3000unitstransfusedSepsisdevelopsin1:25,000unitsofplateletsand1:250,000unitsofRBCstransfusedBacterialdetectionperformedearlywillmisslateinfection(platelets)Pathogeninactivation,isthattheanswer?24法律法規(guī)角度的輸血評(píng)估《中華人民共和國獻(xiàn)血法》：1998年10月1日起施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》：1999.1.5衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]6號(hào)文《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：2000年10月1日起實(shí)施《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》：自2010年7月1日起施行

25第五章、醫(yī)療損害責(zé)任本章共有11條（54-64條）明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任即“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由所醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”（54條），此外還對醫(yī)療損害責(zé)任的一些重要內(nèi)容作了規(guī)定，包括患者的知情權(quán)、同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)界定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由、病歷資料的查閱、復(fù)制、患者隱私權(quán)保護(hù)、制止過度檢查以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護(hù)等內(nèi)容。261、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在活動(dòng)中存在違法行為。2、存在患者遭受人身損害的事實(shí)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基醫(yī)務(wù)人員的違法醫(yī)療行為與患者遭受人身損害的事實(shí)之間存在因果關(guān)系。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)具備四個(gè)構(gòu)成要件：27輸血控制環(huán)節(jié)及評(píng)估輸血前輸血中輸血后28ClinicalLaboratorySAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE29安全輸血的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制抽血前受血者的身份確認(rèn)正確采集和標(biāo)識(shí)血液標(biāo)本血型鑒定、抗篩、交叉配血SOP受血者身份的核對，確保正確的血液成分給正確的患者。30輸血前期準(zhǔn)備1、醫(yī)生與患者溝通，告知風(fēng)險(xiǎn)。2、簽字：患者本人或家屬簽署《輸血治療同意書》。(放入病歷歸檔)31

綠色通道搶救患者輸血問題：應(yīng)報(bào)告醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?；颊咭庾R(shí)不清，家屬不在，又急需輸血怎么辦？32醫(yī)療損害責(zé)任緊急情況下告知義務(wù)的例外也即醫(yī)院緊急搶救措施（1）本法第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者受權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（2）構(gòu)成要件：情況緊急；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能取得患者或其近親屬意見；經(jīng)過批準(zhǔn)、且批準(zhǔn)主體僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人。（3）免責(zé)：在上述情況下，患者或者近親屬不能以醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)同意而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。而只能以醫(yī)務(wù)人員診療行為有過錯(cuò)要求承擔(dān)賠償責(zé)任。33

ArecentsurveyintheUSindicatesthatonlyasmallpercentageofparticipatinginstitutions(8.1%)wereusingabarcodesystemforpatientidentificationasof2007,anderrorswillstilloccurwithidentificationtechnologies.

GrimmE.etal.ArchPatholLabMed2010SAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE341、稀有血型如RhD（－）2、疑難配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者篩查需要提前預(yù)約的情況35抽交叉配血接到輸血醫(yī)囑后，認(rèn)真核對血型；（必須核對血常規(guī)單血型）抽交叉配血時(shí)：備紅帽EDTA水劑管貼上條碼標(biāo)簽，采血樣3~4ml（切忌從補(bǔ)液處采血）,一次采集一人血樣。禁止同時(shí)取兩人血標(biāo)本，(受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的)抽血后將血樣、申請單、輸血處方一起由醫(yī)護(hù)人員（非護(hù)工）送血庫，雙方進(jìn)行逐步核對并填寫受血者標(biāo)本登記表。36抽血－《不合格血液標(biāo)本的退檢制度》37實(shí)驗(yàn)室檢測不規(guī)范及風(fēng)險(xiǎn)不做抗篩、不做反定。對血液制品不做血型復(fù)檢。儀器設(shè)備沒有按規(guī)定校準(zhǔn)。不做質(zhì)控，無質(zhì)控程序。無相應(yīng)的規(guī)程來處理疑難血型和血型不符時(shí)的處理程序。人員無資質(zhì)、無上崗證、無專業(yè)處理復(fù)雜血清學(xué)檢測的能力。試驗(yàn)無記錄，或記錄亂涂改。38緊急輸血配血時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案1、直接發(fā)O型血（相容性輸血）。時(shí)間<3分鐘方案2、鹽水法正反定型＋同型血。時(shí)間<5分鐘方案3、鹽水法正反定型＋鹽水法交叉。時(shí)間<8分鐘方案4、鹽水法正反定型＋主側(cè)凝聚胺法。時(shí)間<10分鐘方案5、卡式ABO正反定型＋主側(cè)凝聚胺法。時(shí)間<15分鐘方案6、卡式ABO正反定型＋卡式主側(cè)。時(shí)間<30分鐘方案7、卡式ABO正反定型＋抗體篩查＋卡式主側(cè)。時(shí)間<35分鐘39發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查八對一確認(rèn)”，準(zhǔn)確無誤后，取血者在《血液出庫記錄本》上簽上全名，方可將血液發(fā)出三查：一查單子（輸血申請單與配血報(bào)告單）二查血袋（外觀和質(zhì)量）三查有效期（血液及制品有效期）取血環(huán)節(jié)40八對一對姓名二對性別三對病案號(hào)四對科室五對床號(hào)六對血型七對配血試驗(yàn)結(jié)果八對血液種類和劑量41一確認(rèn)：面對面簽名確認(rèn)42輸血前查對方法1、取血后到病房前必須取病歷，經(jīng)兩人同時(shí)逐項(xiàng)查對；2、兩名護(hù)士攜帶病歷到病人床邊再次核對，并詢問病人血型，證實(shí)無誤后方可輸注。3、在交叉配血單和輸血執(zhí)行單上雙簽名、并記錄時(shí)間。4344輸血后將交叉配血單存入病歷，歸檔。血袋用雙層黃色膠袋包好，并注明床號(hào)、姓名、日期、時(shí)間，血袋保存保存24h對有輸血反應(yīng)的患者，應(yīng)做好相應(yīng)的處理血標(biāo)本按規(guī)定在冰箱中保存7天。45輸血袋處理方法46環(huán)節(jié)控制經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系（ISO15189）全員參與的質(zhì)量意識(shí)經(jīng)常性輸血知識(shí)與相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)輸血納入處方管理，進(jìn)醫(yī)教部病例質(zhì)控是否符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有沒有合理的臨床需求？病例中有無記載？輸血后要有療效評(píng)價(jià)（進(jìn)入病例）輸血科實(shí)行雙審制度有制度，更要落實(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)后要開臨床與醫(yī)技的經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)完善的輸血科（血庫）LIS。47血液成分的安全供應(yīng)：正確的血液制品給對的患者在正確的時(shí)間在正確的情況下恰當(dāng)?shù)奶幏阶裾罩改?正當(dāng)?shù)呐R床狀況什么是最優(yōu)輸血方案？

BrianMcLelland,200848合理輸血及評(píng)估大陸香港臺(tái)灣49衛(wèi)生部[2000]衛(wèi)醫(yī)發(fā)184號(hào)文

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血指征50手術(shù)、創(chuàng)傷輸血輸紅細(xì)胞Hbg/L＞100可以不輸70∽100據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等定＜70應(yīng)考慮輸51血小板PT×109/L＞100可以不輸50∽100據(jù)有無自發(fā)出血、傷口滲血＜50應(yīng)考慮輸術(shù)中不可控出血，確定血小板功能低下，不受上述限制!!!52輸全血

急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者有在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量30%。53輸新鮮冰凍血漿PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫滲血急性大出血，輸大量庫存血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于自身血量）病史或臨床表現(xiàn)先天或獲得性凝血障礙緊急對抗華法令的抗凝作用54內(nèi)科輸血輸紅細(xì)胞慢性貧血伴缺氧癥狀Hb＜60g/L或HCT＜0.2可考慮輸血55輸血小板PLT×109/L＞50一般不需輸10∽50據(jù)出血情況決定，可考慮輸＜5立即輸預(yù)防性輸注不可濫用!56輸機(jī)采白細(xì)胞中性粒＜0.5×109/L，并發(fā)細(xì)菌感染，抗菌素可以控制，權(quán)衡利弊57輸全血急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb＜70g/L，或HCT＜0.22，出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注但晶體液或膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克主要輸血方案58全血/紅細(xì)胞（香港）一、用量：取決于臨床情況。成人：2單位（400ml全血或200ml壓積紅）一般提升Hb10g/L；二、指針：尚無普遍接受的指針，主要依賴于臨床判斷。一些常見的指針如下：

1.Hb<70g/L,同時(shí)取決于繼續(xù)失血的速率;2.70g/L<Hb<100g/L,常常發(fā)生不合理用血;3.對貧血耐受性差的患者宜提高相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn),如年齡>65Y的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者。59全血（臺(tái)灣）用血原則：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。必要條件：輸血后，二十四小時(shí)之內(nèi)應(yīng)有血紅蛋白(Hb)或血比容(Hct)檢驗(yàn)報(bào)告。輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。60紅細(xì)胞（臺(tái)灣）

一、用血原則：

(1)正在出血患者且有下列情況之一者：

1.血壓下降，且脈搏每分鐘大于一百次。

2.失血超過全身血量15%。

3.Hb小于100g/L或血比容小于30%。

(2)慢性疾病病患貧血，屬下列情況之一者：1.Hb小于80g/L或血比容小于24%。2.已排定手術(shù)且手術(shù)前Hb小于100g/L或血比容小于30%。二、必要條件：輸血后，二十四小時(shí)之內(nèi)應(yīng)有Hb或血比容之檢驗(yàn)報(bào)告。三、輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。

61用量：成人：8-12U（隨機(jī)供體）；每單位提升血小板數(shù)7-10×109/L;兒童：2u/10kg體重。

血小板（香港）

62血小板（香港）指針：Plt<10×109/L,病情穩(wěn)定患者;Plt<20×109/L,發(fā)熱或敗血癥患者；Plt<