右切口疝的診斷與治療

1案例11.1治療非切合性切口腹部切口培養(yǎng)2009年7月26日，一名61歲的女性趙某在一家女子醫(yī)院接受了“右下腹疼痛”治療，并被診斷為急性化膿性腮腺炎和穿孔。進(jìn)行了緊急會(huì)陰切除和腹部引流等治療。術(shù)后近2周，由于傷口上的脂質(zhì)化，出現(xiàn)了切口疝。治療后，切口沒(méi)有愈合。2010年2月23日,趙某又以“闌尾切除術(shù)后及腹部切口疝”之主訴再次入住該縣人民醫(yī)院,次日行下腹部切口疝修補(bǔ)術(shù),但出院時(shí)切口仍未完全愈合,遂轉(zhuǎn)至某市人民醫(yī)院再次行右腹部切口疝修補(bǔ)術(shù),目前趙某右下腹仍遺留較小切口疝?，F(xiàn)趙某及其家屬認(rèn)為某縣人民醫(yī)院在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò),并因此造成損害后果,與某縣人民醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛,訴訟至法院要求賠償。1.2歷史功績(jī)與總結(jié)1.2.1術(shù)后處理及住院情況住院時(shí)間為2009年7月26日—8月13日。主訴:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3d。查體:神清,痛苦貌,板狀腹,全腹壓痛、反跳痛,以右下腹為甚,未觸及包塊,移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音弱。腹穿抽出膿性分泌物。血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞20.09×109/L,中性粒細(xì)胞0.8810,紅細(xì)胞3.21×109/L,血紅蛋白98g/L。入院后急診經(jīng)腹直肌外緣切口行闌尾切除術(shù),術(shù)中見(jiàn)腹腔大量膿液,并見(jiàn)闌尾周圍粘連、實(shí)體部穿孔、根部壞疽、表面化膿。術(shù)后病理診斷為急性化膿性闌尾炎伴闌尾穿孔,網(wǎng)膜組織呈急性化膿性改變。予殘端結(jié)扎、距回盲部0.5cm處切斷闌尾后系膜覆蓋殘端,盆、腹腔置引流管。3d后拔除引流管,術(shù)后第8天換藥拆線時(shí)見(jiàn)切口脂肪液化伴感染,切口周圍疼痛,術(shù)后2周患者出現(xiàn)貧血貌、黑便,考慮上消化道出血,給予對(duì)癥治療后腹部切口滲出減少。出院診斷:急性闌尾炎,彌漫性腹膜炎,上消化道出血。住院時(shí)間為2009年8月19日—9月4日。主訴:血便3d。查體:神清,精神萎,貧血貌,腹部切口未完全愈合,有壓痛,肛門指檢指套染血。診斷:下消化道出血,失血性貧血。入院后給予口服酚磺乙胺及補(bǔ)液等對(duì)癥治療后,未解血便。住院時(shí)間為2010年2月23日—3月8日。主訴:闌尾切除術(shù)后腹部出現(xiàn)包塊半年余,可復(fù)性包塊約8cm×6cm。入院后于次日行“下腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)”,切除原瘢痕組織,切開(kāi)皮下組織,打開(kāi)疝囊見(jiàn)腸管無(wú)粘連,切除疝囊壁與周圍脂肪組織,PDS線全層加強(qiáng)縫合。術(shù)后2周切口紅腫、滲出物增多,考慮切口感染伴脂肪溶化,繼續(xù)抗感染對(duì)癥支持治療,出院時(shí)切口仍未完全愈合。出院診斷:下腹部切口疝。1.2.2右腰椎斷裂帶補(bǔ)片住院時(shí)間為2010年12月12日—12月21日。主訴:闌尾切除術(shù)后感染,切口疝修復(fù)術(shù)后11個(gè)月。查體:腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛。右腹部腹壁局部膨出,腹壁切口缺損約10cm×8cm,有異物從疝內(nèi)膨出,質(zhì)軟,未及腹部包塊,移動(dòng)性濁音陰性。入院后于12月17日行右腹部切口疝修補(bǔ)術(shù),將補(bǔ)片置入腹腔,術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液支持治療。出院診斷:右腹部切口疝,闌尾切除術(shù)后。1.3有其他原因2010年11月28日,本所司法鑒定中心意見(jiàn)書(shū)鑒定意見(jiàn)為:被鑒定人趙某因患闌尾炎行闌尾切除術(shù),術(shù)后切口疝形成,致二次手術(shù)修復(fù),切口疝未愈,疝囊進(jìn)一步增大,某縣人民醫(yī)院在兩次手術(shù)醫(yī)療過(guò)程中,未盡到告知義務(wù),手術(shù)方法及切口縫合有失誤之處,存在一定過(guò)錯(cuò),闌尾切除術(shù)與切口疝形成之間有直接因果關(guān)系。2醫(yī)學(xué)鑒定2.1皮膚損傷的皮膚步入檢查室,神清,對(duì)答切題,檢查合作。右腹部有一條長(zhǎng)7.0cm手術(shù)切口瘢痕,右腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)處有一條長(zhǎng)3.0cm皮膚瘢痕。全腹平軟,未及明顯壓痛及反跳痛,右上腹壁質(zhì)地較硬,右下腹可捫及一大小為5.0cm×3.0cm包塊,站立時(shí)膨出,平臥時(shí)消失。2.2染致切口景觀形成的主次因素和參與因素的確定某縣人民醫(yī)院在對(duì)趙某實(shí)施闌尾切除術(shù)的醫(yī)療過(guò)程中存在一定的過(guò)錯(cuò),其與術(shù)后切口感染致切口疝形成之間存在一定的因果關(guān)系(系次要因素,參與度擬為20%~30%)。某縣人民醫(yī)院在對(duì)趙某實(shí)施腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)的醫(yī)療行為中存在過(guò)錯(cuò),其與術(shù)后繼發(fā)切口感染致切口疝手術(shù)失敗之間存在直接因果關(guān)系(參與度擬為80%~90%)。3討論3.1臨床診斷與病理對(duì)照根據(jù)趙某入院時(shí)的臨床癥狀、體征,腹部穿刺及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,經(jīng)治醫(yī)院作出“急性闌尾炎(壞疽穿孔)、彌漫性腹膜炎”的臨床診斷可以成立。術(shù)后病理提示“急性化膿性闌尾炎伴闌尾穿孔,網(wǎng)膜組織呈急性化膿性改變”,亦支持上述臨床診斷。之后因闌尾切除術(shù)后切口延期愈合,院方根據(jù)其“腹部出現(xiàn)可復(fù)性包塊半年余”等臨床表現(xiàn),作出“下腹部切口疝”的診斷可以成立。3.2切口感染部位闌尾炎壞疽穿孔并彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)后并發(fā)切口感染者較為多見(jiàn)。對(duì)于此類患者來(lái)說(shuō),應(yīng)考慮其手術(shù)切口為污染切口,為避免術(shù)后切口感染,對(duì)此類切口應(yīng)進(jìn)行保護(hù),并用大量生理鹽水對(duì)腹腔及切口進(jìn)行徹底沖洗。本例中,醫(yī)方在趙某臨床診斷明確的情況下實(shí)施“闌尾切除術(shù)及盆、腹腔引流”符合診療原則。術(shù)后第8天換藥拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)切口脂肪液化伴感染,至術(shù)后1個(gè)月余,腹部切口仍未完全愈合。由于趙某為身體偏胖并伴有貧血表現(xiàn)的老年女性,其腹壁脂肪堆積,肌肉、筋膜萎縮使得腹壁變得較為薄弱,加之手術(shù)切口位于腹直肌外緣,可能切斷肌肉供養(yǎng)血管及肋間神經(jīng),致相應(yīng)肌肉萎縮,腹壁變薄。因此,趙某較正常體形患者更容易造成切口疝。另外,醫(yī)方未能充分注意切口的無(wú)菌保護(hù)是造成切口感染的原因之一,且醫(yī)方未能詳細(xì)告知患者或其家屬出院后可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)。綜上分析,趙某闌尾切除術(shù)后繼發(fā)切口感染,主要是由于自身疾病的發(fā)展所致,但醫(yī)方在處理污染手術(shù)切口時(shí)預(yù)防感染的措施不力以及未能充分履行應(yīng)盡的告知義務(wù)等,存在一定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。3.3第三,手術(shù)的預(yù)后一般來(lái)說(shuō),切口疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)原則應(yīng)是切除疝環(huán)周圍所有瘢痕組織、充分游離兩側(cè)腹壁組織以及按正常解剖層次進(jìn)行縫合。對(duì)于腹壁缺損較小的切口疝可直接縫合,如果缺損較大,最好能作重疊加強(qiáng)縫合或應(yīng)用無(wú)張力補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)以減少腹內(nèi)壓力。本例中,趙某于2010年2月23日再次入住某縣人民醫(yī)院,次日行“下腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)”,該手術(shù)切口應(yīng)為無(wú)菌切口,臨床上一般不應(yīng)該發(fā)生切口感染。根據(jù)臨床病史資料記載,其術(shù)后切口周圍紅腫并滲出增多,故分析認(rèn)為,該術(shù)后切口感染的原因應(yīng)與切口滲血或污染有關(guān)。病史記載,切口疝修補(bǔ)術(shù)10個(gè)月后,再次行切口疝修補(bǔ)術(shù),說(shuō)明醫(yī)方第一次行切口疝修補(bǔ)術(shù)失敗。據(jù)此認(rèn)為,醫(yī)方在對(duì)趙某實(shí)施腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)感染,存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。3.4患者手術(shù)失敗原因某縣人民醫(yī)院在對(duì)趙某實(shí)施闌尾切除術(shù)后繼發(fā)切口感染的主要原因系其自身疾病特點(diǎn)所致。但院方在處理污染手術(shù)切口時(shí)預(yù)防感染的措施不力且未能充分履行應(yīng)盡的告知義務(wù)等,存在過(guò)錯(cuò),其與術(shù)后切口感染致切口疝形成之間存在一定的因果關(guān)系(系次要因素,參與度擬為20%~30%)。某縣人民醫(yī)院在對(duì)趙某實(shí)施腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)切口感染是手術(shù)失敗的主要原因,增加了再次行切口疝修補(bǔ)術(shù)的難度、降低了手術(shù)成功率,存在過(guò)錯(cuò),其與術(shù)后繼發(fā)切口感染致切口疝手術(shù)失敗之間存在直接因果關(guān)系(參與度擬為80%~90%)。2011年12月1日,某縣人民法院依照本中心鑒定意見(jiàn)書(shū)所確認(rèn)的過(guò)錯(cuò)參與度,并結(jié)合該案實(shí)際情況,