乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的

現(xiàn)狀與進(jìn)展

遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺科徐宏

前哨淋巴結(jié)（SLN）：是指乳腺癌區(qū)域淋巴引流最先到達(dá)的淋巴結(jié)。

意義：SLN有無轉(zhuǎn)移能反應(yīng)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，腫瘤學(xué)陰性的SLN意味著該區(qū)域淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移→對(duì)SLN陰性的乳腺癌患者免行腋下淋巴結(jié)清掃

前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）技術(shù)→1993年引入乳腺手術(shù)→目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范。

SLN的理論基礎(chǔ)

淋巴流向是有序的和可以預(yù)測(cè)的

腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散是漸進(jìn)的

SLN是最先遭遇腫瘤細(xì)胞的第一個(gè)的淋巴結(jié)

SLN組織學(xué)狀態(tài)可以預(yù)示區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)SLN的適應(yīng)癥

早期乳腺癌

腋下淋巴結(jié)未及腫大者單灶性

SLN的禁忌癥

腫瘤大小為T>3以上者→假陰性率高高齡的患者→應(yīng)慎重選擇曾有腋窩手術(shù)或活檢史多灶性腋窩淋巴結(jié)明顯腫大者妊娠或哺乳期婦女術(shù)前做過放療者對(duì)于腫塊已切除活檢者或化療后行SLNB是否為禁忌癥？

乳腺癌局部切除活檢與新輔助化療后SLN的臨床比較切除活檢組原發(fā)腫塊組新輔助化療組P病例數(shù)8327235檢出率91.9%90.1%88.6%>0.05準(zhǔn)確率91.1%91.2%77.4%<0.05假陰性率8.9%9.8%20%<

0.05新輔助化療后SLNB成功率、假陰性率成功率假陰性率作者例數(shù)方法%評(píng)估

BreslinTM,etal51B?R84.312.0準(zhǔn)

NasonKS,etal15B+R86.433.0不準(zhǔn)

JulianTB,etal31B,R,B+R93.50準(zhǔn)

StearnsV,etal34B85.314.3準(zhǔn)

FernandezA,etal40R85,025不準(zhǔn)

HaidA,etal33B+R87.90準(zhǔn)遼寧省腫瘤醫(yī)院35B88.620.0

示蹤劑的選擇

藍(lán)色染料：異硫藍(lán)、專利蘭、亞甲蘭

、靛青綠和靛卡紅

放射性同位素：99mTC標(biāo)記的硫膠體、右旋糖酐、銻膠體、錫膠體、蛋白質(zhì)膠體示蹤劑的比較

小顆粒示蹤劑<10nm小顆粒示蹤劑>200

顯影時(shí)間快慢熱點(diǎn)多少SLN檢出率高低假陰性率高低示蹤劑的注射方法

注射部位

腫瘤周圍

腫瘤皮下注射腫瘤所在象限的乳暈下

對(duì)于觸摸不到的病變，示蹤劑可以注射到病變所在之部位的皮內(nèi)或乳暈下，或在超聲引導(dǎo)下注射到病變的周圍。

對(duì)于活檢后的患者，應(yīng)注射到殘腔的壁周，而不是腔內(nèi)。注射劑量和容積

決定注射劑量的因素：腫瘤大小、示蹤劑種類、顆粒大小、注射之部位、注射與手術(shù)間隔時(shí)間。注射容積：染料劑量通常為2－4ml，放射性同位素劑量一般為0.2-8.0，活性為0.05－10.00mci，大多是0.5－1.0mci注射與手術(shù)間隔時(shí)間

注射染料時(shí)，注射時(shí)間較嚴(yán)格，術(shù)前3-5min。3（外上）、5（內(nèi)上、外下）、7（內(nèi)下）放射性同位素時(shí)，時(shí)間間隔的自由度較大，通常為2－6h。

SLN的識(shí)別

SLN通常位于腋窩的第一水平，遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺科對(duì)272例可手術(shù)乳腺癌病人行前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)共檢出SLN274枚，其中SLN位于腋下群250枚，占91.24%(前組220枚，80.3%；后組9枚，占3.3%；外側(cè)組21枚，占7.7%)。位于腋中群者22枚，占8.03%（中央組9枚，占3.3%；肌間組13枚，占4.7%）。位于腋上群者2枚（占0.73%）。

乳腺癌臨床諸因素與SLN檢出率、假陰性率及其分布關(guān)系（n)臨床因素檢出率SLN假陰性腋下群腋中群腋上群未檢查組P否是P年齡≥50歲1239113

12013<50歲10011114>0.0510111>0.05肥胖指數(shù)<201000310020～4090131109212

>401137114>0.0511912>0.05乳房大小小32201313中1621621316416大292013>0.05265>0.05乳腺癌臨床諸因素與SLN檢出率、假陰性率及其分布關(guān)系（n)臨床因素檢出率SLN假陰性腋下群腋中群腋上群未檢查組P否是P腫塊位置內(nèi)側(cè)4815220632外側(cè)175507<0.0115822<0.05腫塊直徑<2cm523112515≥2cm17117115>0.0517019>0.05腋窩淋巴結(jié)陰性126192914711陽(yáng)性971018>0.059813>0.05染料做示蹤劑時(shí)，首先要找到著色的淋巴管，循淋巴管仔細(xì)解剖，就能找到著色的SLN。有時(shí)有一條以上的淋巴管通向一個(gè)SLN，一般能找到1－2個(gè)SLN，少數(shù)情況下多于2個(gè)。

當(dāng)用放射性同位素作示蹤劑時(shí)，SLN是放射性最高的淋巴結(jié)，但測(cè)量值差別很大，每秒計(jì)數(shù)從10到2000不等，那些放射性低于最大值50％的淋巴結(jié)是非SLN。為了避免由于注射劑量、部位、時(shí)間等因素對(duì)識(shí)別SLN的影響，用淋巴結(jié)與背景的放射性比值做為識(shí)別SLN的依據(jù)（背景是指在腋窩取距注射點(diǎn)等距離的4點(diǎn)，且要距“熱點(diǎn)”2cm以上，這4點(diǎn)放射性的平均值即為背景），當(dāng)該比值大于10時(shí)，此淋巴結(jié)即為SLN，當(dāng)所有的SLN被檢出后，腋窩的放射性應(yīng)與背景相當(dāng)，如果放射性仍比背景高150％，說明還有SLN未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)尋找。SLN的活檢方法及比較

染料法：簡(jiǎn)單實(shí)用、直觀且費(fèi)用低，不需特別設(shè)備，適于基層單位開展工作。缺點(diǎn)是操作有一定的盲目性，損傷較大，費(fèi)用較多，檢出率與操作水平和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。同位素法：操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，損傷小，費(fèi)時(shí)少，但設(shè)備及費(fèi)用較貴。聯(lián)合法：具有上述2種方法的優(yōu)點(diǎn)，使檢出率進(jìn)一步提高，假陰性進(jìn)一步降低。

100％

80％

60％

40％

20％

1231、染料法2、同位素法3、聯(lián)合法SLN檢出率SLN假陰性率

影響SLN檢出率的因素

注射劑量不足注射部位錯(cuò)誤注射時(shí)間與手術(shù)間隔過長(zhǎng)或過短解剖技術(shù)欠佳淋巴引流障礙學(xué)習(xí)曲線的初期跳躍性轉(zhuǎn)移掌握SLN的適應(yīng)癥與禁忌癥不準(zhǔn)確

SLN的病理學(xué)檢查

組織學(xué)檢查

細(xì)胞學(xué)檢查

分子生物學(xué)檢查

SLN亟待解決的問題

SLN假陰性是指前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移而腋窩其它淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移,文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)0－25％，應(yīng)控制在5％以內(nèi)。原因：

放寬SLN的適應(yīng)癥

SLN定位不準(zhǔn)確

內(nèi)乳淋巴結(jié)是SLN跳躍性轉(zhuǎn)移

SLN的微轉(zhuǎn)移

SLN的微轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移灶直徑或最大徑在0.2mm-2mm之間，最大徑≤0.2mm的腫瘤灶作為陰性進(jìn)行臨床分期，目前，SLN微轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的意義尚不能確定。

SLN微轉(zhuǎn)移的預(yù)后與下列因素