第第頁(yè)慢性病工作計(jì)劃范文（精選6篇）慢性病工作計(jì)劃范文第1篇隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的更改和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為緊要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的防備是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)得到慢性病防治的緊要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特訂立今年慢性病管理計(jì)劃如下：一、工作目標(biāo)1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。3、布置公共衛(wèi)生小組輪番下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。4、通過(guò)電話引導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌控各種不安全因素，提高人群的健康意識(shí)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的`健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)1、新發(fā)覺(jué)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓掌控率≥70%；血糖掌控率≥65%；3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。慢性病工作計(jì)劃范文第2篇隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的更改和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為緊要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，防備為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特訂立20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，訂立慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科實(shí)在負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和掌控率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題學(xué)問(wèn)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌控各種不安全因素，提高人群的健康意識(shí)。4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，依照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麚P(yáng)，對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉辦全院職工進(jìn)行一次健康學(xué)問(wèn)竟賽，有記錄可查。二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展防備掌控工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、自動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。3、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行認(rèn)真登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。4、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病學(xué)問(wèn)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病學(xué)問(wèn)培訓(xùn)。5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康引導(dǎo)和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：依照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、自動(dòng)篩查等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康引導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康引導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以更改不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問(wèn)及不安全因素的了解，給與健康方式的引導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。依據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，激勵(lì)群眾更改不良的生活方式，削減不安全因素，防備和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣揚(yáng)日，宣揚(yáng)慢性非傳染性疾病防治學(xué)問(wèn)和防整治念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治學(xué)問(wèn)知曉率，不斷加強(qiáng)廣闊群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，除去或減輕相關(guān)不安全因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。4、建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治學(xué)問(wèn)宣揚(yáng)單。5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病學(xué)問(wèn)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。五、培訓(xùn)依照《高血壓防治基層應(yīng)用規(guī)范》《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。六、評(píng)估1、過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的充足度等。2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治學(xué)問(wèn)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)不安全行為的更改率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌控情況和藥物規(guī)范治療情況。七、督導(dǎo)和考核我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核看法適時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便適時(shí)改進(jìn)工作。各村相關(guān)科室要訂立內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌控等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。慢性病工作計(jì)劃范文第3篇為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減重要健康不安全因素暴露，有效防備和掌控高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特訂立本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20__年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。3、通過(guò)建檔，把握0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類(lèi)引導(dǎo)和管理。4、依照規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并適時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20__年慢性病管理工作計(jì)劃5篇20__年慢性病管理工作計(jì)劃5篇。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作計(jì)劃）1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，適時(shí)篩查和發(fā)覺(jué)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特別患者依據(jù)病情適時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并適時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康引導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問(wèn)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)引導(dǎo)。6、依照規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并適時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20__年慢性病管理工作計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。慢性病工作計(jì)劃范文第4篇為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減重要健康不安全因素暴露，有效防備和掌控高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門(mén)要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特訂立本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。3、通過(guò)建檔，把握0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類(lèi)引導(dǎo)和管理。4、依照規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并適時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。三、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，適時(shí)篩查和發(fā)覺(jué)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪一次，特別患者依據(jù)病情適時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并適時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康引導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問(wèn)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)引導(dǎo)。6、依照規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并適時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報(bào)、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。慢性病工作計(jì)劃范文第5篇為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，堅(jiān)固結(jié)實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。依據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特訂立本計(jì)劃：（一）、任務(wù)目標(biāo)執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。對(duì)新發(fā)覺(jué)的`高血壓、糖尿病病人必需建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)覺(jué)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)覺(jué)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料精準(zhǔn)、完整、適時(shí)。（二）實(shí)在措施1、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。2、發(fā)覺(jué)可疑結(jié)核病人立刻轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并適時(shí)囑病人按時(shí)做必需的檢查和送痰復(fù)查，顯現(xiàn)副反應(yīng)適時(shí)處理或報(bào)告。4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。5、把握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)覺(jué)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓掌控達(dá)標(biāo)率、血糖掌控達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。6、把握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。8、依照慢性病防治要求，適時(shí)、精準(zhǔn)、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。9、依照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。慢性病工作計(jì)劃范文第6篇一、工作目標(biāo)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必需落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康引導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，掌控率達(dá)60%以上。1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，訂立慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌控率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問(wèn)和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供給技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題學(xué)問(wèn)講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問(wèn)，掌控各種不安全因素，提高人群的健康意識(shí)。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展防備掌控工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、自動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集認(rèn)真的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層應(yīng)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫(xiě)《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者顯現(xiàn)《高血壓防治基層應(yīng)用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時(shí)