老年常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)工作領(lǐng)域六清潔照護(hù)目錄床上用品更換口腔清潔頭發(fā)清潔與梳理010203目錄CONTENTS01身體清潔儀容儀表修飾衣物更換01050604壓瘡預(yù)防0708終末消毒預(yù)防壓瘡07壓瘡預(yù)防0606劉爺爺，今年86歲，介護(hù)老人，三年前因無(wú)人照護(hù)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老人平日可使用手杖獨(dú)立行走，三日前該老人在護(hù)理區(qū)走廊行走時(shí)不慎摔倒，后經(jīng)醫(yī)院檢查為雕尾部軟組織挫傷，醫(yī)囑要求老人在養(yǎng)老院保守治療，近期需臥床休養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行復(fù)查。照護(hù)人員注意劉爺爺床單位及個(gè)人衛(wèi)生，協(xié)助定時(shí)翻身避免壓瘡的發(fā)生。壓瘡預(yù)防0606一、壓瘡的定義壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，組織血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚失去正常功能，而導(dǎo)致軟組織漬爛壞死。為臥床老年人翻身可以保護(hù)骨隆突處的軟組織，避免長(zhǎng)期受壓，交替解除壓迫是預(yù)防壓瘡最重要的方法。壓瘡預(yù)防0606二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡預(yù)防0606二、壓瘡的好發(fā)部位

1．仰臥位

骶尾部、肩胛骨、足跟處2．側(cè)臥位

耳廓、肩峰、髖骨、內(nèi)外膝、內(nèi)外踝3．俯臥位

乳房、髖部、足尖4．坐位

坐骨結(jié)節(jié)、足跟、肘部壓瘡預(yù)防0606三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)1．瘀血紅潤(rùn)期（紅斑期）為Ι度表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：接觸對(duì)該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無(wú)改善。

壓瘡預(yù)防0606三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)2．炎性浸潤(rùn)期（水皰期）為Ⅱ度

組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。

壓瘡預(yù)防0606三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)3．淺度潰瘍期（潰瘍期）為Ⅲ度組織壞死由真皮層達(dá)到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛加重。壓瘡預(yù)防0606三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)4．壞死潰瘍期（潰瘍期）為Ⅳ度局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴(kuò)展，可深達(dá)骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。壓瘡預(yù)防四、預(yù)防壓瘡的觀察要點(diǎn)1、根據(jù)老年人不同的臥位，重點(diǎn)觀察骨隆突出和受壓部位皮膚情況，如：有無(wú)潮濕、壓紅、壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染等。2、了解老年人皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況，如皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)。3、了解老人軀體活動(dòng)能力，如有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙。4、了解老人全身狀態(tài)，如有無(wú)發(fā)熱、消瘦、肥胖、昏迷、躁動(dòng)、年老體弱、大小便失禁、水腫等。這是老年人發(fā)生壓瘡的高危因素。壓瘡預(yù)防五、壓瘡的預(yù)防方法1、評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、局部皮膚狀態(tài)，了解壓瘡的危險(xiǎn)因素。2、減少患者局部受壓（1）對(duì)活動(dòng)能力受限或臥床的老王軍人，定時(shí)被動(dòng)變換體位。（2）翻身間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)老年人病情及受壓處的皮膚情況決定，一般間隔2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)，間隔30分鐘至1小時(shí)翻身一次。受壓皮膚在解除壓力30封鐘后，壓紅不消退者，縮短翻身時(shí)間。壓瘡預(yù)防五、壓瘡的預(yù)防方法（3）長(zhǎng)期臥床老年人可以使用交替式充氣床墊，使身體受壓部位交替著力。也可使用模形海綿墊墊于老年人腰背部，使老年人身體偏向一側(cè)，與床鋪成30度角。（4）坐輪椅的老年人，輪椅座位上需增加4-5cm厚的海綿墊，并且每15分鐘抬起身體一次，變換坐位身體著力點(diǎn)。（5）關(guān)節(jié)骨隆突部位的壓瘡預(yù)防，可在一側(cè)肢體兩關(guān)節(jié)之間肌肉豐富的部位加墊軟枕。骨隆突處皮膚可使用透明貼膜或者減壓貼膜保護(hù)局部減壓。壓瘡預(yù)防五、壓瘡的預(yù)防方法3、皮膚保妒（1）清潔皮膚：用溫水清洗皮膚，保持皮膚清潔無(wú)汗液，大小便后及時(shí)清洗局部。清洗時(shí)不要應(yīng)用剌激性大的堿性肥皂，可用清水或弱酸性的沐浴露，最好采用沖洗的方法，不要用力揉搓。（2）加強(qiáng)護(hù)膚：清洗后皮膚可涂擦潤(rùn)膚乳液預(yù)防干燥。清潔后的皮膚不要使用粉劑，避免出汗液后堵塞毛孔。大小便失禁老年人，肛周清洗后涂油劑保護(hù)。壓瘡預(yù)防五、壓瘡的預(yù)防方法4、加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食。必要時(shí)，少食多餐。5、勤更換內(nèi)衣及被服臥床老年人應(yīng)選擇棉質(zhì)、柔軟、寬松的內(nèi)衣穿著，吸汗且不剌激皮膚。內(nèi)衣及被服每周更換，一旦潮濕應(yīng)立即更換。并要保持床鋪清潔、干燥、平整。壓瘡預(yù)防六、壓瘡的護(hù)理1.瘀血紅潤(rùn)期增加翻身次數(shù)、使用氣墊床、皮膚紅色區(qū)不做按摩、紅外線燈照射。2.炎性浸潤(rùn)期紅外線燈照射、增加換藥次數(shù)、消毒液沖洗傷口、應(yīng)用潰瘍藥物。壓瘡預(yù)防六、壓瘡的護(hù)理3.淺度潰瘍期未破小水泡加壓包扎、大水泡無(wú)菌狀態(tài)下抽液、水泡破潰時(shí)去掉死皮、紅外線燈照射。4.壞死潰瘍期清除壞死組織、保持引流通暢、紅外線燈照射、藥物治療壓瘡預(yù)防操作前1、評(píng)估與溝通（1）評(píng)估評(píng)估環(huán)境：關(guān)閉門窗，拉上窗簾，冬季調(diào)節(jié)室溫至24-26。光線充足，適合操作評(píng)估老年入：評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、局部皮膚狀態(tài)、軀體活動(dòng)能力、全身狀態(tài)如有無(wú)水腫、有無(wú)大小便失禁等壓瘡預(yù)防操作前1、評(píng)估與溝通（2）溝通對(duì)于能夠有效溝通的老竿人，照護(hù)人員應(yīng)詢問(wèn)老年人床號(hào)、姓名，了解翻身情況，并向老年人講解操作的目的、方法和注意事項(xiàng)，以取得老年人的配合。對(duì)于不能進(jìn)行有效溝通的老年人，應(yīng)核對(duì)老年人的床號(hào)、床頭卡姓名，查看翻身記錄卡壓瘡預(yù)防操作前2、準(zhǔn)備（1）物品準(zhǔn)備：軟枕數(shù)個(gè)、臉盆（盛溫水）、毛巾、翻身記錄單、筆，必要時(shí)備床檔（2）照護(hù)人員準(zhǔn)備：衣帽整潔、清洗并溫暖雙手，體現(xiàn)人文關(guān)懷。壓瘡預(yù)防操作中1、溝通對(duì)于能夠有效溝通的老年人，照護(hù)人員再次向老年人解釋操作的目的、翻身時(shí)需要配合的動(dòng)作以及注意事項(xiàng)等，取得老人的配合，臥床老年人，一般情況下2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)1小時(shí)翻身1次.壓瘡預(yù)防操作中2、協(xié)助臥床老年人翻身根據(jù)老年人身體情況，協(xié)助其擺放舒適的體位（1）掀開(kāi)被角，將老年人近側(cè)手臂放于枕邊，遠(yuǎn)側(cè)手臂放于胸前（2）在蓋被內(nèi)將遠(yuǎn)側(cè)下肢搭在近側(cè)下肢上（3）照護(hù)人員雙手分別扶住老王人的肩和髖部向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，使老年人呈側(cè)臥位。翻時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、緩，以免引起患者不適。（4）雙手環(huán)抱住老年人的臀部移至床中線位置，老年人面部朝向照護(hù)人員。應(yīng)將老人抬起，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免挫傷皮膚壓瘡預(yù)防操作中3、放置軟枕在老年人胸前放置軟枕，上側(cè)手臂搭于軟枕上。小腿中部墊軟枕。保持體位穩(wěn)定舒適4、檢查背部皮膚掀開(kāi)老年人背部蓋被，檢查背部臀部皮膚是否完好5、擦背，整理上衣用溫?zé)崦聿羶舯巢客尾亢節(jié)n，拉平上衣，用軟枕支撐背部，蓋好被子。壓瘡預(yù)防操作后