臨床用藥平安與風(fēng)險(xiǎn)管理策略浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

張幸國

2021.06患者安全（減少醫(yī)療差錯(cuò)）兩方面的持續(xù)性改善全球醫(yī)療效勞的總體趨勢(shì)優(yōu)質(zhì)效勞JCAHO,CCHSA2004.9萬絡(luò)事件心臟病風(fēng)險(xiǎn)2006.5齊二藥事件亮菌甲素注射劑，助溶劑中毒死亡魚腥草有關(guān)的注射劑2006.6魚腥草事件克林霉素磷酸酯注射劑2006.7欣弗事件血液制品（人免疫球蛋白）2007.3佰易事件藥品風(fēng)險(xiǎn)大事記藥品風(fēng)險(xiǎn)大事記2010.9上海“眼藥門”阿瓦斯?。偎帲┛拱┧幹窝鄄∏庙懓踩盟幘娬{(diào)整臨床使用，尼美舒利修改說明書，禁止用于12歲以下兒童。2011尼美舒利事件問題膠囊鉻超標(biāo)2012.4毒膠囊事件2008維C銀翹片事件不容忽視的常用藥“安全線”〔一〕美國的藥品風(fēng)險(xiǎn)管理美國食品藥品監(jiān)督管理局〔FDA〕成立于1906年，是世界上第一個(gè)嘗試對(duì)食品和藥品進(jìn)行廣泛監(jiān)管的機(jī)構(gòu)，也被認(rèn)為是世界上最重要的藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)。1906年《純凈食品藥品法案》1938年《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》1962年“零風(fēng)險(xiǎn)管制”（zerorisk

management）1997年《FDA現(xiàn)代化法案》2007年《食品藥品管理法修正案》FDA藥品風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)FDA現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理念FDA頒布制藥工業(yè)ICHQ9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理指南，其中引入了風(fēng)險(xiǎn)概念、現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理程序及適用于制藥工業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，以期望從產(chǎn)品生命周期的角度全方位確保產(chǎn)品質(zhì)量，為質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理提供一個(gè)系統(tǒng)方法?！捕臣幽么笃桨灿盟帉?shí)踐研究所〔ISMP)加拿大ISMP建立于2001年，是一個(gè)全國性的、獨(dú)立的非盈利機(jī)構(gòu)，其宗旨是推動(dòng)加拿大所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平安用藥。合作對(duì)象：醫(yī)療協(xié)會(huì)，立法機(jī)構(gòu)，政策制訂者，省級(jí)、國家級(jí)和國際的患者平安監(jiān)管機(jī)構(gòu)，藥廠以及公眾。加拿大ISMP和美國、英國、澳大利亞等國家的ISMP合作，并且也同世界衛(wèi)生組織就用藥平安方面的問題展開合作。:///工作內(nèi)容收集藥物治療不良事件報(bào)告；分析嚴(yán)重事件和可能導(dǎo)致失誤的事件；提供平安用藥實(shí)踐的推薦意見和策略；和藥廠協(xié)作，防止藥品包裝、標(biāo)簽引起混淆；通過出版物和工作組播散和分享信息；推動(dòng)用藥平安措施的實(shí)施；對(duì)嚴(yán)重事件進(jìn)行根源分析。://ISMP理念在醫(yī)療這樣一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)里，過失的風(fēng)險(xiǎn)是其固有的，而作為人總是容易犯錯(cuò)誤的，無論他們多么努力地去防止錯(cuò)誤。焦點(diǎn)應(yīng)集中于改變系統(tǒng)而不是改變個(gè)人，應(yīng)建立用藥平安的新模式。應(yīng)該用工程學(xué)的思維去認(rèn)識(shí)醫(yī)療系統(tǒng)，盡力讓系統(tǒng)變得完美，而不是期望個(gè)人能夠總是毫無波動(dòng)的完美表現(xiàn)。

建立醫(yī)生、藥師和護(hù)士共同參與的多學(xué)科隊(duì)伍來保障用藥平安。建立過失報(bào)告制度，對(duì)于過失不采取懲罰措施，而是通過過失尋找系統(tǒng)中的缺陷，積極加以改進(jìn)，并不斷評(píng)價(jià)。防止在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間比較過失的多少。對(duì)于所報(bào)告的事件，應(yīng)盡快反響，并著手改善藥物治療體系或解決報(bào)告的問題。重視自動(dòng)化或計(jì)算機(jī)化等新技術(shù)的應(yīng)用，如計(jì)算機(jī)輔助的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)〔CPOE〕、條形碼、自動(dòng)化調(diào)配、智能泵的應(yīng)用等。ISMP風(fēng)險(xiǎn)管理2023/9/2514如何將風(fēng)險(xiǎn)管理原理、原那么、技術(shù)和方法引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、藥品管理系統(tǒng)并使之與醫(yī)療管理、藥品管理的特殊性相結(jié)合，從而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部或藥品管理領(lǐng)域建立起與之相匹配的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，以有效躲避或轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)是全世界醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都必須要面對(duì)和解決的問題。小結(jié)什么是風(fēng)險(xiǎn)？[1]JamalEAl-bahar,KeithCCrandall.SystematicRiskManagementApproachforConstructionProject[J].JournalofConstructionEngineeringandManagementASCE,1990,116(3):533~546[2]RoyalSocicety.ReportoftheStudyGrouponRisk:Aanlysis,PerceptionandManagement[R].RoyalSociety,London,1991.風(fēng)險(xiǎn)表示不確定性和不確定性的后果，它指的是在決策和規(guī)劃情況下缺乏對(duì)結(jié)構(gòu)和結(jié)果的可預(yù)見性；風(fēng)險(xiǎn)作為不確定性結(jié)果是影響工程目標(biāo)的不利或有利事件發(fā)生的時(shí)機(jī)[1-2]。藥品風(fēng)險(xiǎn)藥品風(fēng)險(xiǎn)：藥品在真實(shí)用藥條件下、大范圍人群應(yīng)用時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)特異質(zhì)人群的高風(fēng)險(xiǎn)以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。藥源性風(fēng)險(xiǎn)來源分析圖EnjuryorDeath對(duì)患者的傷害〔致殘或死亡〕PreventableAdverseEvents可預(yù)防的藥品不良事件RemainingUncertaintiers未知因素Unexpectedsideeffects非預(yù)期的不良反響Unstuiedpopulations非試驗(yàn)人群的應(yīng)用ProductDefects藥品質(zhì)量問題MedicationandDeviceError藥品治療錯(cuò)誤KnownsideEffects藥物已知的不良反應(yīng)Unavoidable不可避免Avoidable可避免人為風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)組織風(fēng)險(xiǎn)（帕納巴、萬絡(luò)事件）行為風(fēng)險(xiǎn)（齊二藥、華聯(lián)事件）自然風(fēng)險(xiǎn)已知ADR未知ADR（反應(yīng)停

事件）

藥品風(fēng)險(xiǎn)的分類藥品風(fēng)險(xiǎn)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理藥品風(fēng)險(xiǎn)管理：在藥品生命周期中，反復(fù)對(duì)藥品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)價(jià)，從而到達(dá)整體用藥風(fēng)險(xiǎn)最小、效益最大的持續(xù)管理過程。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的原那么ALARP法那么〔AsLowAsReasonablyPracticable，最低合理可行準(zhǔn)那么〕是最常用的風(fēng)險(xiǎn)可接受準(zhǔn)那么.直觀表達(dá)了上市前、后藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的差異及最低合理可行原那么。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的ALARP原那么參考文獻(xiàn)：李幼平,文進(jìn),王莉.藥品風(fēng)險(xiǎn)管理：概念、原那么、研究方法與實(shí)踐[J].中國循證醫(yī)志,2007,7(12):843-848藥品風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)交流風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控管理中止風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，是對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)與潛在風(fēng)險(xiǎn)加以判斷、歸類和鑒定的過程。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是管理的根底，沒有風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)管理是盲目的。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有全員性、系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性、信息性以及綜合性等特點(diǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過程中，必須考慮所有的風(fēng)險(xiǎn)因素，而不僅僅是的或易于管理的，表述風(fēng)險(xiǎn)特征的文檔應(yīng)清晰、明確、易懂。藥品風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別藥品風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是分析風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、特點(diǎn)、頻度和嚴(yán)重程度，確認(rèn)在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下人們可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平的過程。通常人們把風(fēng)險(xiǎn)分成：①可忽略區(qū)。②最低合理可行區(qū)。③不容許區(qū)。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)所處的位置來判斷是否為可接受的水平。在某些風(fēng)險(xiǎn)分析工具中，將檢測(cè)度〔對(duì)傷害的檢測(cè)能力〕作為一個(gè)考慮因素。藥品風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：對(duì)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制的過程。如采取一些減輕風(fēng)險(xiǎn)〔最小化藥品風(fēng)險(xiǎn)〕、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)〔藥品預(yù)警活動(dòng)〕、回避風(fēng)險(xiǎn)〔撤銷藥品上市權(quán))、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)(藥事經(jīng)濟(jì)組織購置商業(yè)保險(xiǎn))和接受風(fēng)險(xiǎn)(有意識(shí)地選擇承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果)的措施或方法。藥品風(fēng)險(xiǎn)交流由于醫(yī)療過程的復(fù)雜性、信息不對(duì)稱性，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交流是防止各種醫(yī)療事故、糾紛的有效途徑，風(fēng)險(xiǎn)交流各方包括管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、政府部門、藥品生產(chǎn)者等，醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)交流最好以書面形式進(jìn)行。藥品風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程進(jìn)行監(jiān)視和控制，是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)有效性的評(píng)價(jià)過程，擬從實(shí)施效果來檢查和評(píng)判風(fēng)險(xiǎn)管理中前4個(gè)環(huán)節(jié)是否符合風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，是風(fēng)險(xiǎn)管理順利開展并趨向預(yù)定目標(biāo)的重要保證。風(fēng)險(xiǎn)管理工具：失效模式與效應(yīng)分析失效模式與效應(yīng)分析〔FailureModeandEffectAnalysis，F(xiàn)MEA〕：是一項(xiàng)在產(chǎn)品出售給顧客之前，用于確定、識(shí)別和消除系統(tǒng)、設(shè)計(jì)、過程和效勞中和潛在的失效、問題、錯(cuò)誤的工程技術(shù)。FMEA技術(shù)及其應(yīng)用現(xiàn)狀目前，F(xiàn)MEA作為一種積極的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于制造、航空、計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)以及其他行業(yè)以評(píng)價(jià)系統(tǒng)平安。FMEA技術(shù)及其應(yīng)用現(xiàn)狀2001年國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)選擇FMEA作為提高病人平安標(biāo)準(zhǔn)的根底方法JCAHO要求已認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)前瞻性確實(shí)認(rèn)過程中的缺乏，并預(yù)測(cè)這種缺乏可能導(dǎo)致的后果，從而進(jìn)行流程改造以使病人傷害風(fēng)險(xiǎn)最小化。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療過失是導(dǎo)致病人傷害的主要因素之一，這種過失類似于一種失效，因此，F(xiàn)MEA可以適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，如病人看護(hù)過程，化療過程、給藥過程、醫(yī)療設(shè)備使用操作過程等。Ref:SpathPL.Homestudyprogram:Usingfailuremodeandeffectsanalysistoimprovepatientsafety[J].AORNJ,2003,78(1):16-37.確定主題組成項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)列出故障模式創(chuàng)立流程圖流程步驟分析表進(jìn)行危害分析完成項(xiàng)目報(bào)告列出故障原因效果比較制定改進(jìn)措施經(jīng)驗(yàn)累積DFMEASequentialstepsusedinFMEA

FMEA步驟及流程Chia-HuiCheng,Chia-JenChou,Pa-ChunWang,Hsi-YenLin,Chi-LanKao,Chao-TonSu,ApplyingHFMEAtoPreventChemotherapyErrors,JMedSyst,JMedSyst,2021Nov11背景：化療是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的過程。在配制、混合、調(diào)劑和給藥過程中都存在很多風(fēng)險(xiǎn)。這些環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡。FMEA是一個(gè)有用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，在醫(yī)療過程評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)。案例發(fā)生在中國臺(tái)北的一所綜合性醫(yī)院，開設(shè)床位600張。風(fēng)險(xiǎn)管理的目的采取預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)措施后能使化療藥的風(fēng)險(xiǎn)降低。案例分析1、確定主題化療藥平安，即通過FMEA小組成員的集體討論研究,分析系統(tǒng)中每一環(huán)節(jié)所有可能產(chǎn)生的故障模式及其對(duì)平安造成的所有可能影響,并按每一個(gè)故障模式的嚴(yán)重度、檢測(cè)難度以及發(fā)生度予以分類,做到在故障發(fā)生之前采取措施對(duì)其加以預(yù)防,從而有效降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。2、組建工程團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療的副院長作為工程經(jīng)理、由質(zhì)量管理中心、癌癥預(yù)防委員會(huì)、信息技術(shù)中心、護(hù)理、藥劑科等8名員工作為組員，組成的多學(xué)科小組成立工程團(tuán)隊(duì)。3、創(chuàng)立流程圖將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開，通過工程組成員討論，把操作流程如下表。根據(jù)門診病人和住院病人的化療方案的不同分別分為處方-調(diào)劑過程和錄入-給藥過程。4、進(jìn)行危害分析：每個(gè)過程中通過采用頭腦風(fēng)暴法分析化療過程中引起風(fēng)險(xiǎn)的潛在的失效模式，即分析哪個(gè)流程會(huì)出錯(cuò)，從中找出潛在的失效模式、潛在原因及失效影響并根據(jù)其嚴(yán)重度、頻度及不易檢測(cè)度的得分,進(jìn)行事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)的計(jì)算。這是FMEA過程中最詳細(xì)、最重要的局部。包括下面五個(gè)活動(dòng)：①鑒別每個(gè)步驟的失效模式；②確定每個(gè)失效模式潛在的后果；③對(duì)各個(gè)失效模式的后果嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估；④對(duì)每個(gè)失效模式的可能性及可檢測(cè)性進(jìn)行評(píng)估；⑤計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)，確定最需要關(guān)注的環(huán)節(jié)或局部。分值分值分值5、完成工程報(bào)告應(yīng)用HFMEA方法找出給藥過失的高風(fēng)險(xiǎn)原因并制定有效的糾正措施，由工程負(fù)責(zé)人撰寫工程完成報(bào)告，記錄工程開展的全過程及結(jié)果，歸納工程成員活動(dòng)過程的體會(huì)，并提出下一步的研究方案。結(jié)果，得出在住院病人的流程中有15個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致7個(gè)失效模式。同樣，小組確定化療病人在門診過程中存在11個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)可能造成4種失效模式。決策樹的結(jié)果顯示14潛在原因，必須加以解決。失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性S可能性O(shè)可檢測(cè)性DPRN應(yīng)對(duì)措施處方模糊或錯(cuò)誤43No12手寫處方字跡潦草34No12選擇化療藥物計(jì)算機(jī)輔助的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）電子處方有誤43No12電腦版本不兼容44No16設(shè)定協(xié)定處方，已達(dá)到版本統(tǒng)一沒有刪除的舊數(shù)據(jù)與新數(shù)據(jù)混淆43No12選擇化療藥物計(jì)算機(jī)輔助的醫(yī)囑錄入（CPOE），該系統(tǒng)可以顯