疑難病例討論時間：2018-01-05地點：醫(yī)生辦公室參加人員：韓華正副主任醫(yī)師，許明州主治醫(yī)師，劉蕾主治醫(yī)師，程廣保住院醫(yī)師。王霞78歲女性13年前行右下肺腺癌手術(shù)13年。2年半前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊及甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理考慮頸部轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，術(shù)此后半年左右再次出現(xiàn)頸部腫塊并緩慢發(fā)展，一般狀態(tài)相對良好許明州主管醫(yī)生介紹病史：王霞78歲女性13年前行右下肺腺癌手術(shù)13年。2年半前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊及甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理考慮頸部轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌，術(shù)此后半年左右再次出現(xiàn)頸部腫塊并緩慢發(fā)展，一般狀態(tài)相對良好一、一般情況： 女，78歲，安徽宿州人，退休教師,，身高166cm，體重50Kg。 高血壓病史10年，目前口服厄貝沙坦150mgqd，收縮壓140-150mmHg，；2月前于外院診斷腦梗死，治療后右上肢乏力改善。 約30年前因闌尾炎行“闌尾”手術(shù)，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史。 無煙酒嗜好，已婚，子女體健，50歲已絕經(jīng)。 無家族遺傳病史及家族腫瘤病史。二、診治過程1）第一階段 患者13年前因體檢發(fā)現(xiàn)右下肺腫塊，于上海瑞金醫(yī)院行根治性“右下肺葉切除術(shù)”，術(shù)后行4療程化療（家屬表述病理為腺癌，早中期，腫塊旁淋巴結(jié)+，其他部位未檢及陽性淋巴結(jié)，未見病理資料）。此后未定期復(fù)查。2）第二階段 2年半前患者無明顯誘因下出現(xiàn)聲音嘶啞，就診省立醫(yī)院。頸部增強CT：左側(cè)甲狀腺上級上極及聲帶區(qū)占位，考慮惡性腫瘤伴左側(cè)頸旁間隙多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1）。術(shù)前外院胸部CT：雙肺上葉高密度小結(jié)，右側(cè)頸根部鎖骨后下頸內(nèi)筋膜外側(cè)增大淋巴結(jié)可能；術(shù)前甲狀腺超聲：甲狀腺峽部及左葉上部實質(zhì)塊。甲狀腺球蛋白抗體：136.8IU/ml(參考值：0-60)。 2014.1.17于某省三甲醫(yī)院甲乳外科行“左側(cè)頸部擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃+甲狀腺部分切除”，術(shù)中探查左側(cè)甲狀腺未及明顯腫物，上極與淋巴結(jié)部分粘連，取部分甲狀腺組織送檢冰凍切片為甲狀腺結(jié)節(jié)增生伴灶性淋巴細(xì)胞浸潤，頸淋巴結(jié)冰凍切片：符合轉(zhuǎn)移性/浸潤性腺癌，部分呈乳頭狀生長，建議檢查原發(fā)灶。清掃Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)淋巴組織，術(shù)后病理：（右側(cè)頸部淋巴結(jié)）浸潤性/轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌；（上縱隔）淋巴結(jié)2/2；（左頸部）淋巴結(jié)7/8枚見癌轉(zhuǎn)移；（甲狀腺組織）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀腺炎，免疫組化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫組化標(biāo)記提示肺來源可能（圖2）。 術(shù)后聲音嘶啞癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后口服厄洛替尼150mgqd，服藥3個月，因皮疹停藥。術(shù)中冰凍切片：符合轉(zhuǎn)移性/浸潤性腺癌，部分呈乳頭狀生長，建議檢查原發(fā)灶。術(shù)后病理：（右側(cè)頸部淋巴結(jié)）浸潤性/轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌；（上縱隔）淋巴結(jié)2/2；（左頸部）淋巴結(jié)7/8枚見癌轉(zhuǎn)移；（甲狀腺組織）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀腺炎，免疫組化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫組化標(biāo)記提示肺來源可能（圖2）。圖1.頸部CT（20140114）圖2.術(shù)后病理報告（201401021）3）第三階段 術(shù)后半年左右（2014.7），患者再次發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，并緩慢并緩慢發(fā)展增大，腫塊與周圍組織固定，質(zhì)地硬，無疼痛。1月前患者頸部腫塊明顯增大，局部皮膚發(fā)紅，持續(xù)性隱痛不適，聲音嘶啞加重，伴咳痰，為白痰，食欲及進食尚可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。于6.19就診我科。 查體：20160619就診我科。神清，精神可，雙側(cè)頸部腫塊明顯突出皮膚，多發(fā)腫大、從頜下中線偏右延伸至左側(cè)鎖骨上、耳垂下方，最大部位位于中央?yún)^(qū)偏左。腫塊固定、融合淋巴結(jié)，質(zhì)地硬如卵石，從頜下延伸至鎖骨上、耳垂下方，肩鎖關(guān)節(jié)附近，最大腫塊頸部中央?yún)^(qū)偏左，范圍超過中線右側(cè)，明顯突出皮膚，表面紅褐色，近破潰，周圍較多子灶，壓痛圖4.頸胸部CT圖5.碘131顯像圖片及報告圖6.安醫(yī)大附二院病理會診結(jié)果五、討論韓華正副主任醫(yī)師：1）患者甲狀腺癌診斷能否成立：患者兩年半前發(fā)現(xiàn)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，當(dāng)時頸部增強CT：左側(cè)甲狀腺上極占位，考慮惡性腫瘤伴左側(cè)頸旁間隙多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺B超：甲狀腺峽部偏左及左葉上部實性腫塊。影像學(xué)均考慮甲狀腺癌可能，但患者術(shù)中所見及術(shù)后病理均不太支持甲狀腺癌的診斷，術(shù)后病理再次于我院會診考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，兩次病理結(jié)果似乎亦均不支持甲狀腺癌的診斷。入院后相關(guān)檢查TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體、131碘131全身掃描、甲狀腺增強CT均無陽性發(fā)現(xiàn)，不太支持分化型甲狀腺癌臨床表現(xiàn)，。但需要注意的是，患者甲狀腺為部分切除、碘131掃描前曾行增強CT檢查，可能導(dǎo)致結(jié)果受影響，且部分分化型甲狀腺癌可以不表現(xiàn)碘的攝取。2）患者兩年半前發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫塊，當(dāng)時肺部無明確病灶，淋巴結(jié)清掃提示頸部淋巴結(jié)7/8枚轉(zhuǎn)移，上縱隔2/2轉(zhuǎn)移，如此廣泛的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無明確內(nèi)臟。術(shù)后2年半頸部淋巴結(jié)緩慢發(fā)展，入院時才發(fā)現(xiàn)肺部散在結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移可能），腹部CT無明顯異常?；颊吡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移特點及病程均與臨床常見轉(zhuǎn)移性肺癌特點不符。但這也可能與患者分期較早，行根治性手術(shù)，及術(shù)后規(guī)范輔助化療，腫瘤分化程度高有關(guān)（肺癌切除術(shù)后生存10年以上80例病人分析徐啟明;孫玉鶚;印婉玲中華胸心血管外科雜志1997，1385。）。3）免疫組化：患者CEA、CK、CK19陽性基本可以考慮上皮來源，TTF-1陽性表達(dá)主要見于肺癌、甲狀腺癌組織，其他部位如子宮、乳腺、卵巢、結(jié)直腸亦可能陽性表達(dá)，但罕見，患者TG-似乎也不支持甲狀腺癌診斷，免疫組化提示肺來源可能?；颊叩腡TF-1陽性不足以區(qū)別甲狀腺癌或肺癌[非小細(xì)胞肺癌免疫組化標(biāo)志物專家共識(2014)臨床與實驗病理學(xué)雜志2015，31(5)：481]。4）涎腺腫瘤：包括腮腺、舌下腺、頜下腺等大涎腺，及位于以及口腔黏膜、鼻旁竇附近的小涎腺，其中腮腺癌占80%左右。涎腺腫瘤可易出現(xiàn)頸部、咽旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且患者CT：腮腺區(qū)結(jié)節(jié)，腮腺占位？需要考慮涎腺腫瘤可能。但涎腺腫瘤病理類型最常見的為多形性腺瘤（50%），Warthin瘤（30%），其次腺樣囊腺癌（20%）。頭頸部、涎腺，很少病理類型為乳頭狀腺癌，且免疫組化結(jié)果不支持。但患者此次病情與兩年前是否一致，是否有二發(fā)癌不能除外，已再次行頸部腫塊穿刺活檢。5）分子靶向治療藥物治療?；颊叩?次術(shù)后使用厄洛替尼3個月，可能是考慮到了肺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶EGFR及AL