頸型頸椎病取穴規(guī)律研究

頸椎病包括由頸部疾病引起的適當癥狀和體征改變引起的關(guān)節(jié)退行性變引起的周圍組織（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)）的退行性和退行性變化引起的相應癥狀和體征。據(jù)調(diào)查頸椎病在30歲以上人群中發(fā)病率約為10%,其中40~50歲者約占25%,50~70歲者占50%以上。頸椎病有頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型和脊髓型5大類型。頸型頸椎病是各型中最早出現(xiàn)的一型,為各型頸椎病早期共同表現(xiàn)。其臨床癥狀以頸部痛、脹及不適感為主,約半數(shù)以上患者頸部活動受限或強迫體位,個別患者上肢可有短暫的感覺異常,活動時疼痛加劇,休息可稍緩解。頸型頸椎病因癥狀輕,易被忽視,導致病程長且反復發(fā)作。此型實際上是頸椎病的最初階段,是治療的最有利時機。大量文獻證實,針灸對于頸型頸椎病的治療有著確切療效,具有操作簡便、無明顯不良反應等特點,深受廣大患者歡迎。本文通過分析2002—2012年國內(nèi)外針灸治療頸型頸椎病的臨床對照試驗文獻,探討針灸臨床應用的取穴規(guī)律。1數(shù)據(jù)和方法1.1頸型冠心病患者臨床對照研究(1)研究類型:2002-01-01—2012-12-31國內(nèi)外針灸治療頸型頸椎病的隨機對照試驗/臨床對照研究(RCT/CCT);(2)研究對象:明確診斷為頸型頸椎病,并有明確的診斷標準及療效評價標準;(3)干預措施:包括十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴等腧穴,以針刺、電針、溫針灸、灸法穴位注射、穴位埋線、激光針、經(jīng)皮電刺激等針灸療法為治療手段,單獨或結(jié)合其他方法治療頸型頸椎病。1.2文獻檢索的排除(1)翻譯外文或以摘要方式發(fā)表的文獻或綜述性文獻;(2)頸型頸椎病診斷不明確的文獻,僅是動物實驗、細胞和組織學的研究文獻;(3)非臨床研究的文獻,以非針灸療法作為單獨治療手段的文獻,無具體用穴的文獻,以觀察頸型頸椎病病情發(fā)展為主要研究目的的文獻,無法獲得全文的文獻;(4)重復發(fā)表的文獻,保留發(fā)表年限最近的1篇,其余排除;(5)同一項長期臨床研究中的不同時期分階段報道,保留最終發(fā)表文獻(研究已完成)或最近發(fā)表文獻(研究尚未完成)1篇,其余排除。1.3兩組納入針藥效果比較包括十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴。如文獻中出現(xiàn)兩組符合納入針灸療效方法比較,則納入療效較好的腧穴;如文獻中包括兩種或以上的符合納入針灸療效的方法,則各種方法所取用腧穴均納入。1.4文獻檢索數(shù)據(jù)庫的檢索利用計算機檢索和人工檢索。檢索范圍:2002—2012年國內(nèi)外有關(guān)針灸治療頸型頸椎病的文獻,無論其出版狀態(tài)。計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(期刊全文數(shù)據(jù)庫、學位論文數(shù)據(jù)庫)、中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBM-dics)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(數(shù)字化期刊數(shù)據(jù)庫、學位論文數(shù)據(jù)庫、會議論文數(shù)據(jù)庫)。檢索詞:頸型頸椎病、穴位、針灸、灸法、針刺、電針、火針、頭針、腹針、耳針、穴位埋線、穴位貼敷、穴位注射。1.5數(shù)據(jù)表格錄入將納入的文獻腧穴按其篩選方法分類整理,設計資料提取表格,采用雙人(梁玉珊、趙洋)錄入的方法錄入數(shù)據(jù),并由第三人校正。將相關(guān)資料輸入電子表格中進行保存。對最后納入腧穴按照其所在十四經(jīng)分布、所屬部位、所屬特性等需要加以分類整理,進行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。1.6統(tǒng)計方法由提取的資料計算各個穴位作為主穴、配穴出現(xiàn)的頻次,得出各個穴位、各條經(jīng)絡出現(xiàn)的總頻次,以頻次除以總頻次得出頻次百分比。2結(jié)果2.1文獻發(fā)表1例經(jīng)計算機檢索,第一次篩選共納入國內(nèi)、外文獻138篇;經(jīng)過再次篩選,納入針灸治療頸型頸椎病的RCT/CCT文獻共計69篇,均為中文文獻,詳細篩選流程見圖1。2.2穴的選擇結(jié)果將最后納入的文獻中所使用的腧穴循經(jīng)分類,計算其頻次和百分比。結(jié)果顯示在針灸治療頸型頸椎病的研究中,使用的腧穴涉及全部的經(jīng)脈,但穴位主要集中在經(jīng)外奇穴、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和督脈(見表1、圖2)。將所有查閱出來的109個腧穴根據(jù)歸經(jīng)歸納總結(jié),經(jīng)外奇穴所選腧穴個數(shù)最多,為23個,占總腧穴個數(shù)的21.10%,其次是膀胱經(jīng)和小腸經(jīng),分別為14個(12.84%)、10個(9.17%,見圖3)。選出經(jīng)外奇穴及常用的4條經(jīng)脈:足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和督脈(見圖2);從納入的文獻中統(tǒng)計經(jīng)外奇穴及此4條經(jīng)脈中各腧穴出現(xiàn)的頻次,并計算其頻次所占的百分比,記錄經(jīng)外奇穴及以上各經(jīng)排名前三且使用頻次大于5的腧穴(見表2)。2.3統(tǒng)計和分析算法將納入文獻中所使用的腧穴按照其所出現(xiàn)的總頻次排序,將排名前十的腧穴進行統(tǒng)計和分析,結(jié)果詳見表3。在所有腧穴中,頸夾脊(經(jīng)外奇穴)是最為常用的穴位,其余排名前十的穴位也是主要分布在上述4條主要經(jīng)絡和經(jīng)外奇穴。3針藥結(jié)合治療頸型冠心病的臨床體會本病屬于祖國醫(yī)學的“痹癥”“頸項強痛”“頭痛”“肩頸痛”“肩背痛”“頸肩急”等范疇,祖國醫(yī)學認為頸椎病的形成是由于肝腎虧虛、筋骨衰退加之慢性積累性勞損,以致腠理空疏、氣血衰少、筋骨失于濡養(yǎng),風寒濕邪侵入,痹阻經(jīng)絡,氣滯血瘀以致病。可見此病為本虛標實?！端貑枴け哉摗吩陬i椎病的預后方面指出:“其入臟者死,其留連筋骨者痛久,其留連皮膚者易已”?？梢婎i椎病是一個逐漸發(fā)展的過程,且易遷延,需早期給予積極治療,以免久病及里,使病情進一步加重。針灸治療頸型頸椎病療效確切,目前被廣泛運用于臨床,但針灸療法繁多且取穴方法各醫(yī)家均有發(fā)揮。歷代針灸名家主張“疏針簡灸”,成功的針灸處方應該取穴精煉而療效卓著,按照上文整理分析歸納結(jié)果,依循經(jīng)取穴、局部取穴、辨證配穴原則,現(xiàn)將使用頻率前5名的經(jīng)絡及使用頻率前10的腧穴綜合起來討論。3.1刺激u3000u3000所謂“經(jīng)脈所過,主治所及”,循經(jīng)取穴是針灸治療大部分疾病的常見方式,通過刺激經(jīng)脈上的穴位,達到對經(jīng)脈所達部位的治療作用。頸型頸椎病癥狀主要集中于頸項、肩背,分布于頸項肩背的經(jīng)脈包括督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及手太陽小腸經(jīng),而研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要的循經(jīng)取穴所取經(jīng)脈即以上述4條經(jīng)脈為主。3.1.1足太陽矛盾的生理作用除經(jīng)外奇穴,足太陽膀胱經(jīng)為最常用經(jīng)脈。如《靈樞·經(jīng)脈》所述,足太陽經(jīng)的循行始于眼睛內(nèi)眥角,上至頭頂部與督脈交會于百會穴?！皬膸p入絡腦,還出別下項”;是動則病,“項如拔”;是主筋所生病者,“頭囟項痛,目黃,淚出,鼽衂,項背腰尻胭踹腳皆痛”?！锻馀_秘要云》曰:“太陽為三陽之首,主于頭項,故得病一日頭項腰脊痛”。足太陽膀胱經(jīng)為身體注入陽氣,一旦受風寒濕所阻,易致不通則痛,故疏通足太陽膀胱經(jīng)對于風寒濕阻導致的頸椎病效果顯著。足太陽膀胱經(jīng)上接源于手太陽小腸經(jīng),轉(zhuǎn)輸來自中焦升華的營氣,通過自身的運行然后傳注到足少陰腎經(jīng),振奮了整個機體的陽氣,增強了氣血灌注的能量,使營衛(wèi)的運行更加有力,在構(gòu)成營氣沿十二經(jīng)脈循行流注于全身通路的同時,使之可以繼續(xù)周而復始循環(huán)不已。并且在循行之時與足少陽膽經(jīng)、督脈交會。陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋,頸椎病腎精虧虛、氣血衰少為本,經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)調(diào)節(jié)陽氣在頸椎病的針灸治療中有著至關(guān)重要的作用。天柱穴屬膀胱經(jīng),始見于《靈樞·本輸》?！堆屃x》載:“人體以頭為天,頸項猶擎天之柱,穴在項部斜方肌起始部,天柱骨之兩旁,故名天柱”。針刺天柱有通行血氣、疏通經(jīng)絡之效?！鹅`樞·厥病》曰:“厥頭痛,項先痛,腰脊為應,先取天柱,后取足太陽”?！夺樉木塾ⅰ酚涊d天柱穴可治療“項如撥,項強不可回顧”。大杼穴屬足太陽膀胱經(jīng),又為手足太陽、少陽經(jīng)的交會穴,故有宣通太陽、少陽經(jīng)氣的作用,可用于項背肌肉強痛。穴為八會穴之一的骨會穴,可治骨病?！夺樉募滓医?jīng)·卷七》載:“頸項痛不可以俯仰,……大杼主之”。3.1.2風池穴治頸型冠心病足少陽膽經(jīng)位處半表半里,主樞紐,可通達全身陰陽。循行于人體頭身側(cè)面,如同掌管門戶開合的轉(zhuǎn)軸,為人體氣機升降出入之樞紐,調(diào)節(jié)各臟腑功能?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“膽足少陽之脈,……循頸,行手少陽之前,至肩上”。《素問·陰陽離合論》:“少陽為樞”“膽足少陽脈,主筋,綱維諸骨,令其轉(zhuǎn)動,故為樞也”,明代醫(yī)家吳菎也認為:“少陽在于表里之間,轉(zhuǎn)輸陽氣,猶樞軸焉”。頸椎病因風寒濕邪痹阻經(jīng)絡,氣滯血瘀,針刺足少陽膽經(jīng)腧穴,疏通局部經(jīng)絡氣血,條達陰陽,通則不痛。風池穴出自《靈樞·熱病》,巔頂之上,惟風可到,風池穴位居頭項,形象如池,是風邪易于留戀和治療風邪當取之處,故風池以此得名。風池為“足少陽、陽維之會”(《針灸甲乙經(jīng)》)。其功用包含“主灑淅寒熱,……偏正頭痛,痎瘧,頸項如拔,痛不得回顧”(《針灸大成》)。故可選用風池穴治療頸型頸椎病,緩解“頸項如拔,痛不得回顧”之癥狀。肩井穴最早見于《針灸甲乙經(jīng)》:“手(足)少陽、陽維之會”,“肩臂痹痛,臂不舉,寒熱凄索,肩井主之”。位于肩峰與大椎連線的中點處,下方為斜方肌、肩胛提肌。針刺肩井穴有降逆理氣,散結(jié)補虛,通經(jīng)絡之功,常用于治療頸椎病、肩周炎等疾病。3.1.3針刺緩解肩頸痛痛《靈樞·經(jīng)脈》曰:小腸手太陽之脈,“其支者,從缺盆循頸上頰,至目銳眥,卻入耳中”;“是動則病嗌痛,頷腫,不可以顧,肩似拔,臑似折……頰腫,頸、頷、肩、臑、肘臂外後廉痛”。其病“繞肩胛引頸而痛,應耳中鳴,痛引頷,目瞑良久乃得視,頸筋急則為筋瘺,頸腫”。據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的規(guī)律,針刺手太陽小腸經(jīng)可以緩解肩頸痹痛。后溪穴,為手太陽小腸經(jīng)輸穴,八脈交會穴之一,通于督脈,最早見于《靈樞·本輸》。前谷穴傳來的天部濕熱之氣,至本穴后其外散的清陽之氣上行督脈,運行的部位為督脈所屬之部,“后溪專治督脈病”(《攔江賦》),根據(jù)經(jīng)脈循行,針刺后溪可令經(jīng)絡疏通條達,氣血暢行而祛頸椎病之痛。肩外俞位于肩胛骨內(nèi)側(cè)角邊緣,表層為斜方肌,深層為肩胛提肌和菱形肌。肩外俞的重要性與其所處的肩胛提肌有密切關(guān)系。肩胛提肌為一細小薄弱肌肉,古人少用,但隨著現(xiàn)代辦公生活方式的改變,電腦打字、摸鼠標以及開車對肩胛提肌的使用頻率日增,其重要性也凸顯出來。解剖上,肩胛提肌上連頸椎、下接肩胛,與斜方肌、斜角肌、頭頸夾肌等密切相關(guān),很多勞損都是從肩胛提肌開始,再影響到頸部等肌群。肩外俞為上身疾病之要穴,肩外俞對頸椎病治療大有裨益。3.1.4調(diào)節(jié)腎、陽經(jīng),通氣陰經(jīng)督脈總督一身之陽經(jīng),六條陽經(jīng)都與督脈交會于大椎,有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的作用,故稱為“陽脈之海”。《靈樞·經(jīng)脈》曰:督脈之別,“挾脊上項散頭上,下當肩胛左右,別走太陽,入貫膂”;且藉其分支兩絡于腎,腎為元陽,內(nèi)寓命門之火。督脈循行于后背正中,統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣,調(diào)節(jié)陽經(jīng)脈氣。循達于體表則可衛(wèi)外御邪;通達于內(nèi),則可溫通經(jīng)脈,溫煦臟腑。故調(diào)節(jié)督脈,可全面調(diào)節(jié)全身陽經(jīng),運行氣血,濡養(yǎng)全身。頸椎位置“當督脈之通途”(《靈樞·官針》),根據(jù)經(jīng)脈所過,主治所及,選取督脈治療頸型頸椎病。大椎為“三陽、督脈之會”(《針灸甲乙經(jīng)》),統(tǒng)攝周身之陽氣、協(xié)調(diào)表里內(nèi)外。刺激大椎對于痹癥治療有著重要意義,可調(diào)節(jié)陽氣治其本,祛濕寒活血治其標,對頸項強痛、上肢麻木疼痛有較好的效果。此外有研究表明針灸大椎穴對正常機體的免疫功能具有適度增強的作用。3.2針刺頸夾脊穴腧穴具有“近治作用”,即治療該穴所在部位及其臨近組織器官病變的作用,這是所有腧穴(包括經(jīng)穴奇穴和阿是穴)共同的主治特點。在以上統(tǒng)計的10個最常用的穴位中,位于頸項部的有5個(頸夾脊、風池、天柱、大椎、頸百勞),還有位于痛點處的阿是穴,位于肩部的有1個(肩井),位于背部的有2個(大杼、肩外俞)。在所有統(tǒng)計的腧穴中出現(xiàn)頻次最多是頸夾脊穴,屬經(jīng)外奇穴,是近幾十年來在華佗夾脊穴的基礎(chǔ)上增加而來的,而頸夾脊位于項部正中線兩側(cè),第1~7頸椎棘突下緣旁開0.5寸處,共14穴。位于督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間,督脈為全身諸陽之會,足太陽膀胱經(jīng)為全身體最長經(jīng)脈,多血少氣,針刺頸夾脊穴,可助督脈陽氣,調(diào)膀胱之血氣行。現(xiàn)代醫(yī)學認為,針刺此穴可以刺激脊髓神經(jīng)前后支,減少痛覺。經(jīng)外奇穴中應用較多的還有頸百勞穴,首見于宋《針灸資生經(jīng)》,有滋補肺陰,舒筋活絡作用?？芍晤i項強痛,角弓反張,咳嗽,哮喘,肺結(jié)核。阿是穴也是針灸治療頸型頸椎病常用的穴位,取穴方法以痛為腧,醫(yī)生根據(jù)按壓患者有酸、麻、脹、痛、重等感覺和皮膚變化而予以臨時認定。阿是穴源于《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸”,明確提出阿是穴概念并詳細闡述其臨床應用者則是孫思邈。通過針刺阿是穴,并施以適當?shù)氖址?引導“氣至病所”,直接抑制痛反應,不單是緩解癥狀,解除痛苦,可以直接影響病理變化,幫助改善氣血運行。當動力不足、氣血運行無力時,針灸可以起到鼓舞氣血運行的作用;當脈道不滑利,氣血運行受阻時,針灸可以通調(diào)脈道,促進氣血運行滑利;當氣血瘀滯不行時,針灸可以活血化瘀,恢復氣血運行。總之,利用針灸使“不通”到“通”的狀態(tài),改善致痛的病理條件,以提高痛閾,改善疼痛反