全病域中醫(yī)辨證量表的研制

癥狀和體征等臨床病理信息被稱為“癥狀”。辯證法的基本基礎(chǔ)是“證據(jù)素”。以臨床準(zhǔn)確辨證為目標(biāo),不照搬“病”的研究思路,遵循中醫(yī)學(xué)理論和辨證思維規(guī)律,采用現(xiàn)代量化診斷的方法和技術(shù),將證候與證素之間的診斷關(guān)系進(jìn)行計(jì)量刻畫,制定出具有特色的全病域中醫(yī)辨證量表,對提高辨證診斷水平,具有重要的意義。制定全病域的中醫(yī)辨證量表,主要研究內(nèi)容包括:全面收集證候并加以規(guī)范;證素項(xiàng)目的確定及規(guī)范;研究辨證量化的特色性設(shè)計(jì)技巧;將證候?qū)ψC素的關(guān)系作出定性定量刻畫;規(guī)定量表的操作規(guī)則、使用方法。確定證素的特征表現(xiàn),準(zhǔn)確規(guī)定證候?qū)ψC素的貢獻(xiàn)度,是研究的關(guān)鍵。1基于辯證法定性定性信息規(guī)定各癥狀、體征等對有關(guān)證素的定性定量關(guān)系,其信息來源主要有以下幾方面。1.1文獻(xiàn)研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,通過中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、教材,古今醫(yī)案的整理等研究,而確定證素的項(xiàng)目及其定義、特征信息,明確證候的辨證意義等。1.2專家研究采用特爾菲法,對全國名中醫(yī)有關(guān)證候辨證的內(nèi)容及參數(shù)進(jìn)行問卷調(diào)查,并對量表的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行修改審定。1.3臨床抗病性研究根據(jù)證素辨別的診斷要求,以明確證候的表現(xiàn)特征為目標(biāo),進(jìn)行符合DME原則的臨床信息采集,建立數(shù)據(jù)庫。1.4待遇研究辨證的數(shù)學(xué)模型與智能化處理方法,對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行系列的信息分析處理,提取有效信息組合,擬定各證候?qū)ψC素辨別的診斷參數(shù)。1.5網(wǎng)絡(luò)診斷閾值計(jì)算建模與專家建模結(jié)合,人機(jī)交互,以人為主;建立辨證診斷的決策方法;設(shè)置統(tǒng)一的診斷閾值,按證候?qū)傩苑职Y賦權(quán);閾值浮動(dòng)、證素組合(兼融、因果等)規(guī)則,建立證素網(wǎng)絡(luò)圖等。在綜合制定全病域辨證量表時(shí),中醫(yī)理論,古今醫(yī)案文獻(xiàn),名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),流行病學(xué)調(diào)查資料,特色設(shè)計(jì)的關(guān)鍵因子間之比重約為2∶1∶1∶3∶3。2不同屬性疾病數(shù)據(jù)的辯證重要性證候?qū)Σ煌C素的診斷意義,取決于其在證素中所處的性質(zhì)。臨床上的證候可分為以下幾種情況。2.1必要時(shí)為診斷某證素必須有的癥狀。如咳嗽為肺的必有癥;往來寒熱為半表半里的必有癥;水腫為水停的必有癥;經(jīng)常畏冷、四肢涼是陽虛的必有癥。2.2神的特征癥對辨別某證素有特征性意義的癥狀。如神昏、譫語等為腦[神]的特征癥;肢體抽搐、瘛疒從為動(dòng)風(fēng)的特征癥;大便排蟲是蟲積的特征癥;病危而冷汗淋漓是亡陽的特征癥;喉中哮鳴,胸腔積液,嘔吐清水等為飲的特征癥。2.3熱、虛的患者在某證素中經(jīng)常出現(xiàn)、頻率高的癥狀。如脹痛或竄痛,痛脹部位不固定、按之無形、得氣行覺舒,噯氣等,為氣滯的常見癥;口渴、尿短黃、舌紅、苔黃等是熱、陰虛的常見癥;脅脹是肝的常見癥。2.4小柴胡湯主在某證素中出現(xiàn)頻率較低,或現(xiàn)或不現(xiàn)的癥狀。如《傷寒論》第96條云:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！笨梢娮浴盎蛐刂袩┒粐I”以下,皆為少陽病證的或然見癥。2.5證素的診斷意義在疾病中出現(xiàn)的頻率一般不低,但對任何證素的診斷既非必備、又非特異,只具一般診斷意義。如新病不欲食,舌色淡紅,舌苔薄白,脈弦緩等。2.6各癥的劃分對某證素能起到否定診斷的意義。如長期小便頻數(shù)為病位在膀胱的否定癥;本惡寒者不惡寒,說明不再是表證;風(fēng)寒表證而無汗,說明并非太陽中風(fēng);有“動(dòng)風(fēng)”證候而無發(fā)熱,不屬熱極生風(fēng)。病情資料屬性的定量分配,一般可為:必要癥,占30%;特征癥,占30%;常見癥,占25%;一般癥,占5%;或[偶]見癥,占10%;否定癥,占-20%。如對“表證”來說,新起惡風(fēng)寒為必有癥;脈浮,鼻塞、噴嚏、流清涕為特征癥;頭痛、身痛為常見癥;舌淡紅、苔薄白或薄黃為一般癥;發(fā)熱,咽喉癢/痛,微有咳嗽、氣喘為或[偶]見癥;而有汗或無汗是鑒別傷風(fēng)、風(fēng)熱與傷寒的關(guān)鍵癥。若以100作閾值,各證候?qū)Ρ碜C的貢獻(xiàn)權(quán)重可為:新感風(fēng)寒等15,新起惡風(fēng)寒40,惡寒發(fā)熱35,但發(fā)熱不惡風(fēng)寒-20,寒熱往來-30,噴嚏30,新起鼻塞或流清涕30,喉癢15,頭痛10,身痛15,舌淡紅3,舌苔薄白7,舌苔薄黃3,脈浮30,脈沉-15,咳嗽12,咽喉紅腫15,氣喘5。3中醫(yī)數(shù)學(xué)模型及分析方法對于通過多途徑所獲得的病情資料、數(shù)據(jù),要進(jìn)行系列的信息處理,可考慮應(yīng)用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理、挖掘技術(shù)及人工智能信息處理技術(shù)主要有:Meta分析、多元分析、ATMS、模式識別、粗集分析、決策樹、遺傳算法、神經(jīng)自動(dòng)機(jī)模型、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)等。Meta分析:即薈萃分析,合并研究結(jié)果和對研究結(jié)果進(jìn)行齊性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法。多元分析方法:可通過χ2法、Ridit分析法、條件概率法等篩選癥狀、指標(biāo),再用判別分析、相關(guān)分析、回歸分析等。ATMS:關(guān)于假設(shè)正確性的維護(hù)系統(tǒng),作為摸擬人的智能系統(tǒng)具有修改和增加新假設(shè)的能力,可用作描述與刻畫知識增長、更新以及假說進(jìn)化的理想工具。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)[BN]技術(shù):是一種針對復(fù)雜因素進(jìn)行定量化研究的數(shù)學(xué)方法。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)原理,從網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、概率分析到網(wǎng)絡(luò)的自學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)積累,學(xué)習(xí)算法及流程圖的構(gòu)建,其整個(gè)過程與中醫(yī)的辨證思維推理具有良好的吻合性。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[NN]技術(shù):是一種具有信息分布式表示、平行處理、自學(xué)習(xí)、推廣性、容錯(cuò)性等特點(diǎn)的智能分析方法。在只有訓(xùn)練數(shù)據(jù),沒有表示知識規(guī)則的情況下,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以通過自學(xué)習(xí),獲取該數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)則,從而進(jìn)一步對相關(guān)數(shù)據(jù)作出判別。由于中醫(yī)學(xué)屬于非線性科學(xué),傳統(tǒng)的基于規(guī)則或精確的數(shù)學(xué)模型、數(shù)理分析方法,恐怕哪一種都難以完全反映辨證思維的復(fù)雜性。因而要研究契合辨證的智能化信息處理方法,宜綜合運(yùn)用多種信息挖掘、分析處理技術(shù),建立證候、證素、證名的通用數(shù)據(jù)庫,采用多重神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)建模,將手工構(gòu)造BN與學(xué)習(xí)構(gòu)造BN、NN相結(jié)合,將定性定量經(jīng)驗(yàn)參數(shù)與BN、NN數(shù)據(jù)分析結(jié)合,從而使證素、常見證的診斷更為正確、可靠。4閾值定義和質(zhì)量交換的原則4.1證候辨證量表的制定辨證量表要設(shè)置統(tǒng)一的判別閾值,其目的是根據(jù)每一證素所包含證候的多少、各癥的重要性、癥狀的強(qiáng)弱程度、存在的可能性,從而統(tǒng)一合理地分配各癥的權(quán)重,即在閾值規(guī)定范圍之內(nèi),不僅從證候角度定其對證素的貢獻(xiàn)度,并且從證素角度分配有關(guān)證候的權(quán)重。證候辨證量表應(yīng)用時(shí),應(yīng)按統(tǒng)一的診斷(常規(guī))閾值作為判斷的標(biāo)準(zhǔn),即各癥狀對各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過閾值時(shí),該證素即可確定。然而病情有輕與重、簡單和復(fù)雜的不同,故診斷閾值應(yīng)隨之進(jìn)行升降調(diào)節(jié),即病情輕時(shí)可降低閾值(診斷閾值的70%以上,稱基礎(chǔ)閾值)而取高項(xiàng)作為診斷,病情重或復(fù)雜時(shí)則升高診斷閾值(使證素不超過8項(xiàng))。4.2證素的定性描述和定性判據(jù)全病域中醫(yī)辨證量表的制定中,運(yùn)用模糊數(shù)學(xué)的方法,將通過多種途徑所獲得的證候信息,視其對證素的影響程度進(jìn)行計(jì)量刻畫,從而在臨床運(yùn)用時(shí),可使各種模糊證候不加截割地進(jìn)入辨證的數(shù)學(xué)模型,充分利用了中間過渡信息,將辨證的定性描述轉(zhuǎn)換成計(jì)量分析,使各證素的診斷有明確的參數(shù)提示。然后在一個(gè)適當(dāng)水平(閾值)上對各種數(shù)據(jù)進(jìn)行截割處理,復(fù)將計(jì)量分析轉(zhuǎn)換成定性判決,從而確定證素及其輕重程度。這不只是有無是非的二值邏輯判斷,而是一癥對多個(gè)證型、辨證要素有大小不等的診斷意義,某證素及證型的診斷有賴多方面的信息;各癥對各證型、辨證要素是量的相加,而辨證是在一定水平(閾值)上判斷,前者由一癥對一證的肯定變成只有貢獻(xiàn)度,是從質(zhì)到量,后者從量的相加到判定證的有無,是從量到質(zhì)。閾值判割,質(zhì)量互變,這便是定量分析與定性分析的結(jié)合,定性以計(jì)量為基礎(chǔ),計(jì)量以定性為目的,將推導(dǎo)前的截割、盲目地選擇閾值,變成推演后的截割、浮動(dòng)的選擇閾值,必然有利于診斷準(zhǔn)確性的提高。5表的操作規(guī)則和使用方法運(yùn)用全病域中醫(yī)辨證量表時(shí),應(yīng)規(guī)范臨床辨證行為,明確量表的適用范圍,要按閾值的要求進(jìn)行證素和常見證的判斷。5.1由證素組合構(gòu)成的常見規(guī)范證臨床運(yùn)用時(shí),首先分別將患者的癥狀、體征等病情資料,按提示的證素分別進(jìn)行加權(quán)求和,然后取超過(或較高)閾值的證素進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系組合,從而構(gòu)成完整的證名診斷。臨床的病情表現(xiàn)極其復(fù)雜,中醫(yī)辨證極為靈活,辨病位、辨病性的要素總計(jì)才50項(xiàng),但證素相互間的組合則是極為復(fù)雜的天文數(shù)字,因而可以設(shè)定一些由證素組合而構(gòu)成的常見規(guī)范證,以便臨床運(yùn)用。在制定常見證的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)按常見證所含“證素”均應(yīng)達(dá)到基礎(chǔ)閾值、常見證中取最高值兩個(gè)條件進(jìn)行判斷。5.2疾病辨證中量表的運(yùn)用根據(jù)量表所確定的50項(xiàng)證素,約800個(gè)證候,基本包含了